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La technique de la fécondation in-vitro en cycle mensuel naturel

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Leading Opinions
19. September 2019
Autor:
Dr méd. Alexandra Kohl Schwartz

Clinique universitaire de gynécologie et obstétrique<br> Inselspital, Hôpital universitaire de Berne E-mail: alexandra.kohl-schwartz@insel.ch

Autor:
Prof Dr méd. Michael von Wolff

Clinique universitaire de gynécologie et obstétrique

<p class="article-intro">Le premier enfant né de Fécondation In-Vitro (FIV) est le résultat d’une fécondation en cycle mensuel naturel, après de longues recherches. C’est plus tard qu’on en est venu à la stimulation ovarienne supportée avec les gonadotrophines, pour augmenter le taux de grossesse. Après différentes améliorations dans les techniques de fécondation et de culture, la fécondation in-vitro en cycle mensuel naturel (FIV-CN) est devenue de plus en plus efficace. Cet article a pour but de donner un aperçu du processus technique, des chances et des limites de la FIV dans le cycle naturel.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> La FIV dans le cycle naturel: <ul> <li>une option simple &agrave; faible risque</li> <li>bonnes chances de succ&egrave;s chez les jeunes femmes en bonne sant&eacute;</li> <li>une choix pour des femmes qui pr&eacute;sentent une r&eacute;serve ovarienne r&eacute;duite</li> <li>une option douce aux th&eacute;rapies de fertilit&eacute; existantes</li> </ul> </div> <p>A c&ocirc;t&eacute; de la f&eacute;condation in-vitro (FIV) classique, c&rsquo;est-&agrave;-dire la FIV stimul&eacute;e par les gonadotrophines, de plus en plus de th&eacute;rapies FIV sont pratiqu&eacute;es lors du cycle naturel (FIV-CN), car de nombreuses femmes veulent prendre le moins d&rsquo;hormones possible et les traitements de FIVCN pr&eacute;sentent de nombreux avantages (Tab. 1). La FIV-CN fait souvent l&rsquo;objet de controverses, car elle est consid&eacute;r&eacute;e comme une th&eacute;rapie concurrente &agrave; la th&eacute;rapie conventionnelle classique. Il s&rsquo;agit toutefois de formes diff&eacute;rentes de traitement, qui se compl&egrave;tent dans le sens d&rsquo;un traitement individualis&eacute;, ax&eacute; sur la patiente et d&rsquo;un &eacute;largissement de l&rsquo;&eacute;ventail des traitements.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_tab1_s36_schwartz.png" alt="" width="700" height="341" /></p> <h2>Quel est le principe?</h2> <p>La FIV-CN est bas&eacute;e sur le recrutement et la s&eacute;lection naturels des follicules. Ce qui entra&icirc;ne que le potentiel d&rsquo;implantation par ovocyte obtenu semble plus &eacute;lev&eacute; que dans la FIV.<sup>1, 2</sup> La phase lut&eacute;ale n&rsquo;est pas non plus soutenue par la progest&eacute;rone. Cependant, le terme &laquo;naturel&raquo; ne d&eacute;signe pas la phase allant de l&rsquo;induction de l&rsquo;ovulation par HCG au transfert d&rsquo;embryons, qui est tout aussi &laquo;artificielle&raquo; que dans la FIV. De plus, des analg&eacute;sique non st&eacute;ro&iuml;diens (par ex. ibuprof&egrave;ne), des doses uniques d&rsquo;antagonistes des gonadotrophines (par ex. Cetrotide<sup>&reg;</sup>) et de faibles doses de citrate de clomif&egrave;ne ou du l&eacute;trozole sont parfois utilis&eacute;s pour r&eacute;duire le risque d&rsquo;ovulation pr&eacute;coce et augmenter l&rsquo;efficacit&eacute;.</p> <h2>Comment fonctionne la FIV-CN?</h2> <p><strong>Surveillance des follicules</strong><br />La FIV-CN ne peut &ecirc;tre une alternative &agrave; la FIV que si le traitement est r&eacute;duit au minimum, c&rsquo;est-&agrave;-dire avec le moins d&rsquo;effort possible pour la patiente (Fig. 1). Le nombre de contr&ocirc;les de follicules est essentiel ici. La premi&egrave;re v&eacute;rification des follicules a &eacute;t&eacute; effectu&eacute;e au cours d&rsquo;un cycle de 28 jours entre le 10e et le 12e jour du cycle. Lorsque le diam&egrave;tre du follicule devait atteindre au moins 16 mm et la concentration d&rsquo;oestradiol (E2) devait &ecirc;tre &ge; 700 pmol/l, on a administr&eacute; par voie sous-cutan&eacute;e de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) de 5000 UI 36 heures avant le pr&eacute;l&egrave;vement d&rsquo;ovocyte. Cette proc&eacute;dure exigeait 1,2 contr&ocirc;le des follicules par cycle (Fig. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_fig1_s34_schwartz.png" alt="" width="720" height="489" /></p> <p><strong>Contr&ocirc;le de l&rsquo;ovulation pr&eacute;matur&eacute;e</strong> <br />Le taux de transfert est crucial pour l&rsquo;efficacit&eacute; de la FIV-CN. Cela d&eacute;pend essentiellement du taux de pr&eacute;l&egrave;vement des ovules et donc du nombre de follicules ponctionnables. Comme le follicule doit &ecirc;tre ponctionn&eacute; le plus tard possible pour minimiser le risque de pr&eacute;l&egrave;vement d&rsquo;ovocytes immatures, il existe un risque que l&rsquo;ovulation ait d&eacute;j&agrave; eu lieu au moment de la ponction folliculaire. Diverses techniques ont &eacute;t&eacute; d&eacute;crites pour r&eacute;duire ce risque:</p> <ol><ol> <li>GnRHant peut &ecirc;tre utilis&eacute; si la pouss&eacute;e de LH n&rsquo;a pas encore commenc&eacute; et que l&rsquo;ovulation doit &ecirc;tre report&eacute;e d&rsquo;un jour. Si plus d&rsquo;une injection est administr&eacute;e, les gonadotrophines doivent &ecirc;tre ajout&eacute;es en plus car non seulement la LH, mais aussi la FSH sont r&eacute;gul&eacute;es &agrave; la baisse.<sup>3</sup> Toutefois, selon la d&eacute;finition utilis&eacute;e dans cette publication, cela ne correspond plus &agrave; la FIV-CN. Une injection de GnRHant peut &ecirc;tre utilis&eacute;e si la ponction folliculaire doit &ecirc;tre retard&eacute;e d&rsquo;un jour, par exemple pour des raisons logistiques, ou si le follicule est encore &lt; 15 mm, mais la concentration en E2 est d&eacute;j&agrave; si &eacute;lev&eacute;e qu&rsquo;une pouss&eacute;e de LH est pr&eacute;vue.</li> <li>Les AINS, comme l&rsquo;indom&eacute;thacine ou l&rsquo;ibuprof&egrave;ne, peuvent &ecirc;tre utilis&eacute;s pour retarder l&rsquo;ovulation de plusieurs heures avant et au d&eacute;but de la pouss&eacute;e de LH.<sup>4</sup> Les AINS inhibent la cyclooxyg&eacute;nase (COX) qui catalyse la synth&egrave;se de la PGE2, une prostaglandine cl&eacute; dans la cascade inflammatoire de l&rsquo;ovulation.</li> </ol></ol> <p><strong>Aspiration folliculaire</strong> <br />Le taux de transfert d&eacute;pend essentiellement du taux de pr&eacute;l&egrave;vement des ovules. Pour augmenter cela, le rin&ccedil;age folliculaire est effectu&eacute; dans le FIV-CN par plusieurs groupes de travail.<br /> Pour la FIV avec une r&eacute;ponse multifolliculaire le rin&ccedil;age folliculaire n&rsquo;a aucun avantage suppl&eacute;mentaire.<sup>5</sup> Cependant, dans la FIV-CN monofolliculaire, les bouff&eacute;es folliculaires semblent augmenter le taux de r&eacute;ussite de la FIV.<br /> Von Wolff et al. (2013) ont utilis&eacute; une aiguille d&rsquo;aspiration monoluminale 19 G et ont rinc&eacute; les follicules trois fois. Par le rin&ccedil;age, le rendement total en ovocytes a augment&eacute; de 80,9 %, passant de 44,5 % &agrave; 80,5 %. Le rendement en ovocytes par aspiration &eacute;tait de 44,5 % dans l&rsquo;aspiration, 20,7 % dans la 1&egrave;re bouff&eacute;e, 10,4 % dans la 2e bouff&eacute;e et 4,3 % dans la 3e bouff&eacute;e. Le rin&ccedil;age a augment&eacute; le taux de transfert de 91,0 %, le faisant passer de 20,1 % &agrave; 38,4 %.<sup>6</sup><br /> Le transfert d&rsquo;embryons a g&eacute;n&eacute;ralement lieu apr&egrave;s 2 jours, car une p&eacute;riode de culture plus longue n&rsquo;est pas b&eacute;n&eacute;fique.<sup>7</sup></p> <p><strong>Support de phase lut&eacute;ale</strong> <br />La FIV n&eacute;cessite un soutien en phase lut&eacute;ale jusqu&rsquo;&agrave; ce que le test de grossesse soit positif. Les concentrations supraphysiologiques d&rsquo;E2 en particulier conduisent &agrave; une suppression de la lib&eacute;ration de LH, entra&icirc;nant une insuffisance du corps lut&eacute;al.<br /> Bien que ces facteurs ne s&rsquo;appliquent pas &agrave; la FIV-CN, de nombreux m&eacute;decins continuent d&rsquo;assurer le soutien de la phase lut&eacute;ale, d&rsquo;autant plus que l&rsquo;on ne peut exclure que la fonction du corps jaune soit limit&eacute;e par la ponction folliculaire et le rin&ccedil;age folliculaire. Cependant, la phase lut&eacute;ale n&rsquo;est pas affect&eacute;e par la ponction folliculaire et les bouff&eacute;es folliculaires r&eacute;p&eacute;t&eacute;es. La longueur de la phase lut&eacute;ale et les concentrations lut&eacute;ales de progest&eacute;rone et d&rsquo;estradiol ont &eacute;t&eacute; analys&eacute;es. La dur&eacute;e de la phase lut&eacute;ale &eacute;tait de (m&eacute;diane [IQR]) 13 jours (12; 14,5) dans les cycles de r&eacute;f&eacute;rence, et de 14 jours dans les cycles de rin&ccedil;age (12,5; 14,5). Les concentrations de progest&eacute;rone et d&rsquo;oestradiol n&rsquo;&eacute;taient pas non plus diff&eacute;rentes, ce qui indique que l&rsquo;aspiration et le rin&ccedil;age des follicules n&rsquo;ont pas un effet n&eacute;gatif sur la phase lut&eacute;ale.<sup>8</sup><br /> Par cons&eacute;quent, le soutien de la phase lut&eacute;ale n&rsquo;est g&eacute;n&eacute;ralement pas n&eacute;cessaire dans le cadre d&rsquo;un traitement par FIV-CN. Comme l&rsquo;administration vaginale de progest&eacute;rone micronis&eacute;e cause des effets secondaires g&ecirc;nants chez jusqu&rsquo;&agrave; 50 % des femmes c&rsquo;est un soulagement pertinent pour de nombreuses femmes.<sup>9</sup> On ne sait toujours pas si les femmes de plus de 40 ans ou les femmes dont la phase lut&eacute;ale est raccourcie de moins de 12 jours pourraient b&eacute;n&eacute;ficier d&rsquo;un soutien pendant la phase lut&eacute;ale.</p> <h2>Quelle est l&rsquo;efficacit&eacute; de la FIV-CN?</h2> <p>Cependant, les taux de r&eacute;ussite de la FIV-CN ne peuvent &ecirc;tre compar&eacute;s avec ceux de la FIV qu&rsquo;avec prudence, car il s&rsquo;agit de traitements compl&egrave;tement diff&eacute;rents. Pour cette raison, aucune &eacute;tude comparative point-par-point des deux traitements n&rsquo;a encore &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e.<br /> Il convient &eacute;galement de noter qu&rsquo;un cycle d&rsquo;une FIV, y compris la synchronisation et le cycle de lavage ou de r&eacute;cup&eacute;ration habituellement requis, prend de 2 &agrave; 3 mois, alors que 3 cycles FIV-CN pourraient &ecirc;tre effectu&eacute;s dans le m&ecirc;me temps. Il est donc plus logique de calculer le taux de r&eacute;ussite par unit&eacute; de temps plut&ocirc;t que par cycle initi&eacute;. Selon les donn&eacute;es du registre et les donn&eacute;es des centres qui offrent &eacute;galement la FIV-CN comme traitement primaire de FIV pour les jeunes femmes ayant une r&eacute;serve ovarienne normale, le taux moyen de grossesse par cycle initi&eacute;, qui ne dure qu&rsquo;un mois, se situe entre 10 et 15 %.<sup>1, 10, 11</sup> Toutefois, comme dans le cas de la FIV, les taux de r&eacute;ussite d&eacute;pendent fortement de l&rsquo;&acirc;ge.<br /> Plusieurs &eacute;tudes ont calcul&eacute; combien de cycles FIV-CN sont n&eacute;cessaires pour atteindre le m&ecirc;me taux de r&eacute;ussite qu&rsquo;une FIV. Selon Sunkara et al. (2016), 2,9 jusqu&rsquo;&agrave; 3,5 cycles FIV-CN sont n&eacute;cessaires.<sup>12</sup> Dans l&rsquo;&eacute;tude de H&auml;mmerli et al. (2018), 2&ndash;3 cycles FIV-CN &eacute;taient n&eacute;cessaires pour un taux de grossesse de 25 % &eacute;quivalent &agrave; une FIV stimul&eacute;e avec un transfert sans s&eacute;lection embryonnaire.<sup>13</sup><br /> Le taux de r&eacute;ussite de la FIV d&eacute;pend naturellement beaucoup du nombre d&rsquo;ovocytes obtenus. Par cons&eacute;quent, le taux de r&eacute;ussite de la FIV-CN est plus &eacute;lev&eacute; chez les femmes qui ne forment que quelques follicules (faible taux de r&eacute;ponse).<sup>14</sup> Alors que les femmes d&rsquo;environ 40 ans ayant une r&eacute;serve ovarienne &eacute;lev&eacute;e devraient b&eacute;n&eacute;ficier d&rsquo;une FIV classique stimul&eacute;e.</p> <h2>Indications pour et contre la FIV-CN</h2> <p>Les indications pour ou contre la FIVCN sont bas&eacute;es &agrave; la fois sur les souhaits individuels du couple et sur les chances individuelles de succ&egrave;s et donc sur les facteurs de pronostic objectifs (Tab. 1) de la th&eacute;rapie FIV.<br /> Le couple, en particulier la femme, exprime des souhaits souvent individuels, mais aussi culturellement tr&egrave;s diff&eacute;rents qui sont influenc&eacute;s par les exp&eacute;riences pr&eacute;c&eacute;dentes avec la th&eacute;rapie FIV ainsi que par l&rsquo;aspect religieux. Certaines femmes, par exemple, d&eacute;veloppent un grand nombre d&rsquo;effets secondaires avec la FIV classique, de sorte qu&rsquo;elles rejettent la stimulation des gonadotrophines lors de tentatives th&eacute;rapeutiques ult&eacute;rieures. Pour des raisons religieuses, certains couples veulent &eacute;viter si possible la s&eacute;lection et/ou la cryoconservation des embryons. D&rsquo;autre part, certains couples veulent la th&eacute;rapie la plus rapide et sont pr&ecirc;ts &agrave; accepter le risque de grossesse multiple.<br /> Ind&eacute;pendamment des souhaits individuels, le succ&egrave;s du traitement est g&eacute;n&eacute;ralement, sinon toujours, au centre du processus d&eacute;cisionnel. C&rsquo;est pourquoi il peut &ecirc;tre judicieux de subordonner les souhaits individuels et de mettre les conditions m&eacute;dicales au premier plan. Une FIV, par exemple, est de peu d&rsquo;utilit&eacute; chez les personnes peu r&eacute;actives, o&ugrave; seulement 1 &agrave; 2 follicules se formeraient sous stimulation par gonadotrophine. Par contre, pour une femme d&rsquo;une quarantaine d&rsquo;ann&eacute;es avec une r&eacute;serve ovarienne bien conserv&eacute;e, le traitement avec le &laquo;temps jusqu&rsquo;&agrave; la grossesse&raquo; le plus court et donc une FIV classique est pr&eacute;f&eacute;rable. La Figure 2 montre un algorithme qui tient compte des souhaits individuels et des conditions m&eacute;dicales pour d&eacute;terminer l&rsquo;indication th&eacute;rapeutique.<br /> Contrairement aux souhaits individuels, on peut appr&eacute;cier de fa&ccedil;on objective les facteurs qui permettent de pr&eacute;voir un d&eacute;but de la grossesse.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_fig2_s35_schwartz.png" alt="" width="820" height="535" /></p> <h2>Conclusion</h2> <p>La FIV-CN et la FIV sont fondamentalement des formes de traitement diff&eacute;rentes avec des co&ucirc;ts, des charges et des risques diff&eacute;rents. Elles exigent tous deux de la part des centres qui pratiquent la FIV des connaissances et une exp&eacute;rience qui leur sont sp&eacute;cifiques, ainsi que des exigences logistiques diff&eacute;rentes. Les traitements ne doivent pas entrer en concurrence les uns avec les autres, mais doivent &ecirc;tre compris comme des formes compl&eacute;mentaires de traitement. Ils peuvent &ecirc;tre offerts en fonction des conditions m&eacute;dicales et des souhaits des couples et ainsi contribuer &agrave; un traitement FIV individualis&eacute; et orient&eacute; vers la patiente. Dans les cas appropri&eacute;s, la FIV-CN repr&eacute;sente un pas en avant.</p> <h2>D&eacute;nouement</h2> <p>La comparaison de la FIV-CN avec la FIV est souvent moins bas&eacute;e sur des preuves scientifiques que sur des consid&eacute;rations philosophiques telles que &laquo;naturel &raquo; ou &laquo;artificiel&raquo; et sur des indicateurs suppos&eacute;s d&rsquo;efficacit&eacute;.<br /> Il est &eacute;vident qu&rsquo;une telle comparaison ne fait pas de sens. Ainsi, le recrutement et la s&eacute;lection des follicules ainsi que la phase lut&eacute;ale de la FIV-CN sont certes &laquo;naturels&raquo; mais le processus de f&eacute;condation de l&rsquo;ovule est tout aussi &laquo;artificiel&raquo; que celui de la FIV. De plus, ce qu&rsquo;on appelle &laquo;efficacit&eacute;&raquo; peut &eacute;galement &ecirc;tre vu sous diff&eacute;rents angles. Le partisan de la FIV ne consid&eacute;rera que le taux de grossesse par transfert comme crit&egrave;re d&rsquo; &laquo;efficacit&eacute;&raquo;. Les partisans de la FIV-CN, de leur c&ocirc;t&eacute;, voudront prouver que l&rsquo;&laquo;efficacit&eacute;&raquo; peut aussi &ecirc;tre pond&eacute;r&eacute;e des frais, du stress du traitement, des risques, etc. et souligneront que des facteurs autres que le simple taux de grossesse par transfert sont &eacute;galement pertinents.<br /> Ainsi, les controverses opposant FIVCN versus FIV sont plut&ocirc;t bas&eacute;es sur des perspectives diff&eacute;rentes et des syst&egrave;mes de valeurs diff&eacute;rents.<br /> Il est certainement crucial que les indications th&eacute;rapeutiques pour ou contre un FIV-CN soient correctement d&eacute;finies. Gr&acirc;ce aux progr&egrave;s r&eacute;alis&eacute;s dans le laboratoire de FIV et aux protocoles th&eacute;rapeutiques optimis&eacute;s de FIV-CN, cette derni&egrave;re repr&eacute;sente certainement une avanc&eacute;e dans les cas appropri&eacute;s, par exemple pour les jeunes couples avec une courte p&eacute;riode de st&eacute;rilit&eacute;, car elle est plus douce, moins on&eacute;reuse et moins risqu&eacute;e.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Gordon JD D et al.: Fertil Steril. 2013; 100: 392-5 <strong>2</strong> von Wolff M: Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2019; 33: 35-45 <strong>3</strong> Ho JR et al.: Fertil Steril 2017; 108: 572-76 <strong>4</strong> Kawachiya Set al.: Reprod Biomed Online 2012; 24: 308-13 <strong>5</strong> Georgiou EX et al.: Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD004634<strong> 6</strong> von Wolff M et al.: Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 346-8 <strong>7</strong> Maheshwari A et al.: Reprod Biomed Online 2016; 32: 142-6 <strong>8</strong> von Wolff M et al.: Reprod Biomed Online 2017; 35: 37-41 <strong>9</strong> Kleinstein J: Fertil Steril 2005; 83: 1641-9 <strong>10</strong> Aanesen A et al.: Reprod Biomed Online 2010; 20: 156-62 <strong>11</strong> von Wolff M et al.: Reprod Biomed Online 2014a; 29: 209-15 <strong>12</strong> Sunkara SK et al.: Hum Reprod 2016; 31: 2261-7 <strong>13</strong> Haemmerli Keller K et al.: Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-76 <strong>14</strong> Lainas TG et al.: Hum Reprod 2015; 30: 2321-30</p> </div> </p>
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