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ÖDG-Leitlinien: Gravidität bei Diabetes und Gestationsdiabetes

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Jatros
11. Juli 2019
Interview geführt von:
Christian Fexa

Interview-Partner:
Alexandra Kautzky-Willer

Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel<br> Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien<br> E-Mail: alexandra.kautzky-willer@meduniwien. ac.at

<p class="article-intro">Upgedatet wurden die Leitlinien zu Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaft bei vorbestehendem Diabetes, aber auch gendermedizinische Aspekte wurden überarbeitet. Univ.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer erklärt wichtige Aspekte, die die tägliche Praxis betreffen, und fasst Altes und Neues zu einem Gesamtbild zusammen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><strong><em>Frau Professor Kautzky-Willer, die &Ouml;DG-Leitlinien zur Gravidit&auml;t bei vorbestehendem Diabetes und Gestationsdiabetes wurden nun &uuml;berarbeitet. Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Fakten in diesem Zusammenhang?</em></strong><br /> <strong><em>A. Kautzky-Willer:</em></strong> Generell ist es so, dass sowohl die Zahl der Menschen, die an Typ-1-Diabetes erkranken, als auch jene, die an Typ-2-Diabetes erkranken, zunimmt. Im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft spielt vor allem die Zunahme des Typ-2-Diabetes eine gro&szlig;e Rolle, da es immer mehr &uuml;bergewichtige Frauen gibt, die auch in einem h&ouml;heren Alter schwanger werden. Die Folge: Wir sehen immer mehr Schwangere mit einem vorbestehenden Typ-2-Diabetes. Trotz aller medizinischer Errungenschaften und Verbesserungen ist eine solche Schwangerschaft nach wie vor gleichzusetzen mit einer Hochrisikoschwangerschaft. Die Kinder werden &ouml;fter zu fr&uuml;h geboren, sind zu gro&szlig; und m&uuml;ssen h&auml;ufiger auf der neonatalen Intensivstation behandelt werden. Es ist bisher nicht gelungen, wie in der St.-Vincent- Deklaration angestrebt wurde, die Risiken anzugleichen. Um dieses Ziel zu erreichen, m&uuml;sste jede Frau im geb&auml;rf&auml;higen Alter &ndash; und das ist mittlerweile eine relativ gro&szlig;e Spanne &ndash; entweder verh&uuml;ten oder der Blutzucker m&uuml;sste so gut eingestellt sein, dass jederzeit eine Schwangerschaft m&ouml;glich ist.</p> <p><strong><em>Womit ist bei schlecht eingestelltem Blutzucker zu rechnen und wie sind die aktuellen Zielwerte?</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer:</em></strong> Die meisten Probleme sehen wir nach wie vor bei ungeplanten Schwangerschaften bei Frauen mit schlechtenHbA<sub>1c</sub>-Werten, die oft erst in der 10. Schwangerschaftswoche zu uns kommen. Da ist die gesamte Organogenese aber schon abgeschlossen und das Risiko f&uuml;r Fehlbildungen h&ouml;her. Die aktuelle Datenlage, die auch in unseren &Ouml;DG-Leitlinien enthalten ist, zeigt, dass man danach trachten muss, den HbA<sub>1c</sub>-Wert bei Frauen im gef&auml;hrf&auml;higen Alter strenger einzustellen. Am besten w&auml;re ein Wert knapp unter oder um 6 % , wenn dieser ohne schwere Hypoglyk&auml;mien erreichbar ist. Zwischen 6 % und 6,5 % w&auml;re auf jeden Fall w&uuml;nschenswert, gerade noch tolerierbar w&auml;re bis zu 7 %. Es ist schwer, das optimale Ziel zu erreichen, auch weil in der Fr&uuml;hschwangerschaft das Risiko f&uuml;r Unterzuckerung ohnehin h&ouml;her ist. Eine Betreuung in einem spezialisierten Zentrum, mit engmaschiger Kontrolle, ist daher wichtig. Risiken bestehen aber nicht nur f&uuml;r das Kind, es ist auch h&auml;ufiger ein Kaiserschnitt notwendig, es treten &ouml;fter Nachblutungen auf oder es kommt h&auml;ufiger zu einer Fr&uuml;hgeburt. Aktuelle Daten einer Studie aus England zeigen, dass Gestationsdiabetes h&auml;ufig nicht diagnostiziert wurde und dass die betroffenen Frauen ein viermal so hohes Risiko f&uuml;r eine Totgeburt hatten. Doch auch wenn der Diabetes diagnostiziert wurde, wurde er nicht ausreichend oder gar nicht behandelt. F&uuml;r uns hei&szlig;t das, dass wir die Leitlinien in der t&auml;glichen Praxis auch leben m&uuml;ssen.</p> <p><strong><em>Kommen wir nun zu Neuem und zu bereits Bew&auml;hrtem in den Leitlinien. Was ist f&uuml;r Sie besonders wichtig?</em></strong><br /> <strong><em>A. Kautzky-Willer: </em></strong>Nicht neu, aber wichtig ist, dass man Fols&auml;ure begleitend geben muss, ebenso dass man vor der Schwangerschaft, im Verlauf und postpartal auf Sp&auml;tkomplikationen screenen soll, dass die Blutdruckempfehlungen eingehalten werden und dass man Substanzen wie Statine, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker, die potenziell teratogen sind, bei Kinderwunsch absetzt. Neu ist, dass Aspirin in einer Dosis zwischen 60 und 150 mg pro Tag bei vorbestehendem Diabetes von der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt zur Pr&auml;vention einer Pr&auml;eklampsie gegeben werden sollte, da Diabetes per se mit einem erh&ouml;hten Pr&auml;eklampsierisiko einhergeht. Wir haben dies aus den amerikanischen Leitlinien &uuml;bernommen.<br />Derzeit wird diskutiert, wann eine latente Schilddr&uuml;senunterfunktion behandelt werden soll und ob diese in der Schwangerschaft behandlungsbed&uuml;rftig ist. Die neuen Empfehlungen, die auch in die Leitlinien aufgenommen worden sind, sehen eine Messung der TPO-Antik&ouml;rper vor. Sind diese erh&ouml;ht, soll behandelt werden. Im Rahmen des ECE-Kongresses in Lyon wurde dar&uuml;ber diskutiert, dass diese Leitlinienempfehlung nicht ganz so eindeutig ist. Denn aufgrund einer pr&auml;sentierten Untersuchung ist nicht so klar, ob der TSH-Zielwert von 2,5 mU/l im 1. Trimenon eingehalten werden muss oder ob Werte bis 4 mU/l toleriert werden k&ouml;nnen, bevor behandelt werden muss, insbesondere dann, wenn die TPO-Antik&ouml;rper negativ sind.</p> <p><strong><em>Sollen Schwangere zunehmen, das Gewicht halten oder abnehmen?</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer:</em></strong> Die Empfehlungen zur Gewichtszunahme wurden nach den internationalen Empfehlungen zwar nicht ver&auml;ndert, aber es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass eine geringere Gewichtszunahme doch etwas besser ist. Bei Adipositas wird in den alten Leitlinien eine Zunahme von 5 bis 9 kg empfohlen. Die aktuellen, u. a. in JAMA publizierten Daten, entsprechen unserer Empfehlungspraxis, dass Frauen mit schwerer Adipositas nicht zunehmen sollten bzw. eventuell sogar leicht abnehmen k&ouml;nnen, um im sicheren Bereich zu bleiben. Wobei es dann etwas bessere Daten f&uuml;r die kindliche Gr&ouml;&szlig;enentwicklung und Komplikationen gibt. Man kann sagen, 0 bis 4 kg Gewichtszunahme ist das Optimum. Unterern&auml;hrung in der Schwangerschaft ist jedoch negativ, denn das erh&ouml;ht das sp&auml;tere Diabetesrisiko des Kindes.</p> <p><strong><em>Wie sieht es mit der Verwendung von Flash-Glukose-Messung und kontinuierlichen Glukosemesssystemen bei Schwangerschaft aus?</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer:</em> </strong>Sowohl CGM-Systeme als auch die Flash-Glukose-Messung mit FreeStyle Libre System sind in der Schwangerschaft zunehmend in Verwendung. Wir haben bei der Studie mit dem FreeStyle Libre System mitgemacht, die die Verwendung bei Typ-1-, Typ-2- und Schwangerschaftsdiabetes untersucht hat, daher liegen auch &ouml;sterreichische Daten vor. Wir haben festgestellt, dass die von den Systemen ermittelten Werte sehr gut mit den blutigen Messungen &uuml;bereinstimmen. Mit dem FreeStyle Libre System waren sowohl die Patientinnen als auch die Behandler sehr zufrieden.<br />F&uuml;r die CGM-Messungen gibt es Ger&auml;te, die vor allem in der Kombination mit einer Insulinpumpe interessant sind. Die zuletzt publizierten Daten der CONCEPTT- Studie bei Schwangeren mit Typ- 1-Diabetes und CGM haben gezeigt, dass die t&auml;glichen Injektionen etwas besser abgeschnitten haben als die Pumpe. Wobei in der Studie etliche Patientinnen erst in der Schwangerschaft auf eine Pumpe eingestellt wurden und die Resultate davon beeinflusst wurden. Daher empfehlen wir, den Umgang mit der Pumpe schon vor einer Schwangerschaft zu erlernen, um eventuelle Probleme in der Einstellungsphase in der Schwangerschaft zu vermeiden. Die Vorteile einer CGM in der Schwangerschaft: Die Kinder waren weniger gro&szlig;, es gab weniger Aufnahmen auf neonatale Intensivstationen, weniger neonatale Hypoglyk&auml;mien, eine k&uuml;rzere Krankenhausverweildauer. Retrospektiv wurde untersucht, ob die Pumpe oder die t&auml;glichen Basal-Bolus-Insulin-Injektionen besser sind; hier waren die t&auml;glichen Injektionen besser.</p> <p><strong><em>Sie haben die Insuline erw&auml;hnt &hellip;</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer: </em></strong>Zu den Insulinen l&auml;uft derzeit die randomisiert kontrollierte EXPECT-Studie, in der Degludec als noch l&auml;nger und gleichm&auml;&szlig;iger wirksames Basalinsulin in der Schwangerschaft untersucht wird. F&uuml;r diese Studie werden weltweit Typ-1-Diabetikerinnen in der Fr&uuml;hschwangerschaft rekrutiert. Bei den kurz wirksamen Insulinen werden Insulin Aspart und Insulin Lispro empfohlen; bei den Analoga Detemir und Glargin 100 sowie Glargin 300.</p> <p><strong><em>Was hat sich bei Typ-2-Diabetikerinnen getan?</em></strong><br /> <strong><em>A. Kautzky-Willer:</em> </strong>Bei Typ-2-Diabetikern wurde die Empfehlung f&uuml;r Metformin ge&auml;ndert, die generell also nicht nur f&uuml;r Schwangerschaften und Schwangerschaftsdiabetes gilt. Metformin wurde in den internationalen Empfehlungen etwas zur&uuml;ckgestellt, da Daten publiziert wurden, dass Kinder von Frauen &ndash; haupts&auml;chlich solche mit polyzystischem Ovarsyndrom &ndash;, die in der Schwangerschaft mit Metformin therapiert wurden, ab einem Alter von circa 5 Jahren st&auml;rker &uuml;bergewichtig sind, und zwar in Form von zentraler Adipositas. Es ist zu bef&uuml;rchten, dass diese Kinder in kardiometabolischer Hinsicht gesundheitliche Einschr&auml;nkungen haben, wenn die M&uuml;tter in der Schwangerschaft gegen&uuml;ber Metformin exponiert sind. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarsyndrom, die Therapie mit Metformin mit Beginn der Schwangerschaft zu beenden und nicht die ganze Schwangerschaft hindurch fortzusetzen. Gem&auml;&szlig; unseren &Ouml;DG-Leitlinien kann man Metformin vor allem bei stark &uuml;bergewichtigen, insulinresistenten Frauen mit Typ- 2-Diabetes geben, die sonst enorme Insulindosen br&auml;uchten. Der Insulinbedarf steigt ja in der Schwangerschaft auf das Zweifache. Aber auch beim Schwangerschaftsdiabetes, wenn eine hohe Insulinresistenz besteht und sehr hohe Insulindosen ben&ouml;tigt werden, kann man zus&auml;tzlich zum Insulin Metformin geben. Wir empfehlen Metformin also nur, wenn das Insulin nicht ausreicht. &bdquo;First line&ldquo; empfehlen wir Insulin, weil es dazu die meisten Daten und die gr&ouml;&szlig;te Sicherheit gibt.</p> <p><strong><em>Was w&uuml;nschen Sie sich zum Mutter-Kind-Pass?</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer: </em></strong>Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein extrem hohes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Es gibt viele Studien, die zeigen, dass nicht nur das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen, erh&ouml;ht ist, sondern auch das Risiko f&uuml;r einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall sowie eine Hypertonie steigt. Leider kommen weniger als 30 % der Betroffenen zu den Nachuntersuchungen; es sollte aber jede Frau mit Schwangerschaftsdiabetes 4 bis 12 Wochen nach der Geburt einen Zuckerbelastungstest machen. Anhand dieser Werte kann man absch&auml;tzen, wie gro&szlig; das Risiko ist, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Wenn der Test zu diesem Zeitpunkt bereits eine gest&ouml;rte Glukosetoleranz zeigt, besteht ein hohes Risiko, bald einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Dieser Test ist also enorm wichtig. In der Folge sollten alle zwei Jahre nicht nur eine Kontrolle des N&uuml;chternblutzuckerwertes, sondern auch eine des HbA<sub>1c</sub>- Wertes und ein Glukosebelastungstest durchgef&uuml;hrt werden. Dies ist auch eine Genderleitlinie, da Frauen generell einen niedrigeren N&uuml;chternblutzucker haben. Daher pl&auml;diere ich daf&uuml;r, diesen ersten Zuckerbelastungstest in den Mutter- Kind-Pass aufzunehmen, weil die Frauen sonst einfach nicht mehr kommen. Dies sollte auch an das Kindergeld gebunden sein, da man so sehr viel an Pr&auml;vention erreichen k&ouml;nnte.</p> <p><strong><em>Sie haben gerade die Gendermedizin angesprochen. Welche neuen Aspekte gibt es?</em></strong><br /> <strong><em>A. Kautzky-Willer: </em></strong>Wichtig ist, dass man insbesondere bei Frauen nicht nur den N&uuml;chternblutzucker kontrolliert, sondern auch einen Zuckerbelastungstest macht. Bei M&auml;nnern nimmt generell Diabetes st&auml;rker zu als bei den Frauen, v. a. im j&uuml;ngeren Lebensalter und schon bei weniger starkem &Uuml;bergewicht. Bei Frauen geht der Diabetes eher mit starkem &Uuml;bergewicht einher. Bei Frauen liegen meistens mehr Risikofaktoren vor, wenn der Diabetes diagnostiziert wird: Bluthochdruck, zentrale Adipositas, manchmal bereits eine Fettleber. Frauen haben auch Vorteile, denn &Ouml;strogen erh&ouml;ht die Insulinempfindlichkeit und ist antidiabetisch wirksam. Mit der Menopause verschlechtert sich jedoch das Stoffwechselprofil bei Frauen: Das LDL-Cholesterin steigt, der Blutdruck steigt, die Insulinresistenz nimmt zu, die Fettverteilung sich &auml;ndert in die ung&uuml;nstige m&auml;nnliche Richtung, das Risiko f&uuml;r Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes steigt. Daher ist es wichtig, bei Frauen auf die perimenopausale Phase besonders zu achten, denn in dieser Zeit nehmen Frauen oft st&auml;rker zu und sind besonders gef&auml;hrdet. In dieser Phase sollten die Risikofaktoren kontrolliert werden und es sollte fr&uuml;hzeitig eingegriffen werden.<br />Frauen haben, wenn sie an Diabetes erkrankt sind, nach wie vor ein h&ouml;heres Risiko f&uuml;r Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenerkrankungen. Einige aktuelle Untersuchungen gehen in die Richtung, dass dieser Gender-Gap abnimmt. Frauen werden aber nach wie vor weniger leitlinienkonform und weniger evidenzbasiert behandelt und erreichen die Zielwerte seltener. Daher muss besonders darauf geachtet werden, M&auml;nner wie Frauen nach den Leitlinien zu behandeln und zu versuchen, die Zielwerte von Cholesterin, Blutdruck und HbA<sub>1c</sub> m&ouml;glichst ohne Nebenwirkungen von Medikamenten zu erreichen. Frauen sind weniger adh&auml;rent hinsichtlich der Einnahme der Statine, m&ouml;glicherweise weil sie mehr Nebenwirkungen empfinden. Danach muss man aktiv fragen und Alternativen wie Ezetemib und PCSK9-Hemmer einsetzen, die wir bei Hypercholesterin&auml;mie geben k&ouml;nnen, wenn Statine nicht vertragen werden.</p> <p><strong><em>Gibt es bei den neueren oder &auml;lteren Therapien etwas zu beachten?</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer:</em> </strong>Metformin ist besonders effektiv bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, au&szlig;erdem ist es krebsreduzierend: Es gibt Daten zu Brust- und Darmkrebs, bei M&auml;nnern auch zum Leberkrebs. Statine erh&ouml;hen bei Frauen eventuell das Diabetesrisiko und haben mehr Nebenwirkungen im Sinne von Muskelproblemen. SGLT2-Hemmer verursachen mehr Ketoazidosen bei Frauen und es treten mehr Harnwegsinfekte und Pilzinfektionen auf. Unter einer Therapie mit Canagliflocin treten mehr Frakturen auf, das trifft zwar auf M&auml;nner und Frauen zu, Frauen sind durch Osteoporose nach der Menopause jedoch zus&auml;tzlich gef&auml;hrdet. Die GLP-1-Analoga sind bei Frauen etwas st&auml;rker wirksam, haben daf&uuml;r aber auch mehr Nebenwirkungen, v. a. gastrointestinal. Prinzipiell scheinen sie, was die kardiovaskul&auml;ren Effekte betrifft, bei M&auml;nnern und Frauen &auml;hnlich gut wirksam zu sein.</p> <p><strong><em>Das hei&szlig;t, man soll bei der Verschreibung der Medikamente, auf diepotenziellen Nebenwirkungen </em><em>achten &hellip;</em></strong><br /><strong> <em>A. Kautzky-Willer: </em></strong>Ja, man muss die Interaktionen und Nebenwirkungen sowie die Dosis beachten, mit den Patienten reden und ihnen erkl&auml;ren, warum sie ein Medikament nehmen sollen. Frauen sind da viel kritischer; wenn nicht ganz klar ist, was der Sinn einer bestimmten Therapie, eines bestimmten Medikamentes ist, dann nehmen sie das Medikament nicht.<br />Wichtig ist, nachzufragen, ob Beschwerden bestehen; wenn man sich als Patient nicht ernst genommen f&uuml;hlt, werden die Nebenwirkungen gar nicht berichtet und das Medikament wird nicht eingenommen.</p> <p><strong><em>Vielen Dank f&uuml;r das Gespr&auml;ch!</em></strong></p></p>
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