Psoriasistherapie in der Schwangerschaft

Eine enge, fächerübergreifende Zusammenarbeit ist unerlässlich, um die betroffenen Frauen optimal betreuen zu können. Welche Medikamente man geben kann und welche man sofort absetzen sollte: hier ein Überblick.

Die ersten Symptome einer Psoriasis treten oftmals zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf – also genau dann, wenn Frauen schwanger werden möchten. Eine Schwangerschaft geht mit diversen endokrinologischen und immunologischen Veränderungen einher und es lässt sich nicht vorhersagen, wie sich die Hautkrankheit während der Schwangerschaft entwickeln wird. Viele Frauen erleben während ihrer Schwangerschaft eine Verbesserung der Symptome, bei manchen bleibt die Psoriasis stabil, aber bei rund einem Viertel der Patientinnen verschlechtert sie sich. Eine Psoriasis kann die Entwicklung des Fötus stören. In Studien sind spontane Aborte, Frühgeburten, Makrosomien, Kinder mit zu geringem Geburtsgewicht und eine höhere Kaiserschnittrate beschrieben. Doch auch für die schwangere Frau stellt eine unkontrollierte entzündliche Psoriasis eine zusätzliche Belastung dar.

Verständlicherweise zeigten sich Psoriasispatientinnen darüber besorgt, ob im Falle einer erforderlichen Therapie die Medikamente ihrem Ungeborenen schaden könnten, sagte Dr. med. Brigitte Stephan, Oberärztin im Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. «Viele treten dann mit der Frage vom Frauenarzt an uns heran, ob man die Medikamente absetzen solle. Kein Gynäkologe muss sich im Detail mit den heutigen modernen Psoriasistherapien auskennen. Wir müssen uns aber gut mit den Kollegen austauschen, damit die Schwangere optimal versorgt wird.» Selbst als Fachspezialist, der sich täglich mit Systemtherapeutika beschäftigt, müsse man sich laufend über Neuerungen auf dem Aktuellen halten, denn es seien in der letzten Zeit viele neue Präparate auf den Markt gekommen. Wird eine ihrer Psoriasispatientinnen schwanger, telefoniert Dr. Stephan zunächst mit deren Gynäkologen und schickt dann dem Kollegen einen ausführlichen Brief mit der medikamentösen Therapie und wie diese allenfalls anzupassen ist, die Fachinformation legt sie ebenfalls bei. Im Laufe der Schwangerschaft steht die Dermatologin mit dem betreuenden Gynäkologen nach Bedarf noch ein bis zwei weitere Male in Kontakt. «Manche Kollegen klagen über die fehlende Zeit für eine ausführliche Kommunikation», sagt Dr. Stephan. «Das ist für mich aber kein Argument, denn die Betreuung einer Schwangeren ist immer Teamwork. Ohne den engen Austausch mit der Patientin und untereinander fehlen uns eventuell entscheidende Informationen.»

Patientinnen aktiv auf Kinderwunsch ansprechen

Es sei zwar nicht Aufgabe eines Gynäkologen, sich in die Behandlung einer Psoriasis einzumischen, so Prof. Peter Husslein, Vorstand der Universitätsklinik für Frauenheilkunde an der Medizinischen Universität Wien. «Kommt aber eine Psoriasispatientin mit Kinderwunsch zum Gynäkologen, sollte dieser sich sehr wohl über ihre Medikamente informieren und Rücksprache mit den behandelnden Kollegen halten.» Kommunikation sei das A und O, damit die Patientin gut betreut werde, sagt Husslein. Um eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit zu gewährleisten, hat seine Klinik gemeinsam mit Rheumatologen vor einigen Jahren die Ambulanz «Rheumatologie und Schwangerschaft» eingerichtet. Das habe nicht nur die Betreuung der betroffenen Frauen verbessert, sagt Husslein, «sondern wir konnten gemeinsam auch einige spannende Studien durchführen». Er wünsche sich, dass jedes Unispital so eine interdisziplinäre Ambulanz habe. «Das entspricht nicht nur dem klinischen und wissenschaftlichen, sondern auch dem gesellschaftlichen Bedarf.» Frauen würden nämlich in immer höherem Lebensalter schwanger und hätten dadurch öfter Vorerkrankungen wie etwa eine Psoriasis oder andere ernste rheumatische Erkrankungen.

Wie man Psoriasispatientinnen in der Schwangerschaft betreut, lässt sich in der Psoriasis-AWMF-Leitlinie von 2017 nachlesen;¹ aktueller sind Übersichtsarbeiten von 2020, verfasst von Ärzten aus Portugal und von Dr. Stephan und Prof. Matthias Augustin, Direktor des IVDP.^{2, 3} Das erste Trimenon ist die Zeit in der Schwangerschaft mit dem höchsten Risiko für medikamenteninduzierte teratogene Schäden. Jede Patientin im gebärfähigen Alter solle man unbedingt aktiv auf einen möglichen Kinderwunsch ansprechen, rät Brigitte Stephan, «vor allem wenn sie eine schwere Psoriasis hat und auf systemische Therapien angewiesen ist». Wichtig ist das vor allem deshalb, weil fast die Hälfte aller Schwangerschaften ungeplant eintritt und üblicherweise erst in der 6.–8. Schwangerschaftswoche bemerkt wird.

Idealerweise sollte die Psoriasis vor einer Schwangerschaft kontrolliert oder in Remission sein, um das Risiko für Exazerbationen während der Schwangerschaft zu minimieren. Ziel der Behandlungsstrategie ist, die Psoriasis so gut wie möglich zu kontrollieren und dabei dem Ungeborenen nicht zu schaden. Die meisten Erkenntnisse zu Psoriasismedikamenten in der Schwangerschaft stammen aus ungeplanten Expositionen, wenn Psoriasispatientinnen unter einer Therapie schwanger wurden und sich der Schwangerschaft nicht bewusst waren. Je nach Präparat sind diese Daten recht umfangreich (zu Adalimumab gibt es beispielsweise Daten zu mehr als 2000 exponierten Schwangerschaften).

Topische Steroide: auf Menge und Dauer achten

Bei milder Psoriasis mit Begrenzung auf die Haut bietet sich in der Schwangerschaft zum einen UVB-Therapie an, zum anderen topische Präparate. Da die UVB-Behandlung eine Abnahme der Folsäure verursachen und ein Folsäuremangel zu Neuralrohrdefekten beim Ungeborenen führen kann, sollte man den Folsäurespiegel kontrollieren und bei Bedarf substituieren. Eine PUVA-Therapie wird wegen möglicher teratogener Schäden nicht empfohlen.

Topische Kortikosteroide gelten als sicher, wenn man sorgfältig auf die Steroidmenge und die Dauer der Anwendung achtet. Für potente beziehungsweise hochpotente Kortikosteroide gibt es Hinweise, dass sie mit einem niedrigen Geburtsgewicht des Kindes einhergehen, vor allem wenn die Schwangere eine grosse kumulative Menge aufträgt, also mehr als 300g während der gesamten Schwangerschaft. Empfohlen wird daher nur eine kurzzeitige Anwendung niedrig bis mässig potenter topischer Kortikoide und – falls erforderlich – hochpotente Steroide im zweiten/dritten Trimenon.^{4, 5} Zu anderen topischen Therapien gibt es wenige Daten. Vitamin-D-Derivate wie Calcipotriol oder Calcineurin-Inhibitoren, etwa Tacrolimus oder Pimecrolimus, gelten als sicher, wenn sie kleinflächig angewendet werden. Nutzen und Risiken sollten jedoch immer sorgfältig abgewogen werden, denn die Datenlage ist begrenzt. Hilfreich ist hier das Berliner Embryotox-Register zur Bewertung der Sicherheit von Medikamenten während Empfängnis, Schwangerschaft und Stillzeit. Nicht empfohlen werden salicylathaltige Externa, Steinkohlenteer, topische Retinoide und Dithranol – hier sind entweder teratogene Schäden bekannt oder es gibt keine Sicherheitsdaten (Tab. 1).

Für Patientinnen mit mittelschwerer oder schwerer Psoriasis, also einem Psoriasis Area and Severity Index (PASI) >10, reichen topische Präparate nicht, insbesondere wenn die Betroffenen eine Beteiligung der Gelenke zeigen. Klar ist: Die Indikation für eine Systemtherapie (Tab. 2) hängt nicht von der Schwangerschaft ab, sondern von der Schwere der Krankheit, wie auch bei Nicht-Schwangeren. «Früher waren unsere Möglichkeiten in der Schwangerschaft begrenzt und es war oft nicht einfach, die Psoriasis bei den Schwangeren zu kontrollieren», erzählt Stephan. «Seit wir TNF-α-Blocker auch bei Schwangeren anwenden dürfen, können wir die Therapie sowohl leitlinienkonform als auch innerhalb der zugelassenen Indikationen durchführen.» Ausführliche Informationen zu systemischen Therapien während der Schwangerschaft bietet das Portal www.embryotox.de .⁶

Methotrexat sofort absetzen

Einige klassische Systemtherapeutika dürfen Schwangeren nicht verabreicht werden. Acitretin ist teratogen und in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Bekommt eine Frau im gebärfähigen Alter Acitretin, muss sie bis drei Jahre nach Beendigung der Therapie mit Acitretin auf eine wirksame Antikonzeption achten. Auch Methotrexat (MTX) darf wegen der Teratotoxizität nicht angewendet werden. Wird eine Frau mit MTX behandelt und möchte schwanger werden, sollte sie das Medikament mindestens drei, besser fünf Monate vor der Konzeption absetzen. Wird sie unter der Behandlung ungeplant schwanger, sollte sie MTX sofort absetzen, Folsäure supplementieren und ihren Gynäkologen konsultieren. Ciclosporin in höheren Konzentrationen könnte ein höheres Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und intrauterine Wachstumsretardierung sowie Hypertonie und Präeklampsie bei der Mutter bedeuten. Es darf bei Psoriasis mit systemischem Therapiebedarf in den empfohlenen niedrigen Dosierungen verordnet werden, die Schwangere sollte aber engmaschig kontrolliert werden. Zu Fumarsäureestern ergaben sich in Tierversuchen keine Hinweise auf Teratogenität. Zum Menschen gibt es allerdings wenige Daten, weshalb Fumarsäureester in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden.

TNF-α-Blocker: kein erhöhtes Risiko

Zu den TNF-α-Blockern Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab pegol ergaben sich keine Hinweise, dass sie embryotoxisch oder teratogen wären. Inzwischen liegen Daten zu mehr als 2000 Schwangeren vor, die mit TNF-α-Inhibitoren behandelt wurden – meist im ersten Trimenon. Die meisten Daten zur Exposition von Schwangeren gibt es für Infliximab, Etanercept und Adalimumab und deutlich weniger für Certolizumab und Golimumab. Allerdings liegen für Certolizumab zwei aussagekräftige Studien (CRIB und CRADDLE) vor, die nach Messung der Certolizumab-Spiegel in Nabelschnurblut und Muttermilch, keinen massgeblichen Übertritt des Medikamentes in Muttermilch oder Nabelschnurblut nachweisen konnten.^{7, 8} Auswertungen von Fallberichten, Registern und kontrollierten Studien fanden kein signifikant erhöhtes Risiko für Malformationen oder ein spezielles Fehlbildungsmuster durch TNF-α-Blocker.^{9, 10} In einer Metaanalyse aus 13 Studien von 2017¹¹ hatten Schwangere mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen unter einer Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren zwar ein höheres Risiko für spontane Aborte, Frühgeburten und geringeres kindliches Geburtsgewicht als gesunde Frauen. Doch das Risiko war nicht höher als bei Patientinnen mit Autoimmunerkrankungen ohne TNF-α-Blockade. TNF-α-Blocker können also auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden – natürlich sollte man vorab sorgfältig Nutzen gegen Risiko abwägen und andere, sicherere Alternativen prüfen.

Monoklonale Antikörper – also auch die meisten Biologika – können über die Plazenta in den Fötus gelangen. Der aktive Transport beginnt langsam zu Beginn des zweiten Trimenons; im dritten ist die Transportrate am höchsten. Im Nabelschnurblut von Neugeborenen, die bis ins dritte Trimenon Adalimumab oder Infliximab erhalten hatten, wurden viel höhere Spiegel der Medikamente nachgewiesen als im Blut der Mütter – bis zu 160% höher. Die Antikörper konnten im Blut der Kinder bis zu sechs Monate danach noch nachgewiesen werden, sodass man das eventuell erhöhte Risiko für kindliche Infektionen im Auge behalten sollte. Daher sollten Neugeborene, die im Mutterleib gegenüber einem Biologikum exponiert waren, innerhalb des ersten halben Lebensjahres nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden. Wegen der Plazentagängigkeit der Antikörper empfiehlt die europäische Crohn’s und Colitis Organisation, die Therapie mit Infliximab beziehungsweise Adalimumab um die 24. bis 26. Woche zu stoppen.¹² Braucht eine Schwangere wegen der Schwere ihrer Psoriasis auch im letzten Trimenon TNF-alpha-Blocker, kommen alternativ Etanercept oder Certolizumab pegol infrage. Fallberichte zu Etanercept lassen vermuten, dass von dem Fusionsprotein nur wenig oder gar nichts über die Plazenta in den Fötus gelangt. Certolizumab ist ein pegyliertes Fab-Fragment eines Antikörpers. Der Fc-Teil als entscheidender Bindungspartner für den FcRN-Rezeptor fehlt, über den andere Biologika in die Placenta transportiert werden. Zu Etanercept und Certolizumab liegen allerdings längst nicht so viele Daten vor wie zu Infliximab oder Adalimumab.

«Es gibt kein Patentrezept, welche systemische Therapie für welche Psoriasis-Schwangere die beste ist», sagt Dr. Stephan. «Man muss das immer individuell und gemeinsam mit der Patientin entscheiden.» Um mitbetreuenden Kollegen das Vorgehen in der Praxis zu erleichtern, haben sie und ihr Chef Matthias Augustin einen anschaulichen Algorithmus entwickelt,³ (Abb. 1), der Therapieentscheidungen transparenter machen soll.

Benötigt eine Frau mit mittelschwerer oder schwerer Psoriasis eine systemische Therapie und möchte schwanger werden oder ist schon schwanger, bieten sich TNF-α-Blocker oder Ciclosporin an. Bekommt die Frau diese Medikamente schon, braucht man die Behandlung nicht umzustellen. Der TNF-α-Inhibitor kann bis zum dritten Trimenon verschrieben werden. Ist die Psoriasis stabil, kann man eine Pause erwägen, ist die Erkrankung aktiv, sollte man bevorzugt auf Certolizumab umstellen, das nicht diaplazentar in den Fötus gelangt und für die gesamte Schwangerschaftsdauer zugelassen ist. Bekommt eine Frau vor Eintreten ihrer Schwangerschaft Methotrexat, Acitretin oder Fumarsäureester, sollte man unbedingt rechtzeitig auf eine andere systemische Therapie umstellen, etwa auf TNF-α-Blocker oder Ciclosporin.

Dr. Stephan rät eher zu Certolizumab oder Etanercept während der Schwangerschaft. Beide wirken rasch und nicht nur auf die Hautentzündung, sondern auch auf entzündliche Gelenkbeteiligungen. Leidet eine Frau dennoch unter fortgesetzter Entzündungsaktivität der Gelenke, schlägt Stephan gerne alternativ Adalimumab vor. Spricht die Patientin nach drei Monaten nicht auf den TNF-α-Blocker an, kann man auf einen anderen TNF-α-Blocker umstellen.

Rheumatologen sollten ihre schwangeren Psoriasispatientinnen zusätzlich zu den regelmässigen monatlichen gynäkologischen Kontrollen alle 6 bis 8 Wochen zur Kontrolle einbestellen. Urin und Blutdruck werden kontrolliert sowie Blutbild, Nieren- und Leberwerte und CRP bestimmt. Allerdings ist die Aussagekraft des Entzündungsparameters beschränkt, denn durch den TNF-α-Inhibitor wird die Produktion von CRP gedrosselt. «Die Therapie von Schwangeren ist immer Teamwork», sagt Brigitte Stephan. «Mit der richtigen Behandlungsstrategie können Psoriasispatientinnen eine ganz normale Schwangerschaft erleben und gleichzeitig ihre Psoriasis gut kontrollieren.» Eine Schwangerschaft gehe mit so vielen emotionalen und körperlichen Veränderungen einher – «wir Ärzte sollten versuchen, dass die Frau durch ihre Psoriasis so wenig wie möglich belastet wird».

Bericht:
Dr. med. Felicitas Witte
Medizinjournalistin

Literatur: