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Myokardinfarkt oder Myokardschädigung?

Differenzialdiagnose bei erhöhtem Troponin

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Leading Opinions
25. Juni 2020
Autor:
PD Dr. med. Matthias Meyer, Zürich

Bei der notfallmässigen Abklärung von thorakalen Beschwerden spielen die Troponin-Assays eine zentrale Rolle. Während sich damit einfach und mit hoher Sicherheit selbst kleinste Myokardschädigungen ausschliessen lassen, ist die Interpretation von erhöhten Troponinkonzentrationen ungleich anspruchsvoller. Eine sorgfältige Differenzialdiagnose möglicher kardialer und extrakardialer Ursachen basierend auf dem klinischen Kontext ist für das therapeutische Management entscheidend.

Akute Thoraxschmerzen sind das Leitsymptom jeder zehnten Notfallkonsultation. Ursächlich wird in ungefähr jedem sechsten Fall ein akuter Myokardinfarkt diagnostiziert.1 Ein rascher und sicherer Nachweis oder Ausschluss eines Myokardinfarkts ist wegen der damit einhergehenden Morbidität und Mortalität zentral: Die Ärzteschaft erachtet dabei einen Fehlerbereich von weniger als 0,5% als vertretbar. Dies lässt sich mit dem klinischen Gespür alleine nicht erreichen (obwohl dieses von integraler Bedeutung im Abklärungsgang ist, wie nachfolgend dargelegt wird). Sind Ärztinnen und Ärzte sicher, dass kein Myokardinfarkt vorliegt, liegen sie in 5% falsch, während sich die Fehlerquote für die «sichere» Diagnose eines Myokardinfarkts, welche alleine auf der Klinik basiert, sogar auf 30% beläuft.2 Passt der klinische Kontext zu einer akuten Myokardischämie, dann kann das EKG entscheidend sein für eine rasche und korrekte Diagnosestellung: Zeigt dieses ST-Hebungen, ist in der Regel eine sofortige Reperfusionstherapie ohne weitere Abklärungen indiziert. Auch bei ausgeprägten, insbesondere dynamischen Repolarisationsstörungen (horizontalen oder deszendierenden ST-Strecken, T-Inversionen) ist die Diagnose eines Myokardinfarkts häufig zutreffend.3 In den meisten Fällen ist das EKG aber nicht diagnostisch, weshalb ein Myokardinfarkt mit genügender Sicherheit weder ausgeschlossen noch nachgewiesen werden kann.4 In dieser häufigen klinischen Situation spielt die Bestimmung des kardialen Troponins (cTn) eine entscheidende Rolle und gilt als der am besten validierte Biomarker in der Diagnostik akuter kardiovaskulärer Erkrankungen überhaupt.

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