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Lasertherapie in der Urogynäkologie

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Jatros
29. August 2019
Autor:
Assoz. Prof. PD Dr. Gerda Trutnovsky

Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Universität Graz<br> E-Mail: gerda.trutnovsky@medunigraz.at

<p class="article-intro">Vulvovaginale Lasertherapien werden zunehmend in der Urogynäkologie verwendet. Das Spektrum der möglichen Indikationen reicht von Harninkontinenz und Descensus über vulvovaginale Atrophie, Dermatosen und Vulvodynie bis hin zum vaginalen Relaxationssyndrom. Eine der meistbeworbenen Indikationen ist das 2012 neu definierte urogenitale Menopausensyndrom, das durch vulvovaginale Atrophie, Dyspareunie, häufigen Harndrang/Inkontinenz und rezidivierende Harnwegsinfekte charakterisiert ist.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Wirkungsmechanismus</h2> <p>Bei den fraktionierten mikroablativen CO<sub>2</sub>- oder Erbium:Yag-Lasern werden mikroskopisch kleine thermische Sch&auml;den in einem rasterartigen Muster verursacht, w&auml;hrend das dazwischenliegende Gewebe intakt bleibt. Bei den nicht ablativen Erbium:Yag-Lasern kommt es zu einem thermischen Effekt im Bereich der Dermis ohne epidermale Sch&auml;digung. Die Wirkung der Laser beruht unter anderem auf einer Stimulation von Fibroblasten, die in weiterer Folge ein &bdquo;Remodelling&ldquo; des Gewebes bewirken sollen. Histologische Studien beschreiben Zeichen von Neovaskularisation und Neokollagenese mit vermehrter Glykogeneinlagerung im Epithel.</p> <h2>Art der Anwendung</h2> <p>Die Therapien k&ouml;nnen ambulant auf einem gyn&auml;kologischen Untersuchungsstuhl durchgef&uuml;hrt werden. F&uuml;r die Behandlung der Vulva und distalen Vagina sollte vorher eine lokale An&auml;sthesie mit einem topischen Lidocain durchgef&uuml;hrt werden. Zur Behandlung der Vagina wird eine Lasersonde mit einem speziellen Speculum eingef&uuml;hrt und eine kreisf&ouml;rmige Bestrahlung der Vaginalschleimhaut durchgef&uuml;hrt. Die Behandlung der Vulva erfolgt mit einem speziellen Aufsatz ohne direkten Kontakt mit der Schleimhaut. Die Behandlungen dauern zwischen 5 und 15 Minuten und werden in der Regel von den Patientinnen gut toleriert. Nach der Behandlung k&ouml;nnen f&uuml;r einige Stunden bis Tage lokale Beschwerden wie Brennen, Schwellung und Ausfluss auftreten. Je nach Indikation wird empfohlen, die Behandlung nach einigen Wochen ein bis zweimal zu wiederholen.</p> <h2>Einsatzgebiete</h2> <p><strong>Harninkontinenz</strong><br /> Intravaginale &ndash; und zuletzt auch intraurethrale &ndash; Laserbehandlungen werden als konservative Therapiealternative zur operativen Therapie der Belastungsharninkontinenz beworben. Es wird vermutet, dass es zu einer St&auml;rkung des suburethralen Gewebes und so zu einer Besserung des urethralen Verschlusses kommt.<br /> Ein systematischer Review fasste 2017 die Ergebnisse von 13 Studien mit insgesamt 818 Patientinnen zusammen. Es zeigten sich anhand von Frageb&ouml;gen eine Besserung von subjektiven Beschwerden und auch eine Besserung von objektiven Parametern (u. a. Pad-Test, Restharn). Diese Ergebnisse beruhen vor allem auf Fallserien ohne Kontrollgruppe und der Level an Evidenz wurde als niedrig eingestuft. Zwischenzeitlich wurden 2 kontrollierte Studien ver&ouml;ffentlicht, die Laserbehandlung mit TVT (&bdquo;tension-free vaginal tape&ldquo;) bzw. Lasertherapie mit einem Placebolaser verglichen. Zwei weitere kleine Studien berichten auch &uuml;ber eine positive Wirkung des Lasers auf die Dranginkontinenz (OAB).</p> <p><strong>Vaginales Relaxationssyndrom und Descensus</strong><br /> Die vaginale Verj&uuml;ngung bzw. Straffung f&uuml;r vaginale Relaxation wird stark beworben, ist aber eine der umstrittensten Indikationen. Zwei kleine Studien &uuml;ber Erb:Yag-Laser-Behandlungen von insgesamt 51 Frauen berichten von einer subjektiven Verbesserung der Sexualit&auml;t. Zur Behandlung von Descensus bzw. Prolaps gibt es unzureichend Daten.</p> <p><strong>Urogenitales Menopausensyndrom</strong><br /> Vaginalatrophie bzw. das urogenitale Menopausensyndrom (&bdquo;genitourinary syndrome of menopause&ldquo;, GSM) sind bei postmenopausalen Frauen h&auml;ufig und k&ouml;nnen zu einer deutlichen Einschr&auml;nkung der Lebensqualit&auml;t f&uuml;hren. Der Effekt von vulvovaginaler Lasertherapie auf GSM-Beschwerden wurde mehrfach untersucht. Eine Metaanalyse von 14 Studien mit insgesamt 542 Patientinnen zeigte, dass Lasertherapie eine deutliche Besserung von Scheidentrockenheit, Dyspareunie, Juckreiz und Dysurie bewirken kann. Bisher wurden insgesamt 24 Studien zu dieser Fragestellung ver&ouml;ffentlicht, darunter jedoch nur vier kontrollierte Vergleichsstudien (Laser versus Estradiol/Gleitmittel).</p> <p><strong>Vulvodynie/Lichen sclerosus</strong><br /> Die Behandlung von Vulvodynie ist oft langwierig und herausfordernd. Multimodale Therapiekonzepte mit psychologischen, physiotherapeutischen und komplement&auml;rmedizinischen Ans&auml;tzen zeigen die gr&ouml;&szlig;ten Erfolgsaussichten. Die Daten von zwei kleinen Studien zeigen, dass vulv&auml;re Lasertherapie bei einem Teil der Patientinnen zu einer Besserung der Beschwerden f&uuml;hren kann. Zur Laserbehandlung des Lichen sclerosus gibt es ebenfalls bisher nur wenige wissenschaftliche Daten. Vor der Behandlung sollte eine lokale Kortisontherapie durchgef&uuml;hrt und das Vorliegen einer Dysplasie (d-VIN) ausgeschlossen werden.</p> <h2>Aktuelle Debatte</h2> <p>Der Einsatz der vaginalen Lasertherapien ist nicht unumstritten, und es melden sich zunehmend kritische Stimmen, die vor dem vorschnellen Einsatz dieser neuen Technologie warnen. Im Juli 2018 ver&ouml;ffentlichte die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) eine Warnung vor dem Einsatz von &bdquo;energy based devices&ldquo; f&uuml;r vaginale Verj&uuml;ngung und andere kosmetische Indikationen. Es wurde dabei vor m&ouml;glichen (Langzeit-)Nebenwirkungen wie Dyspareunie und chronischen Schmerzen gewarnt.<br /> In dem Spannungsfeld zwischen Euphorie, intensivem Marketing und warnenden Stimmen kommt es immer wieder zu intensiven Debatten zwischen Laserbef&uuml;rwortern und -skeptikern. Bei einer Empfehlung sind sich jedoch alle einig: Es braucht dringend unabh&auml;ngige, kontrollierte Studien, die die bisherigen positiven Ergebnisse best&auml;tigen m&uuml;ssen. Erst dann k&ouml;nnen vulvovaginale Laser als wirksame und sichere Therapiealternative empfohlen werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>
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