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Blutungsstörungen bei Jugendlichen

Girls are superheroes! Who else could bleed for a week and not die?

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Jatros
24. Oktober 2019
Autor:
Dr. Micha Bitschnau

Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Ordinationszentrum Privatklinik Döbling, Wien<br> E-Mail: micha.bitschnau@vienna-female-medcare.at

<p class="article-intro">Mädchen sind zwar Superheroes, aber keine kleinen Frauen. Ihre Blutungsprobleme haben andere Ursachen und müssen anders behandelt werden. Um eine Blutungsstörung bei Mädchen sicher zuordnen zu können, bedarf es zunächst einer Begriffsklärung: Was ist normal – was ist pathologisch?</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Normale Menstruation und Pubert&auml;tsentwicklung</h2> <p>Von Eumenorrh&ouml;, einer physiologischen Menstruation, spricht man, wenn eine Blutung alle 28 (&plusmn; 5 Tage) eintritt, die Dauer 5&ndash;7 Tage nicht &uuml;berschreitet und der Blutverlust 20&ndash;80 ml Blutverlust betr&auml;gt. Das entspricht etwa 3 bis 6 Binden pro Tag.<br /> F&uuml;r die Beurteilung der hormonellen und k&ouml;rperlichen Entwicklung w&auml;hrend der Pubert&auml;t wird die Einteilung nach Tanner herangezogen. Zwischen 8 und 13 Jahren gilt der Pubert&auml;tsbeginn als normal. Dieser als Tannerstadium 2 definierte Zeitpunkt gilt als individueller Start der Pubert&auml;t. Tanner 2 ist klinisch durch eine tastbare Brustknospe und beginnende Pubarche (sichtbares Wachstum der Schamhaare) definiert. Im Abdominalultraschall zeigt sich zu diesem Zeitpunkt ein schmaler &bdquo;pfefferonif&ouml;rmiger&ldquo; infantiler Uterus ohne endometriales Echo, mit einem Korpus- Zervix-Verh&auml;ltnis von 1 : 2. Ab dem Stadium Tanner 3 l&auml;sst sich ein Endometriumecho darstellen. Der Uterus ver&auml;ndert sich in seiner Form weg von einer Dominanz der Zervix hin zu einer verk&uuml;rzten Zervix mit dominantem, birnenf&ouml;rmigen Corpus uteri.</p> <p><strong>Menarche</strong><br /> Die Menarche setzt im Entwicklungsstadium Tanner 4 ein, was (bei regelrechter Pubert&auml;t) zwei Jahre nach Beginn der Brustentwicklung geschehen muss. Das Durchschnittsalter in Europa liegt seit vielen Jahrzehnten stabil bei 12,8 Jahren.<br /> Bleibt die Menarche zwei Jahre nach Beginn der Brustentwicklung aus, so ist eine umgehende kindergyn&auml;kologische Abkl&auml;rung notwendig, um irreparable Folgesch&auml;den wie etwa Kleinwuchs zu verhindern.</p> <p><strong>Anovulatorische Zyklen</strong><br /> Aufgrund einer physiologischen Unreife der hypothalamisch-hypophys&auml;ren Achse sind bis zu 2,5 Jahren nach der Menarche ca. 50 % der Zyklen anovulatorisch.<br /> Da &bdquo;Gonadotropin-releasing hormone&ldquo; (GnRH) in den beiden ersten Jahren nach der Menarche noch nicht in strenger Pulsatilit&auml;t ausgesch&uuml;ttet werden kann, findet im Hypophysenvorderlappen auch keine ad&auml;quate LH/FSH-Aussch&uuml;ttung statt. Ohne ausreichend hohen LH-Spiegel bleibt die Ovulation aus, der Follikel rupturiert nicht und wandelt sich nicht in das Progesteronproduzierende Corpus luteum um. Es entsteht eine verl&auml;ngerte &Ouml;strogenphase, in der sich das Endometrium so weit aufbaut, dass es von den Spiralarterien nicht mehr versorgt werden kann und es zu einer Durchbruchsdauerblutung bei hohem Endometrium kommt. &Ouml;strogene und Gestagene haben daher in den ersten beiden Jahren nach Menarche noch kein stabiles Gleichgewicht.</p> <h2>Blutungsst&auml;rke und Menstruationstracking</h2> <p>Bis zu 75 % aller M&auml;dchen, die &ndash; meist in Begleitung ihrer M&uuml;tter &ndash; eine gyn&auml;kologische Ordination aufsuchen, kommen wegen Menstruationsproblemen.<br /> Die Blutungsanamnese zu erheben gestaltet sich oft erstaunlich schwierig, da M&auml;dchen schlecht &uuml;ber ihren eigenen Zyklus Bescheid wissen. Es ist ratsam, eine gute App bereitzuhaben, die man mit dem M&auml;dchen durchbespricht. Alle Teenager haben ein Handy und f&uuml;hlen sich im Umgang mit Apps wohl. Es macht ihnen Spa&szlig;, diese gewissenhaft zu verwenden, und das hat f&uuml;r uns Gyn&auml;kologen den Vorteil, dass die Folgevisite ein klares Bild &uuml;ber Amenorrhoen, Tempo- und Typusst&ouml;rungen der Menstruation, Zusatzblutungen, chronische abnorme Blutungen, Durchbruchsblutungen, Ovulationsblutungen und Dysmenorrh&ouml; gibt. Zus&auml;tzlich erheben einige sogenannte &bdquo;Menstruations-Apps&ldquo; auch pr&auml;menstruelle Symptome, wie Stimmungsschwankungen, Fatigue und Libido, die aber selten bei jungen M&auml;dchen eine wesentliche Rolle spielen.</p> <h2>Abnorme uterine Blutung (AUB)</h2> <p>Das Kaltenbach-Schema (modifiziert nach Ludwig 2004 und G&ouml;retzlehner et al. 2014) erweist sich als hilfreiche Systematik abnormer uteriner Blutungen in der Pubert&auml;t und Adoleszenz (Tab. 1).<br /> Die Blutungsst&auml;rke einer adoleszenten Patientin zu objektivieren ist schwierig, da ihr die Vergleiche fehlen. Schematische Bilder helfen ihr oft dabei. Man l&auml;sst sie angeben, wie oft sie pro Vormittag die Binde oder den Tampon wechseln muss. Dabei soll sie zeigen, wie voll die Binde oder der Tampon dann sind. Pro Vormittag sind bis zu zwei blutgetr&auml;nkte Binden bzw. Tampons (Gr&ouml;&szlig;e normal) als regelrechte Blutung zu werten.<br /> Die Abkl&auml;rung der abnormen uterinen Blutung in der Pubert&auml;t sollte von zwei &Uuml;berlegungen getragen werden:</p> <ol> <li>Unn&ouml;tige Untersuchungen m&uuml;ssen vermieden werden, da sie unangenehm bis traumatisierend f&uuml;r das M&auml;dchen sein k&ouml;nnen sowie unn&ouml;tige Kosten erzeugen.</li> <li>Pathologien d&uuml;rfen nicht &uuml;bersehen werden.</li> </ol> <p><strong>Folgendes Schema kann als Leitfaden einer umfassenden Anamnese bei Jugendlichen und Adoleszentinnen benutzt werden:</strong></p> <ol> <li><strong>Spontanbericht:</strong> In diesem l&auml;sst man das M&auml;dchen unter Mithilfe der Begleitperson die Beschwerden und Symptome frei schildern, um sich ein Bild dar&uuml;ber zu machen, worin der subjektive Leidensdruck besteht.</li> <li><strong>Zyklusanamnese:</strong> Verlauf der letzten Blutung/Blutungen in Hinblick auf Regelm&auml;&szlig;igkeit, Intensit&auml;t, Schmerzen, zus&auml;tzliche Beschwerden. Falls dies nicht klar geschildert werden kann, sollte eine Menstruations-App empfohlen werden.</li> <li><strong>Pubert&auml;tsentwicklung nach Tanner:</strong> <ul> <li>Pubarche: Beginn der Scham-/Achselbehaarung</li> <li>Telarche: Zeitpunkt des Pubert&auml;tsbeginns Tanner 2</li> <li>Menarche: 2 Jahre nach der Telarche, tritt bei Tanner-Stadium 4 ein</li> <li>Gr&ouml;&szlig;e, Gewicht: Hier empfiehlt sich das Weiterf&uuml;hren der p&auml;diatrischen Wachstumskurven. Adip&ouml;se M&auml;dchen haben eine fr&uuml;here Menarche. Essst&ouml;rungen und exzessiver Sport hingegen f&uuml;hren zu einer verz&ouml;gerten Menarche. Das Ausbleiben des Wachstumsschubes bzw. ein zu fr&uuml;her pubert&auml;rer Wachstumsschub muss unbedingt abgekl&auml;rt werden.</li> <li>Androgenisierung: V. a. PCOS, Hyperandrogen&auml;mie</li> </ul> </li> <li><strong>Pers&ouml;nliche Krankheitsgeschichte:</strong> Diese muss inklusive etwaiger Medikamenteneinnahmen (z. B. Antidepressiva, Schilddr&uuml;senmedikation etc.) vollst&auml;ndig er&ouml;rtert werden.</li> <li><strong>Familienanamnese:</strong> H&auml;mophilie in der Familie kann ein Hinweis auf die Ursache einer Hypermenorrh&ouml; sein. Menopause praecox in der n&auml;heren Verwandtschaft (POF &ndash; &bdquo;premature ovarian failure&ldquo;) sollte erfragt werden.</li> <li><strong>K&ouml;rperliche Untersuchung:</strong> Diese ist nur durchzuf&uuml;hren, wenn das M&auml;dchen zustimmt! Zudem macht es Sinn, die Eltern dazu kurz hinauszubitten, da M&auml;dchen in der Pubert&auml;t oft ein ausgepr&auml;gtes Schamgef&uuml;hl den Eltern gegen&uuml;ber entwickeln, das es zu respektieren gilt, und mitunter wichtige anamnestische Informationen ohne Beisein der Eltern mit dem Arzt teilen: bereits stattgefundene sexuelle Kontakte oder Nikotin- und Drogenmissbrauch. <ul> <li>Oberk&ouml;rper: Inspektion und Palpation, um die Brustentwicklung zuordnen zu k&ouml;nnen</li> <li>Beurteilung der Achsel-/Schambehaarung</li> <li>Vaginale Inspektion zur Inspektion des Hymens. Dabei muss beurteilt werden, ob der &Ouml;strogenisierungsgrad des Hymens der Pubert&auml;tsentwicklung entspricht. Ab Tanner 2 kann man eine &Ouml;strogenisierung des Hymens erwarten. Die vaginale Inspektion kann am gyn&auml;kologischen Stuhl oder bei kleineren M&auml;dchen in der Knie-Ellenbogen-Lage auf der Liege erfolgen. Zudem soll eine Beurteilung von hymenalen/vaginalen Auff&auml;lligkeiten wie Hymenalatresie oder transversalem Vaginalseptum, die zu einem R&uuml;ckstau von Menstruationsblut mit zyklischen Schmerzen f&uuml;hren, erfolgen. Eine vaginale Untersuchung sollte nur bei gut &ouml;strogenisiertem Hymen stattfinden, da es ansonsten zu schmerzhaft ist.</li> </ul> </li> <li><strong>Ultraschall:</strong> Falls das M&auml;dchen Virgo ist, muss der Ultraschall abdominal durchgef&uuml;hrt werden. Bei guter Aufkl&auml;rung und gut &ouml;strogenisiertem Hymen wird ein Vaginalschall aber meist toleriert. <ul> <li>Beurteilung des Pubert&auml;tsgrades anhand der Uterusform: Die Pfefferoniform spricht f&uuml;r einen infantilen Uterus, das Verh&auml;ltnis der Zervix zum Fundus entspricht 2 : 1. Der &ouml;strogenisierte Uterus weist eine Birnenform mit dem Zervix-Fundus- Verh&auml;ltnis von 1 : 2 auf.</li> <li>Ovarien: Kontrolle auf m&ouml;gliche Zysten. Cave: Multifollikul&auml;re Ovarien sind in der Pubert&auml;t und Adoleszenz physiologisch und kein Hinweis auf PCOS.</li> <li>&Uuml;berpr&uuml;fung, ob Nieren angelegt sind: Nierenagenesie geht h&auml;ufig mit einer Verschlussfehlbildung der M&uuml;llerschen G&auml;nge einher.</li> </ul> </li> Je nach Ergebnis dieser Basisuntersuchung sollten gezielt weiterf&uuml;hrende Untersuchungen veranlasst werden: Hormonstatus inklusive Schilddr&uuml;senabkl&auml;rung, Blutbild, Eisenstoffwechsel, H&auml;mophilieabkl&auml;rung, Funktionstests oder humangenetische Testungen.</ol> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1904_Weblinks_jatros_gyn_1904_s17_tab1.jpg" alt="" width="600" height="627" /></h2> <h2>Blutungsst&ouml;rungen bei Jugendlichen</h2> <p><strong>Prim&auml;re Amenorrh&ouml;</strong></p> <p>Prim&auml;re Amenorrh&ouml; mit normaler Pubert&auml;tsentwicklung<br /> Bestehen zyklische Schmerzen, so muss an einen R&uuml;ckstau von Menstruationsblut gedacht werden. H&auml;matometra und H&auml;matokolpos zeigen sich im Ultraschall. Die vaginale Inspektion best&auml;tigt die Verdachtsdiagnose, wenn das Hymen prall vorgew&ouml;lbt ist und das gestockte Blut dunkel durchschimmert. Eine prim&auml;re Amenorrh&ouml; ohne Schmerzen wirft die Frage auf, ob &uuml;berhaupt innere Geschlechtsorgane vorhanden sind, und wenn ja, in welchem Entwicklungsstadium:</p> <ul> <li>Uterusaplasie bei Mayer-Rokitansky- K&uuml;ster-Hauser-Syndrom; keine Uterusanlage, aber Hoden anstatt der Ovarien bei Androgeninsensitivit&auml;tssyndrom (CAIS, weiblicher Ph&auml;notyp, m&auml;nnlicher Genotyp) oder Ovarialdysgenesie bei Ullrich-Turner-Syndrom. Im Falle von Mosaiken des Ullrich-Turner-Syndroms (46XX/46XY etc.) findet unter Umst&auml;nden eine Pubert&auml;tsentwicklung statt.</li> <li>Bei hypergonadotroper Amenorrh&ouml; (hohes LH, FSH) sollten immer ein Ultraschall und eine genetische Testung erfolgen. Da LH und FSH keine Wirkung an Erfolgsorganen aufweisen, muss &uuml;berpr&uuml;ft werden, ob diese vorhanden sind.</li> <li>Essst&ouml;rungen gehen oft mit exzessivem Sport einher und f&uuml;hren zu einer Unter&ouml;strogenisierung und dadurch zu einem infantilen Hymen bei vorhandenem Uterus und Ovarien. Essst&ouml;rungen und andere chronische Krankheiten k&ouml;nnen auch zu einer deutlich verz&ouml;gerten Pubert&auml;tsentwicklung f&uuml;hren.</li> <li>PCOS und adrenogenitales Syndrom zeigen im Hormonstatus hohe Androgenspiegel bei mitunter normal &ouml;strogenisiertem Hymen!</li> </ul> <p>Prim&auml;re Amenorrh&ouml; mit ausbleibender Pubert&auml;tsentwicklung<br /> Wurden die Ovarien nicht exogen, etwa durch Strahlen- oder Chemotherapie, gesch&auml;digt, sollte eine genetische Abkl&auml;rung erfolgen.</p> <p><strong>Sekund&auml;re Amenorrh&ouml;</strong><br /> Bei der sekund&auml;ren Amenorrh&ouml;, dem Ausbleiben der Menstruation seit mehr als drei Monaten, sollte als erster Schritt stets eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. W&auml;hrend der ersten 2,5 Jahre nach der Menarche gilt die sekund&auml;re Amenorrh&ouml; als physiologisch und ist nicht behandlungsw&uuml;rdig. Wichtig sind das Beruhigen der Eltern, die oft um die Fruchtbarkeit ihrer Tochter bangen, sowie die Aufkl&auml;rung. M&ouml;nchspfeffertabletten 4 mg 2 x t&auml;glich &uuml;ber 6 Monate und Myo-Inositol 500 mg 1 x 1 unterst&uuml;tzen die hypothalamisch-hypophys&auml;re Reifung und beschleunigen das Entstehen eines normalen Zyklus. Nach 2,5 Jahren post Menarche m&uuml;ssen ein POF, verursacht durch Essst&ouml;rungen, Hypophysenadenome mit hohen Prolaktinwerten, Schilddr&uuml;senerkrankungen, PCOS, AGS und weitere genetische Defekte, wie das Ullrich-Turner-Syndrom, abgekl&auml;rt werden.</p> <p><strong>Juvenile Dauerblutung/Menorrhagie</strong><br /> Hauptursache der juvenilen Dauerblutung ist die Unreife der hypothalamisch-hypophys&auml;ren Achse, die w&auml;hrend des Zyklus zu einer &Ouml;strogendominanz mit hohem Endometrium und schlie&szlig;lich einer Durchbruchsblutung f&uuml;hrt. Als seltenere Ursachen m&uuml;ssen eine Schwangerschaft, Polypen, hormonsezernierende Tumoren, Gerinnungsst&ouml;rungen (H&auml;mophilie oder Willebrand-J&uuml;rgens-Syndrom) und Sarkome ausgeschlossen werden.</p> <p><strong>Polymenorrh&ouml;</strong><br /> Bei Polymenorrh&ouml;en, dem zu h&auml;ufigen Menstruieren und einem Zyklus von k&uuml;rzer als 24 Tagen, bestehen oft anovulatorische Zyklen und erheblicher Blutverlust, der mit dem Fatiguesyndrom einhergeht. L&auml;sst sich im Ultraschall ein hohes Endometrium darstellen, spricht dies f&uuml;r eine gute &Ouml;strogenisierung. In diesem Fall sollte Dydrogesteron 10 mg ab dem 9. bis zum 26. Zyklustag gegeben werden. Bei niedrigem Endometrium empfiehlt sich kombiniertes &Ouml;strogen/Gestagen und eventuell eine kombinierte Pille f&uuml;r drei Monate. Lehnen die Eltern eine hormonelle Therapie ab, so kann M&ouml;nchspfeffer 4 mg 2 x t&auml;glich kombiniert mit Myo-Inositol 500 mg 1 x 1 &uuml;ber 6 Monate helfen. Zus&auml;tzlich ist oft eine Eisensubstitution erforderlich.</p> <p><strong>Akute abnorme uterine Blutung</strong><br /> Hier gilt bei hoch aufgebautem Endometrium: Dydrogesteron 10 mg &uuml;ber 14 Tage und danach ein kombiniertes &Ouml;strogen/ Gestagen-Pr&auml;parat. Bei schmalem Endometrium: zun&auml;chst Estradiolvalerat 2 mg &uuml;ber 10 Tage, danach ein kombiniertes &Ouml;strogen/ Gestagen-Pr&auml;parat. Wenn die Blutung nach drei Tagen nicht sistiert, wird entweder die &Ouml;strogendosis f&uuml;r 10 Tage verdoppelt oder das kombinierte &Ouml;strogen/Gestagen-Pr&auml;parat verdoppelt. Es wird allgemein empfohlen, bei den kombinierten Pr&auml;paraten Levonorgestrel- haltige zu verwenden, da sie das niedrigste Thromboserisiko aufweisen. Um die akute Blutung so rasch wie m&ouml;glich zu stoppen, kann Tranexams&auml;ure gegeben werden. Auch hier gilt es, den Eisenstatus zu erheben und eine eventuell n&ouml;tige Eisensubstitution zu bedenken.</p> <p><strong>Hypermenorrh&ouml;/Menorrhagie</strong><br /> Zwischen 5 und 20 % der Menorrhagien bei Jugendlichen werden dem Willebrand- J&uuml;rgens-Syndrom als Ursache zugeschrieben. Es ist eine erbliche Erkrankung unterschiedlicher Auspr&auml;gung. Das Leitsymptom sind regelm&auml;&szlig;ige Zyklen mit Hypermenorrh&ouml;en. CAVE: Quick-Wert, PTT, TZ sind h&auml;ufig normal. Als Akuttherapie, um einen Blutungsstopp rasch zu erreichen, kann Tranexams&auml;ure mit einem kombinierten Kontrazeptivum, wenn n&ouml;tig, 3 x t&auml;glich eingenommen werden. Kommt es zu keiner ausreichenden Blutstillung, muss die Gabe von Gerinnungsfaktoren bedacht werden. Zur weiteren Prophylaxe eignen sich monophasische orale Kontrazeptiva, gegebenenfalls im Langzyklus, oder idealerweise eine 5-j&auml;hrige Minihormonspirale, die in kurzer Sedoanalgesie eingelegt werden sollte, um das M&auml;dchen nicht zu traumatisieren. An eine Koagulopathie muss gedacht werden, wenn die Patientin bei Verletzungen oder Operationen (Polypenextraktion, Tonsillektomie etc.) verst&auml;rkt geblutet hat, an h&auml;ufigem Nasenbluten leidet, bei Zahnextraktionen verst&auml;rkt blutet und es eine positive Familienanamnese gibt.</p> <p><strong>Weitere Blutungsst&ouml;rungen</strong><br /> Pr&auml;menstruelle Schmierblutung, Ovulationsblutung und postmenstruelle Schmierblutung &ndash; all diese Beschwerden k&ouml;nnen mit M&ouml;nchspfeffer oder kombinierten Kontrazeptiva gut behandelt werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>
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