Gastroenterologische Highlights

Aktuelle und neue Medikamente bei eosinophiler Ösophagitis, ein einfacher und guter Algorithmus zur Abklärung und Behandlung der chronischen Obstipation und Therapieoptionen bei Patienten mit Reizdarmsyndrom und Diarrhö, das waren einige der Themen am SGG-Jahreskongress in Interlaken.

Neben einer Entzündungskontrolle und Symptomverbesserung verfolgt die Behandlung der eosinophilen Ösophagitis (EoE) das Ziel, fibrotische Veränderungen und das damit einhergehende Risiko für Lebensmittelimpaktionen zu reduzieren. Das Risiko für Strikturen in der Speiseröhre nimmt bei einer unbehandelten EoE zu: Nach 20 Jahren weisen ca. 60% der Betroffenen fibrotische Strikturen auf.¹ Wie aktuelle Daten aus der Schweiz zeigen, erfolgt die Diagnose der EoE 30 Jahre nach der Erstbeschreibung noch immer mit einer Verzögerung von mehreren Jahren.²

DDD: Drugs, Diet, Dilation

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur First-Line-Therapie der EoE. Abhängig davon, welches Therapieziel (klinische, histologische, endoskopische Remission) angestrebt wird, spricht etwa ein Drittel bis 50% der Patienten auf die Behandlung mit PPI an. In einer neueren spanischen Studie führte die 8-wöchige Therapie mit PPI bei 50% der behandelten Patienten zu einer klinischen und histologischen Remission. Bei bis zu 70% dieser Patienten hielt der Therapieerfolg unter einer Erhaltungstherapie mit reduzierter PPI-Dosis auch langfristig an.³

Eines der ersten Medikamente, die spezifisch bei Patienten mit EoE untersucht wurden, war Budesonid, ein topisches Kortikosteroid. Wie eine doppelblinde Phase-III-Studie bei Patienten mit EoE in klinischer und histologischer Remission zeigte, konnte mit der Behandlung mit 2xtägl. 1mg Budesonid über 48 Wochen bei 75% der Patienten ein Remissionserhalt erzielt werden (primärer Endpunkt).⁴ Bei den meisten Patienten, die an der 48-wöchigen «Open-label»-Extensionstudie teilnahmen, hielt die Remission auch unter einer reduzierten Dosis Budesonid (2x tägl. 0,5mg) an. Die Studie ergab keine Hinweise auf ernsthafte unerwünschte Wirkungen oder eine Nebennierenrindensuppression infolge der Langzeit-Steroidtherapie.⁵ Das sind positive Nachrichten, denn «viele dieser Patienten benötigen eine Langzeitbehandlung», sagte PD Dr. med. Luc Biedermann von der Klinik für Gastroenterologie am Universitätsspital Zürich.

Gute Neuigkeiten gibt es auch hinsichtlich der Limitatio für die Verordnung von Budesonid-Schmelztabletten. Bislang wurden jährlich lediglich 2 Behandlungszyklen à 12 Wochen rückvergütet. Neuerdings wird nach einer Kostengutsprache eine Erhaltungstherapie von bis zu 48 Wochen übernommen, wenn die Patienten eine nachgewiesene langjährige Krankengeschichte haben oder an einer ausgedehnten ösophagealen Entzündung leiden.

Spezifische Antikörpertherapien

In der Zwischenzeit ist auch die Entwicklung spezifischer Antikörpertherapien (AK) bei EoE so weit fortgeschritten, dass in wenigen Jahren voraussichtlich mehrere Wirkstoffe zur Verfügung stehen werden. Am besten untersucht ist der Interleukin-4/Interleukin-13(IL-4/IL-13)-AK Dupilumab, gefolgt von dem IL-13-AK Cendakimab. Weitere potenzielle Kandidaten sind der IL-5-Rezeptor-Antikörper Benralizumab, der Siglec-8-AK Lirentelimab und der S1P-Rezeptor-Modulator Etrasimod, der seit mehreren Jahren erfolgreich zur Behandlung von multipler Sklerose und chronisch-inflammatorischen Darmerkrankungen eingesetzt wird. Die neuen Therapien sind vor allem für Patienten vielversprechend, die nicht auf eine Induktionstherapie mit topischen Steroiden ansprechen resp. bei denen unter der Erhaltungstherapie ein Rückfall aufgetreten ist. «Ideal wäre der Einsatz der Antikörper zur simultanen Behandlung von Patienten mit EoE und atopischen Komorbiditäten wie Asthma bronchiale und atopischer Dermatitis», so Biedermann.

Kaum Neuigkeiten gibt es in Bezug auf die Eliminationsdiät. «Die Durchführung ist komplex und schwierig», sagte der Gastroenterologe. Generell gilt: Die Chance auf eine histologische Remission ist umso grösser, je grösser die Zahl der Nahrungsmittel ist, auf die verzichtet wird. Leider existieren bislang keine Möglichkeiten, mit denen die auslösenden Nahrungsmittel vorgängig identifiziert werden können. Die gute Nachricht ist, dass der Austausch unter den Ernährungsfachleuten in der Schweiz zugenommen hat und diese nun diskutieren, wie sich eine Eliminationsdiät am besten umsetzen lässt. Ein Novum im Bereich der Dilatationstherapie ist die «Bougie-Cap», mit der die Intervention unter optischer Kontrolle durchgeführt werden kann. Hinsichtlich des Erfolgs unterscheidet sich das Verfahren nicht von den herkömmlichen Dilatationsmethoden mittels Ballon oder Bougie. «Wichtig für die Praxis ist, dass man sich für eine Methode entscheidet und damit Erfahrungen sammelt», so Biedermann.

Obstipation

Die weltweite Prävalenz der Obstipation ist mit 15% hoch, doch nur ein kleiner Teil der betroffenen Patienten wird adäquat behandelt. «Vor 2 Jahren wurde von Spezialisten der Mayo Clinic in Florida ein einfacher Algorithmus zur Abklärung und Behandlung von Patienten mit einer chronischen Obstipation publiziert, der heute beinahe den Stellenwert einer Guideline hat», sagte Prof. em. Dr. med. Michael Fried, GastroPraxis Enge, Zürich (Abb. 1).⁶ Dieser empfiehlt nach dem Ausschluss sekundärer Ursachen für eine Obstipation zunächst eine Behandlung mit herkömmlichen Laxativa. Die beste Evidenz hatte einer Metaanalyse zufolge dabei die Behandlung mit PEG (Polyethylenglycol 3350), gefolgt von sennahaltigen Abführmitteln und Bisacodyl, während Flohsamen und andere lösliche Ballaststoffe eher schlecht abschnitten. Auch im direkten Vergleich war Flohsamen bezüglich der Stuhlfrequenz und Konsistenz der Behandlung mit Lactulose und fruchthaltigen Abführmitteln wie Pflaumen oder Mango unterlegen.⁷ Gute Erfolge lassen sich auch durch den Verzehr von Kiwi erzielen, wie eine Studie im American Journal of Gastroenterology zeigt.⁸ Führt die Behandlung mit einem Laxativum nicht zu dem gewünschten Erfolg, stellt sich die Frage, ob die Ursache eine anorektale Dysfunktion oder ein «slow transit» ist. «Bevor man nicht weiss, ob der Patient eine funktionelle Defäkationsstörung hat, ist es nicht sinnvoll, einen ‹slow transit› abzuklären», sagte der Spezialist. Der nächste Schritt ist deshalb eine anorektale Manometrie.

Im Normalfall kommt es beim Pressvorgang zu einem Druckanstieg im Rektum, gleichzeitig entspannt sich der innere Schliessmuskel. Bei einer anorektalen Dysfunktion lassen sich 4 Haupttypen unterscheiden (Abb. 2).⁹ Mehr als 50% der Patienten leiden an einer «outlet obstruction» mit oder ohne «slow transit», und ca 17% an einem alleinigen «slow transit», bei den Übrigen findet man keine Abnormalitäten.¹⁰ «In der Regel handelt es sich dabei um Patienten mit einem Reizdarmsyndrom», so Fried. Das Mittel der Wahl bei einer anorektalen Funktionsstörung ist ein Beckenbodentraining mittels Biofeedback-Therapie. Wie eine Studie zeigen konnte, betrug die Ansprechrate bei den mit Biofeedback behandelten Patienten 70% und war damit der Behandlung mit Laxativa deutlich überlegen.¹¹

Ist die anorektale Funktion normal, können versuchsweise Prokinetika eingesetzt werden. Bessern sich die Obstipationsbeschwerden darunter nicht, sollte eine Transituntersuchung durchgeführt werden. Die Transitzeit wird beeinflusst durch das Geschlecht, den weiblichen Zyklus und Lifestylefaktoren wie Rauchen. Die normale Kolontransitzeit liegt bei Frauen <70 Stunden und bei Männern <60 Stunden. Bei Personen mit einer «Slow transit»-Obstipation und normaler Defäkation empfehlen die Guidelines eine Behandlung mit den neueren sekretagogen Substanzen Linaclotid und Lubiproston oder dem prokinetisch wirksamen 5-HT4-Agonisten Prucaloprid.¹² Die Wirkung der Substanzen scheint in etwa vergleichbar zu sein, direkte Vergleichsstudien existieren aber nicht. Einer Metaanalyse zufolge nimmt die Anzahl der kompletten Darmentleerungen durch die Behandlung um ≥3–4 pro Woche zu.¹³

Ist auch diese Therapie erfolglos, müssen die Patienten an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen und multidisziplinär behandelt werden. «Einem selektionierten Teil der Patienten bleibt am Ende nur die Kolektomie», so Fried. In der Regel handelt es sich um eine Ileorektostomie, in seltenen Fällen kann das Zökum erhalten werden. Der Therapieerfolg liegt bei 80%, aber die Behandlung hat ihren Preis. Die postoperative Komplikationsrate ist hoch und viele Patienten leiden an Beschwerden wie Bauchschmerzen oder Migräne.

IBS mit Diarrhö

Etwa 30–40% der Patienten mit einem Reizdarmsyndrom («irritable bowel disease», IBS) leiden an einer prädominanten Diarrhö (IBS-D).¹⁴ «Die Erkrankung verursacht einen echten Leidensdruck, Einbussen bei der Lebensqualität, eine hohe Rate von psychologischen Komorbiditäten und hohe Behandlungskosten», sagte Prof. Dr. med. Lukas Degen vom universitären Bauchzentrum Clarunis in Basel. Bei ca. zwei Dritteln der Betroffenen kommt es nach der Nahrungsaufnahme zu einer Verschlechterung der Symptome, bis zu 84% berichten von einer Nahrungsmittelintoleranz.¹⁵ Diätetische Massnahmen, wie die Einnahme von löslichen Fasern zur Verbesserung der Stuhlfrequenz oder die Einhaltung einer FODMAP-Diät, können die Symptome der IBS-D lindern. Weitere nicht medikamentöse Interventionen sind Akupunktur, Massnahmen zur Verbesserung der körperlichen Aktivität und Schlafhygiene und psychologische Behandlungen. Insgesamt gibt es aber wenig überzeugende Daten für die Wirksamkeit dieser Massnahmen bei IBS-D. Vergleichbares gilt auch für den Einsatz von pflanzlichen Therapien und Nahrungsergänzungsmitteln wie z.B. Pro-, Prä- und Symbiotika.¹⁶ Zu den Bakterienstämmen, die für eine IBS-D-Therapie in Erwägung gezogen werden könnten, gehören Lact. plantarum (DSM 9843), Strep. faecium, E. coli (DSM 7252) oder Bifidobacterium. «Wichtig ist, dass man bei der Therapie bei einem Bakterienstamm bleibt und die Wirkung beobachtet», so der Spezialist. Bei immunkompetenten Personen ist die Behandlung ungefährlich, bei einer Immunsuppresssion ist hingegen Vorsicht mit dem Einsatz von Probiotika geboten. Daten, die für einen Einsatz von Prä- oder Symbiotika zur Symptomverbesserung bei IBS-D sprechen, existieren zum jetzigen Zeitpunkt nicht.

Ein pflanzlicher Wirkstoff mit relaxierender Wirkung auf die glatte Muskulatur, antimikrobiellen und antiinflammatorischen Eigenschaften ist Pfefferminzöl.¹⁷ Die meisten Studien mit Pfefferminzöl sind klein und fokussieren nicht spezifisch auf IBS-D. Eine gute Wirksamkeit – nicht speziell bei IBS-D, aber bei funktionellen dyspeptischen Beschwerden – zeigte diePhytopharmakotherapiekombinationSTW-5.¹³ Eine Option bei Patienten mit postinfektiöser IBS-D könnte die Einnahme von Glutamin sein. Das oft in Sportlernahrung enthaltene Nahrungsergänzungsmittel hat einen positiven Einfluss auf Stuhlfrequenz und Bauchschmerzen und verbessert die Lebensqualität, wie eine Studie zeigt.¹⁸

Medikamentöse Therapieoptionen

Eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Durchfall hat der periphere Opioid-Rezeptoragonist Loperamid. Unklar ist, ob der Wirkstoff auch einen Einfluss auf die Bauchschmerzen hat. «Meine Erfahrungen zeigen, dass bei den Patienten trotzdem Bauchschmerzen auftreten können», so Degen. Die empfohlene Behandlung beträgt 1–2 Tabletten tägl. Wegen der kardiotoxischen Wirkung und des Risikos einer Pankreatitis sollte eine Überdosierung vermieden werden. Sehr beliebte und häufig verschriebene Substanzen sind auch die Spasmolytika. Allerdings gibt es kaum Daten, die den Einsatz bei IBS-D unterstützen.¹⁹Zu den empfohlenen Substanzen bei IBS-D gehören Neuromodulatoren, wie die trizyklischen Antidepressiva. Diese verlängern die intestinale Transitzeit und verursachen tendenziell eine Obstipation. Die Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) kann hingegen eine Diarrhö induzieren und ist aus diesem Grunde kontraindiziert. Nicht mehr in der Schweiz erhältlich ist der 2018 zur Behandlung der IBS-D zugelassene Opioidrezeptormodulator Eluxadolin. Eine weitere Therapioption bei IBS-D ist die Behandlung mit Rifaximin.¹⁶ Das Breitspektrumantibiotikum hat eine minimale systemische Wirkung und ist gut verträglich. Die Dosierung beträgt 3x550mg tägl. über 2 Wochen. Der positive Effekt auf die IBS-D-Symptome kann durch einen 2. Zyklus verlängert werden. Die Anwendung erfolgt «off-label», weshalb die Behandlungskosten nicht von den Krankenversicherern übernommen werden.

Quelle:

Literatur: