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Diagnostik und operative Therapie der kolorektalen Endometriose – ein Überblick

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Jatros
24. Oktober 2019
Autor:
Univ.-Doz. Dr. Gernot Hudelist, MSc

Abteilung für Gynäkologie, Endometriosezentrum<br> Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien<br> E-Mail: gernot_hudelist@yahoo.de

Autor:
OA Priv.-Doz. Dr. Bernhard Dauser, FEBS

Abteilung für Gynäkologie, Endometriosezentrum<br> Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien

<p class="article-intro">Die Transvaginalsonografie (TVS) ermöglicht die rasche und akkurate Darstellung der ovariellen und tief infiltrierenden Endometriose (TIE) in der klinischen Praxis. Sie ist Voraussetzung für eine individualisierte und optimale konservative oder chirurgische Therapie. Diese sollte im fortgeschrittenen Stadium durch Operateure mit entsprechender Erfahrung hinsichtlich der bevorzugten Operationstechnik, der interdisziplinären Zusammenarbeit und des Managements von Komplikationen erfolgen, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die TVS ist die &bdquo;First line&ldquo;- Untersuchungsmethode zur Abkl&auml;rung der Endometriose.</li> <li>Die operative Therapie der ausgedehnten kolorektalen Endometriose ben&ouml;tigt ein akkurates pr&auml;operatives Staging.</li> <li>Ausgedehnte chirurgische Eingriffe sollten durch erfahrene Operateure interdisziplin&auml;r geplant und durchgef&uuml;hrt werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.</li> </ul> </div> <p>Von Endometriose sind 2&ndash;8 % der pr&auml;menopausalen Frauen betroffen, bei etwa 20 % liegen TIE vor. Endometriose gilt als wesentlicher kausaler Faktor f&uuml;r Subfertilit&auml;t und chronische Schmerzsymptome. Die exakte Diagnosestellung und in vielen F&auml;llen die sinnvolle adaptierte operative Therapie k&ouml;nnen speziell bei organ&uuml;berschreitender Erkrankung die Lebensqualit&auml;t deutlich verbessern und die Fertilit&auml;t optimieren. Klassische Symptome sind Dys- und/oder H&auml;matochezie, Subfertilit&auml;t, ausgepr&auml;gte Dyspareunie, zyklische Dysurie und Dysmenorrh&ouml;, wobei eine aktuelle Publikation der Autoren im Gegensatz zu fr&uuml;heren Studien eine direkte Korrelation zwischen Auspr&auml;gungsgrad der TIE und Symtomatik nachweisen konnte.</p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Obwohl manche tief infiltrierende Endometrioseknoten im Rahmen der klassischen bimanuellen Untersuchung diagnostiziert werden, sind &uuml;ber 50 % der L&auml;sionen nicht tastbar, k&ouml;nnen jedoch bei entsprechender Erfahrung transvaginalsonografisch dargestellt werden. Vorbedingung f&uuml;r die Anwendung der TVS ist die Kenntnis der normalen als auch pathologisch ver&auml;nderten Sonoanatomie des Rektosigmoids und der Harnblase. Die Rektumwand &ndash; Lamina muscularis, Submukosa und Mukosa &ndash; gelangen als echoarme und echoreiche Linien zur Darstellung (Abb. 1). Die TIE des Rektosigmoids f&uuml;hrt typischerweise zu einer St&ouml;rung dieser Struktur im Sinne einer deutlichen echoarmen Verbreiterung des Muskularisechos als sonografisches Korrelat (Abb. 1), w&auml;hrend sich die TIE der Blase meist als isoechogener Knoten im Bereich der vesikouterinen Umschlagsfalte zeigt (Abb. 2).<br /> Die Aussagekraft dieser Kriterien in Bezug auf die histologisch verifizierte Pr&auml;valenz der Darmendometriose wurde in zwei Metaanalysen untersucht. Positive und negative Vorhersagewerte (NPV, PPV) lagen bei 98 % bzw. 96 % f&uuml;r Darmendometrioseherde innerhalb des kleinen Beckens, w&auml;hrend die Darstellung von Blasenendometrioseknoten etwas niedrigere Werte erzielen konnte (gepoolte Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t von 66 % bzw. 100 %). Somit liegt durch die TVS ein f&uuml;r die kolorektale Endometriose einfach verf&uuml;gbarer und hoch aussagekr&auml;ftiger diagnostischer Test vor. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist nach aktuellen Studien bei erfahrenem Befunder der TVS gleichwertig, jedoch teurer und schwieriger verf&uuml;gbar.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1904_Weblinks_jatros_gyn_1904_s8_abb1.jpg" alt="" width="300" height="229" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1904_Weblinks_jatros_gyn_1904_s8_abb2.jpg" alt="" width="300" height="217" /></p> <h2>Operationstechnik bei kolorektaler Endometriose</h2> <p>Prinzipiell existieren drei m&ouml;gliche chirurgische Behandlungsmethoden bei kolorektaler Endometriose: &bdquo;rectal shaving&ldquo; (RS), &bdquo;disc resection&ldquo; (DR) und Segmentresektion des Rektums (SR). Ziel der chirurgischen Therapie ist die Resektion der TIE mit Erhalt der reproduktiven Organe im Sterilit&auml;tsfall. Operationsart und Technik h&auml;ngen prinzipiell von der Erfahrung und Pr&auml;ferenz des interdisziplin&auml;ren gyn&auml;kologisch-chirurgischen Teams ab. Mehrere Studien belegen klar den Vorteil minimal invasiver Techniken gegen&uuml;ber der Laparotomie hinsichtlich Blutverlust, postoperativer Komplikationen, Liegedauer und postoperativer Schwangerschaftsraten.<br /> Unter Shaving wird die oberfl&auml;chliche, schichtweise Entfernung der TIE verstanden, mit dem Ziel &bdquo;gesundes&ldquo; nicht betroffenes Gewebe zu schonen und somit die Darmmukosa und die luminale Struktur des Rektosigmoids zu erhalten. Nach einer &Uuml;bersichtsarbeit von Donnez et al. und bis dato 4470 publizierten F&auml;llen werden meist L&auml;sionen zwischen 2 und 3 cm Durchmesser reseziert. Die Komplikationsraten des Shavings variieren stark und sind in manchen Studien nicht angegeben. Jene Publikationen mit detailliertem Follow-up berichten eine intraoperative Perforation bzw. Er&ouml;ffnung des Lumens in 1,74 % (83 / 4470) mit konsekutiver komplikationsloser &Uuml;bern&auml;hung im Rahmen des Ersteingriffs. Postoperative Dehiszenzen und Fistelbildung berichten Studien zwischen 0,03 % und 3,3 %. Die Darmfunktion (Entleerungsfrequenz, Obstipation und Kontinenz) scheint im bis dato selten publizierten Langzeit-Follow-up durch das Belassen des nerven- und gef&auml;&szlig;f&uuml;hrenden pararektalen Fettgewebes nicht negativ beeintr&auml;chtigt bzw. sogar teilweise verbessert zu sein. Die Rezidivraten nach Rektum-Shaving hinsichtlich Schmerzsymptomen betragen etwa 10 % , wobei nicht klar ist, ob die wiederkehrende Schmerzsymptomatik direkt mit der Operationstechnik assoziiert ist. Die bis jetzt publizierten Reinterventionsraten schwanken zwischen 2,4 % und 27 % nach bereits 20 Monaten, was eine klinisch relevante Persistenz der kolorektalen TIE im Rahmen des Ersteingriffs nahelegt.<br /> Eine weitere chirurgische Option stellt die DR dar, welche sich zu einer Standardmethode bei mittelgro&szlig;en (2&ndash;3 cm Durchmesser) Darml&auml;sionen etabliert hat. Dabei wird der entstehende Wanddefekt nach Invagination oder Exzision der TIE vern&auml;ht oder mittels Stapler, welcher meistens transanal eingebracht wird, verschlossen. Vorbedingung ist prinzipiell eine unifokale Erkrankung, welche in der Praxis weniger als 2&ndash;4 cm Infiltrationsstrecke und weniger als 50 % der Gesamtzirkumferenz betrifft. Die Komplikationen der DR scheinen jene der RS zu &uuml;bertreffen &ndash; Leakage bzw. Rektovaginalfistelbildung werden bei 371 publizierten F&auml;llen in 3,6 % berichtet, wobei die Rate an Rektovaginalfisteln beg&uuml;nstigt bei Er&ouml;ffnung der Vagina (82 %) bis zu 7,2 % betragen kann. In einer prospektiven Kohortenstudie der Autoren wies keine der 32 Patientinnen nach DR eine Leckageoder Fistelbildung auf, wobei die Vagina in der H&auml;lfte der F&auml;lle reseziert wurde. Im Gegensatz zu der von Roman et al. publizierten Serie werden an unserem Zentrum nur L&auml;sionen bis 3 cm Durchmesser mittels DR behandelt, gr&ouml;&szlig;ere Knoten mit SR.<br /> Klassische Indikation der SR ist die ausgedehnte, in der Regel &uuml;ber 4&ndash;6 cm infiltrierende und multifokale TIE mit bis dato &uuml;ber 4000 publizierten F&auml;llen. Die Extraktion des Darmsegments erfolgt &uuml;ber eine erweiterte suprasymphys&auml;re oder paraspinale Inzision, die kolorektale Anastomose wird in der Regel End-End oder End-Seit mit Zirkul&auml;rstapler durchgef&uuml;hrt. Ein von einigen Autoren eingebrachtes Argument gegen die SR ist die erweiterte Radikalit&auml;t der Operation, die m&ouml;gliche Irritation der Gef&auml;&szlig;- und Nervenversorgung des Rektums und angrenzender Beckenorgane und die damit verbundene Erh&ouml;hung der postoperativen Morbidit&auml;t. Die publizierten Raten an Rektovaginalfisteln und Anastomoseninsuffizienzen (AI) schwanken zwischen 0 % und 18 %, wobei die H&ouml;he der Anastomose (unter 5 cm ab ano Verdreifachung der AI-Rate bzw. Rate an AI / Fistel bei Anastomose unter 8 cm bis 13 %) eine wesentliche Rolle spielt. Weiters wird die postoperative Stenosierung des Anastomosenbereichs in bis zu 15 % der F&auml;lle beschrieben sowie eine m&ouml;gliche Funktionsst&ouml;rung des Rektums (&bdquo;lower anterior resection syndrome&ldquo;, LARS) h&auml;ufiger nach SR im Gegensatz zu RS und DR berichtet. Hier ist anzumerken, dass die SR per se je nach Arbeitsgruppe sehr unterschiedliche Ergebnisse, Komplikationsraten und Operationsvarianten (limitierte nerven- und gef&auml;&szlig;sparende Variante versus klassische TMR &ndash; totale mesorektale Resektion) aufweist. Die von den Autoren praktizierte &bdquo;nerve-vessel sparing tubular resection&ldquo;, bei welcher das gesamte mesorektale nerven- und gef&auml;&szlig;f&uuml;hrende Fettgewebe belassen wird (Abb. 3), zeigt in einer rezenten Publikation der Autoren niedrige Raten an AI und Fistelbildung (1,9 % bzw. 1 %) sowie im Vergleich zur DR keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der postoperativen Funktionalit&auml;t (minor und major LARS in 5 % bzw. 1 %) und postoperative Anastomosenstenose in 1,2 %. Weiters konnte die bis jetzt einzige prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich DR versus SR keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Komplikationsraten und Funktionalit&auml;t nachweisen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1904_Weblinks_jatros_gyn_1904_s9_abb3.jpg" alt="" width="300" height="275" /></p> <h2>Ergebnisse und Komplikationen</h2> <p>Bis dato existiert nur eine prospektivrandomisierte Studie zum Vergleich der Operationstechniken nach Resektion der kolorektalen TIE zur Verbesserung der Fertilit&auml;t, welche keine signifikanten Unterschiede zwischen DR und SR aufzeigen konnte (spontane SS-Raten 66,7 % vs. 72,7 %). Eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptome wird in bis zu 93 % der F&auml;lle nach RS beschrieben mit kumulativer postoperativer Schwangerschaftsrate bei infertilen Patientinnen f&uuml;r RS und DR zwischen 65 % und 85 %. Die SR ist effektiv im Bezug auf Symptomreduktion, niedrige Rezidiv- und assoziierte Reinterventionsraten (unter 1 %) und hohe postoperative Schwangerschaftsraten (SSR) bei infertilen Patientinnen.<br /> In einem Review von 1889 Patientinnen nach SR betrug die Rate an vollst&auml;ndiger postoperativer Beschwerdefreiheit nach einem Jahr in Studien mit publiziertem Follow-up 81,5 % (111 /135); Verbesserung der Symptome 17 % (19 /112) und fehlende Ver&auml;nderung nur 2,7 % (3 / 112).<br /> Eine rezente Analyse zur Fertilit&auml;tsverbesserung nach SR bei TIE berichtet eine kumulative SSR von 48 %&ndash;69 %, wobei die spontanen Konzeptionsraten zwischen 21 % und 61 % stark variieren. In einer Gruppe von 102 Patientinnen nach SR beobachteten die Autoren ebenso eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptome (NAS-Scores Dysmenorrh&ouml;, Dyspareunie, Dyschezie) von im Mittel 8,3 auf 2,1, 3,5 auf 0,7 und 4,2 auf 0,7 mit einer kumulativen postoperativen SS-Rate von 64 % mit 40 % spontaner Konzeptionsrate.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Transvaginalsonografie erm&ouml;glicht die rasche und akkurate Darstellung der ovariellen und tief infiltrierenden Endometriose (TIE) in der klinischen Praxis.<br /> Die chirurgische Therapie der kolorektalen TIE beinhaltet drei m&ouml;gliche Operationsmethoden: RS, DR und SR. Die zahlenm&auml;&szlig;ig gr&ouml;&szlig;te Evidenz zur postoperativen Schmerzreduktion, Verbesserung der Fertilit&auml;t und Komplikationsraten liegt mit &uuml;ber 4000 publizierten F&auml;llen f&uuml;r die SR vor. RS und DR sind ebenso etablierte Techniken, wobei das RS geringere Komplikationsraten, jedoch m&ouml;glicherweise h&ouml;here Rezidiv- und Reinterventionsraten verglichen mit DR und SR aufweist. Gro&szlig;e prospektiv-randomisierte Studien zum Vergleich der drei Methoden fehlen jedoch bis jetzt. Angesichts der Tatsache, dass auch die Erfahrung des interdisziplin&auml;ren Teams und die damit verbundene Fallzahl an Operationen (&bdquo;volume activity per center and year&ldquo;) einen wesentlichen Einfluss auf das Outcome haben &ndash; mit einer Verdoppelung der Komplikationsraten bei Einheiten unter 20 F&auml;llen pro Jahr &ndash;, sollte die chirurgische Therapie der kolorektalen TIE prim&auml;r an Zentren mit entsprechender Erfahrung hinsichtlich der bevorzugten Operationstechnik, der interdisziplin&auml;ren Zusammenarbeit und des Managements von Komplikationen erfolgen, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.<br /> Die Verbesserung der Fertilit&auml;t ist bei Patientinnen mit kolorektaler TIE und chirurgischer Therapie bewiesen, variiert jedoch nach vorliegenden Studien betr&auml;chtlich. Die Indikation zur operativen Resektion ist prinzipiell bei der symptomatischen Patientin, speziell bei additiver Infertilit&auml;t gegeben.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Verfassern</p> </div> </p>
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