Strategie der Behandlung beim Rezidiv-CTS

Das Karpaltunnelsyndrom ist das am häufigsten diagnostizierte Nervenkompressionssyndrom sowie die bestuntersuchte Neuropathie an der oberen Extremität. Die operative Behandlung ist bei fortgeschrittenem Krankheitsbild die Therapie der Wahl und zählt zu den häufigsten Handoperationen überhaupt. Obwohl die Spaltung des Karpalkanals einer der „dankbarsten“ chirurgischen Eingriffe überhaupt ist, gibt es häufig Fälle, die durch eine einmalige Operation nicht gebessert oder gar verschlechtert werden. Mehrere Autoren haben bereits darauf hingewiesen, dass es sich hierbei nicht immer um echte Rezidive, sondern auch um operative Fehler handelt. Tritt direkt postoperativ keine Beschwerdebesserung ein, so muss auch eine nicht komplette Spaltung des Karpaldaches bedacht werden.

Die überwiegende Zahl der Rezidive zeigt sich nach initialer Beschwerdebesserung erst einige Monate bis Jahre postoperativ. Prädisponierende Begleiterkrankungen sind hierbei vor allem die diabetische Neuropathie und die Handgelenksarthrose. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Strategie der Behandlung beim Rezidiv-CTS.

Material und Methoden

Innerhalb von neun Jahren wurden 2.416 Patienten mit Karpaltunnelsyndrom an der Abteilung für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie des AKH Linz operiert. In diesem Zeitraum wurden an 58 Händen bei 52 Patienten 63 CTS-Rezidivoperationen durchgeführt (Ø 49 Jahre [31–83], männl./weibl.: 1:2,5).

45 dieser Patienten konnten einer Nachuntersuchung zugeführt werden. Der Rest war verstorben, verzogen oder nicht auffindbar.

Die Einteilung der Patienten erfolgte in zwei Gruppen: solche mit einer Rezidivoperation und solche mit zwei oder mehr Rezidivoperationen. Untersucht und verglichen wurden die Ergebnisse von Patienten, die mittels Synoviallappenplastik versorgt wurden, mit jenen von Patienten, die ohne eine solche versorgt wurden. Die Lappenplastik wurde stets zusammen mit einer ausgedehnten Neurolyse durchgeführt. Die Indikation zur Revisionsoperation wurde gestellt, wenn ein weiterhin pathologischer EMG-Befund vorlag und konservative Therapieversuche ohne Erfolg blieben.

Resultate

In der Gruppe 1 erfolgte lediglich eine Rezidivoperation, d.h. 46 Hände wurden dieser Gruppe zugeteilt. Davon wurden 29 mit Synoviallappenplastik und 17 ohne eine solche versorgt, wobei diese Gruppe auch vier Patienten mit nicht komplett gespaltenen Retinacula enthielt. Die Patienten mit Synoviallappenplastik zeigten in 79% der Fälle ein beschwerdefreies Ergebnis und in 14% eine Besserung.

In der Gruppe 2, in der zwei Rezidivoperationen durchgeführt wurden, zeigte sich in 25% ein beschwerdefreies Bild, in 75% eine Besserung der Symptomatik. Als häufigste Ursache der Rezidive imponierte eine narbige Ummauerung des Nervus medianus.

Diskussion

Die Synoviallappenplastik ist beim CTS-Rezidiv zusammen mit einer ausgedehnten Neurolyse als operatives Verfahren erster Wahl anzusehen, bei der nicht nur gut durchblutetes, sondern auch dünnes Gewebe über den Nerven gelagert wird. So kann es zu keiner Raumeinengung im Karpalkanal kommen und in der Folge kann der narbige Umbau des Karpaldaches ungehindert vonstatten gehen. Erst bei Versagen sollten aufwendigere Verfahren, wie freie Lappenplastiken, angewandt werden.

Eine wesentliche Rolle spielt auch der Zeitpunkt des Rezidivs, da Patienten, die direkt postoperativ Beschwerden hatten, einen inkomplett oder nicht gespaltenen Karpalkanal aufwiesen. Für frühe postoperative Beschwerden wird daher die frühzeitige Revision empfohlen, die häufig auch ohne Synoviallappenplastik auskommt und gute Ergebnisse zeigt.

Autoren: S. M. Froschauer, D. Hager, H. Schöffl, R. Schnelzer, G. M. Huemer, O. Kwasny

Korrespondierender Autor: Dr. Stefan Froschauer, Abteilung für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz, Krankenhausstraße 9, 4020 Linz

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Letztes Update:30 März, 2011 - 17:45