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Der «lange» Weg zur Diagnose einer Eileiterschwangerschaft

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Leading Opinions
19. September 2019
Autor:
Dr. med. Deivis Strutas

Leitender Arzt<br> Kantonsspital Baselland<br> Liestal<br> E-Mail: deivis.strutas@ksbl.ch

<p class="article-intro">Eine rasante Entwicklung der Ultraschalltechnologie, verknüpft mit neuen Erkenntnissen zur standardisierten Anwendung des hochauflösenden Ultraschalls, verbessert unsere Fähigkeit, die Diagnose einer Eileiterschwangerschaft frühzeitig zu stellen. Dadurch erhalten wir mehr Therapieoptionen und weniger Komplikationen bei einer späten Diagnoserstellung.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die Eileiterschwangerschaft (EUG) ist immer noch eine potenziell gef&auml;hrliche Erkrankung. Laut amerikanischen Untersuchungen enden 6 % der ektopen Schwangerschaften t&ouml;dlich, in Grossbritannien sind sie f&uuml;r 3,4 % der maternalen Mortalit&auml;t verantwortlich.</p> <p>Im klinischen Alltag werden wir mit der Eileiterschwangerschaft relativ selten konfrontiert; so zeigt eine Untersuchung von 11 520 Erstkonsultationen an einer Early Pregnancy Unit in London, dass lediglich 2,6 % eine ektope Schwangerschaft aufwiesen. Heute geh&ouml;rt es zum Standard, bei jeder schwangeren Patientin mit Bauchschmerzen und/oder vaginaler Blutung eine intrauterine Lage zu best&auml;tigen und eine EUG auszuschliessen. Zu beachten ist allerdings, dass ein Drittel aller Patientinnen mit EUG keine Symptome hat und die Mehrheit aller Patientinnen mit Bauchschmerzen in der Fr&uuml;hgravidit&auml;t eine intrauterine Schwangerschaft aufweist.</p> <p>Wir sind also aufgefordert, m&ouml;glichst fr&uuml;h die korrekte Lage einer Schwangerschaft zu erfassen. In den letzten Jahren hat die Diagnostik der EUG dank der Arbeiten von Condous 2005, Jurkovic 2007, Kirk 2014 und Richardson 2015 einen Wandel erfahren. Es reicht nicht mehr, einen leeren Uterus oder einen Pseudogestationssack zu dokumentieren. Der Pseudogestationssack (eine von verdickter Dezidua umgebene intrauterine Fl&uuml;ssigkeitskollektion) wird &uuml;brigens nur in 15 % der EUG gefunden. Heutzutage sollten wir in der Lage sein, eine EUG direkt zu visualisieren. Beim sorgf&auml;ltigen transvaginalen Ultraschall in der Fr&uuml;hschwangerschaft sollte man nicht nur das Becken systematisch scannen, sondern explizit nach definierten Strukturen wie &laquo;bagel sign&raquo;, &laquo;blob sign&raquo;, extrauterin gelegenem Gestationssack, Dottersack und/oder Embryo mit oder ohne Herzaktion suchen. Neben der Darstellung dieser L&auml;sionen ist auch das Erfassen der freien Fl&uuml;ssigkeit in Douglas wichtig. Die freie Fl&uuml;ssigkeit, die &uuml;brigens in ca. 63 % der EUG gefunden wird und h&auml;ufig ein H&auml;matoperitoneum bedeutet, hilft uns, die klinische Situation besser abzusch&auml;tzen. Allerdings wird auch bei intrauteriner Gravidit&auml;t freie Fl&uuml;ssigkeit in ca. 30 % der F&auml;lle gefunden und sie sorgt im Alltag gegebenenfalls f&uuml;r Verwirrung.</p> <p>Schwangere mit sonografisch unklarem Schwangerschaftssitz ben&ouml;tigen engmaschige meistens 48-st&uuml;ndliche klinische Kontrollen mit HCG-Bestimmung und Ultraschall, bevor eine definitive Diagnose gestellt werden kann. Bei der Verbesserung der Diagnostik gibt es allerdings noch viel Luft nach oben. Die Daten aus der Early Pregnancy Unit in London (Kirk 2016) zeigen, dass bis zu 75 % aller EUG bereits bei der ersten Ultraschallkontrolle erfasst werden k&ouml;nnen.</p> <p>Nicht selten sind wir mit einer Situation in der Fr&uuml;hschwangerschaft konfrontiert, in der es unklar ist, ob es noch zu fr&uuml;h ist, eine Gravidit&auml;t zu visualisieren, oder ob es sich um einen Abort handelt. Wir behelfen uns mit regelm&auml;ssigen HCG-Kontrollen. In der klinischen Praxis gilt h&auml;ufig noch die Regel von der HCG-Verdoppelung innerhalb von 48 Stunden als Merkmal einer intakten intrauterinen Gravidit&auml;t. Diese Regel ist sp&auml;testens seit in den Jahren 2004 und 2009 (zuletzt im &laquo;NEJM&raquo;) publizierten Arbeiten von Bahnhart nicht mehr hilfreich. Der Autor hat gezeigt, dass in 99 % aller intrauterinen Schwangerschaften das HCG in 48 Stunden um 53 % oder mehr steigt. Wenn nicht, dann ist es eher eine ektope Schwangerschaft oder ein Abort. Zu bedenken ist, dass bei bis zu 20 % aller EUG ein HCG Anstieg in 48 Stunden von bis zu 70 % und mehr gemessen wird. Vor allem im Bereich von 50&ndash;54 % des HCGAnstiegs besteht die Gefahr, dass wir unter Umst&auml;nden eine intakte IUG beenden, wenn wir eine Patientin ohne sonografische Visualisierung der Schwangerschaftslage behandeln. Dies gilt umso mehr f&uuml;r F&auml;lle, in denen Methotrexat (MTX) als Therapie eingesetzt wird.</p> <p>Im Jahr 2011 wurde in &laquo;Fertility and Sterility&raquo; ein Konsensus zur Ultraschallnomenklatur und zu Definitionen bei ektoper Schwangerschaft publiziert. Dort wurden Begriffe wie sichere und weniger sichere Ultraschallzeichen (&laquo;signs&raquo;) formuliert. Zu den sicheren Zeichen geh&ouml;ren extrauterin gelegener Gestationssack mit Dottersack oder Embryo mit oder ohne positive Herzaktion. Diese werden jedoch nur in ca. 20 % aller EUG gefunden. Viel h&auml;ufiger werden die weniger sicheren Zeichen wie &laquo;bagel sign&raquo; und &laquo;blob sign&raquo; visualisiert. Je nach Studie wird ein &laquo;bagel sign&raquo; (ein leerer Gestationssack) in 22&ndash;59 % der ektopen Schwangerschaften und ein &laquo;blob sign&raquo; (inhomogene solide Adnexl&auml;sion) respektive in 41&ndash;64 % der F&auml;lle gefunden. Die beiden Zeichen haben f&uuml;r Bildgebung wie Ultraschall hohe statistische Zuverl&auml;ssigkeit. &laquo;Bagel sign&raquo; weist eine Sensitivit&auml;t von 83,3 %, Spezifit&auml;t 99,6 %, PPV (positiver pr&auml;diktiver Wert) 95 %, NPV (negativer pr&auml;diktiver Wert) 98,6 % auf und &laquo;blob sign &raquo; eine Sensitivit&auml;t von 84,4 %, Spezifit&auml;t 98,9 %, PPV 96,3 %, NPV 94,8 % (Kirk 2009). Aufgrund dieser Zahlen empfiehlt Richardson 2016 in seinem Review, die beiden Zeichen als sichere Zeichen zu benutzen. Ob man die beiden Zeichen auf Deutsch &laquo;bagel&raquo; und &laquo;blob&raquo; nennen soll, steht zur Diskussion. F&uuml;r die Visualisierung der Befunde gilt die Regel &laquo;Wir sehen das, was wir kennen und suchen&raquo;.</p> <p>F&uuml;r die Therapie der EUG ist die Standardbehandlung weiterhin ein aktives Management, entweder medikament&ouml;s mit Methotrexat oder operativ mittels einer Laparoskopie. Die Wahl der Therapieform ist von der klinischen Situation im Einzelfall, h&auml;ufig aber auch von internen Richtlinien oder Gewohnheiten der Kliniken abh&auml;ngig. Es gibt keinen Konsensus, weder national noch international. <br />Warten und die Kontrolle des Verlaufs werden in einigen Untersuchungen als dritte M&ouml;glichkeit genannt. Es handelt sich hier um ein exspektatives Management, bei dem weder operiert noch mit MTX therapiert wird. In einer kleinen randomisierten Studie von Jurkovic (2017) wurden 80 klinisch stabile Patientinnen mit EUG und HCG &lt; 1500 IU/l entweder mit MTX in der &uuml;blichen Dosis von 50 mg/m<sup>2</sup> oder exspektativ behandelt. So wurden 83 % der Patientinnen in der MTXund 76 % in der Placebogruppe erfolgreich therapiert. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die restlichen Patientinnen zeigten einen HCG-Anstieg um &gt; 15 % oder abdominale Schmerzen mit H&auml;matoperitoneum und wurden im Verlauf operiert. <br />Laut diesen ersten randomisierten und placebokontrollierten Ergebnissen kann ein exspektatives Vorgehen in ausgesuchten F&auml;llen als sichere Option gew&auml;hlt werden. Es bedarf aber weiterer Studien und vor allem fachlicher Diskussion.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_s10_abb1.jpg" alt="" width="1736" height="684" /></p> <div id="fazit"> <h2>Offene Fragen</h2> <p>Trotz der vielen Erkenntnisse haben wir noch einige offene Fragen, die f&uuml;r die t&auml;gliche Routine eine Antwort brauchen:</p> <ul> <li>Wie sollen wir mit einer EUG ohne klinische Symptome umgehen? Ist ein exspektatives Vorgehen eine sichere Option?</li> <li>Beeinflusst die H&ouml;he des HCG unsere Therapieentscheidung?</li> <li>Welche Ultraschallzeichen k&ouml;nnen uns helfen, m&ouml;glichst fr&uuml;h gef&auml;hrliche und weniger gef&auml;hrliche klinische Situationen bei EUG zu unterscheiden?</li> <li>Was ist das therapeutische Ziel nach Diagnose einer EUG: Vermeidung einer Operation oder Vermeidung von EUG-Komplikationen?</li> <li>Darf eine EUG elektiv operiert werden, oder soll es immer eine Notfalloperation sein?</li> </ul> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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