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Mammasonografie in der Praxis

Mastodynie, Mastopathie bis Mammakarzinom

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Leading Opinions
19. September 2019
Autor:
Dr. med. Rebekka Welter

Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe FMH<br> Baden<br> E-Mail: rebekka.welter@googlemail.com

<p class="article-intro">Tomosynthese, MRI und Brust-CT: Die Möglichkeiten der Mammadiagnostik werden immer vielfältiger und unübersichtlicher. Welche Möglichkeiten haben wir als Gynäkologen in der Praxis aber für eine rasche Diagnostik und gute Dignitätseinschätzung? Ganz und gar unberechtigt ist die Sonografie in den Hintergrund gerückt, obwohl die Anwendung einfach und der Benefit enorm ist.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Mammasonografie ist Methode der Wahl bei symptomatischer Patientin</li> <li>M&ouml;glichkeit zur direkten Intervention</li> <li>Gute Dignit&auml;tseinsch&auml;tzung durch Ultraschall</li> <li>Zeitaufwand, Untersucherabh&auml;ngigkeit</li> <li>Direkte Einsch&auml;tzung f&uuml;r Patientin</li> </ul> </div> <p>Die M&ouml;glichkeiten der Fr&uuml;herkennung sind heute vielf&auml;ltig. Neben der Tastuntersuchung stehen uns die Sonografie, die Mammografie und das MRI zur Verf&uuml;gung. Schnell ist die Anmeldung zur Mammografie ausgef&uuml;llt, wenn eine Patientin mit einem Palpationsbefund die Sprechstunde aufsucht. Das Warten auf den Termin im radiologischen Zentrum oder im Spital wird f&uuml;r die Patientin zu einer Zerreissprobe. Zudem hat die Mammografie gerade bei jungen Frauen vor dem 40. Lebensjahr entscheidende Nachteile: Die Durchl&auml;ssigkeit des dichten Dr&uuml;sengewebes ist schlecht, sodass die Untersuchung nicht nur sehr schmerzhaft f&uuml;r die Patientin ist, sondern die Befunde h&auml;ufig auch falsch positiv sind. Es kommt zu unn&ouml;tigen Biopsien und einer unn&ouml;tigen Verunsicherung der Patientin.</p> <h2>Mammografie ab dem 40. Lebensjahr oder in Ausnahmesituationen</h2> <p>Die Indikation zur Mammografie sollte daher vor dem 40. Lebensjahr zur&uuml;ckhaltend gestellt werden. Eine viel besser geeignete Methode ist die Mammasonografie. Sie stellt l&auml;ngst nicht nur eine Erg&auml;nzung zur Mammografie dar, sondern ist unter anderem bei dichtem Mammaparenchym oder Implantaten Untersuchungsmethode der Wahl. So kann ein vermeintlicher Herdbefund schnell entkr&auml;ftet werden, wenn der Ultraschall eine Mastopathie zeigt. Wir k&ouml;nnen die Sonografie auch zur Verlaufkontrolle bei Herdbefunden oder in der Nachsorge bei Patientinnen nach Karzinomerkrankung nutzen. Im pr&auml;operativen Staging gewinnen wir wichtige Informationen zur Operationsplanung: Die im Befund erhobene Gr&ouml;sse kommt der wahren Gr&ouml;sse des Tumors meist am n&auml;chsten, w&auml;hrend die Mammografie tendenziell die Gr&ouml;sse des Befundes eher untersch&auml;tzt und das MRI diese eher &uuml;bersch&auml;tzt. Zudem l&auml;sst sich der Lymphknotenstatus einsch&auml;tzen und eine Aussage &uuml;ber den Bezug des Tumors zu Mamille, Haut und Thoraxwand treffen.</p> <h2>Sofort verf&uuml;gbar: Ultraschall in der Praxis</h2> <p>Der Ultraschall erm&ouml;glicht die sofortige Durchf&uuml;hrung von sonografischen Biopsien und damit den schnellsten Weg zur Histopathologie eines Befundes. F&uuml;r die symptomatische Patientin ist der Ultraschall damit Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Dem erfahrenen Untersucher ist hierbei eine rasche und zuverl&auml;ssige Dignit&auml;tseinsch&auml;tzung m&ouml;glich.</p> <h2>Nachteile der Mammasonografie</h2> <p>Bei allen Vorteilen der Sonografie d&uuml;rfen die Nachteile nicht unerw&auml;hnt bleiben. Die Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t des Ultraschalls sind gering, was nicht zuletzt daran liegt, dass die Methode zeitaufwendig und untersucherabh&auml;ngig ist. Zudem l&auml;sst sich im Gegensatz zur Mammografie kein Mikrokalk detektieren.</p> <h2>Ideale Vorbereitung vor der Untersuchung</h2> <p>Bevor wir mit der Untersuchung beginnen, ist eine ideale Vorbereitung unerl&auml;sslich. Der ideale Zeitpunkt der Untersuchung ist zwischen dem 7. und 14. Zyklustag. Die Anamnese gibt uns erste wichtige Informationen &uuml;ber den Grund der Vorstellung, die Beschwerden und die Familienanamnese. Eine anschliessende klinische Untersuchung sollte Fragestellungen nach Symmetrie, R&ouml;tung, Einziehung/Vorw&ouml;lbung, Mamillenretraktion, Peau d&rsquo;orange etc. mit einbeziehen. Die Patientin sollte anschliessend in R&uuml;ckenoder Schr&auml;glage mit abduziertem Arm gelagert werden. Ein 7,5&ndash;15-Mhz-Linearschallkopf wird nach Auftragen von gen&uuml;gend Gel senkrecht zur Haut gehalten und die Brust sollte systematisch radi&auml;r zur Mamille, horizontal oder sagittal abgesucht werden. Bildgr&ouml;sse, Eindringtiefe, Helligkeit und Fokus optieren die Einstellungen des Ultraschallger&auml;ts.</p> <h2>BIRADS auf dem Weg zur Diagnose</h2> <p>Die Dokumentation erfolgt anhand der BIRADS(&laquo;Breast Imaging Reporting and Data System&raquo;)-Kriterien (Tab. 1), die analog zur Mammografie vom American College of Radiology festgelegt wurden, um eine Einsch&auml;tzung der Befunde und eine Festlegung des Prozederes zu erm&ouml;glichen. Ein BIRADS-3-Befund kann stanzbioptisch abgekl&auml;rt oder sonografisch kontrolliert werden. Ab BIRADS 4 ist eine histologische Sicherung zwingend indiziert.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_tab1_s42_welter.png" alt="" width="340" height="327" /></p> <h2>Ultraschallkriterien</h2> <p>Die prim&auml;ren Ultraschallkriterien sind die Form (oval/rund vs. unregelm&auml;ssig), die Achse (horizontal vs. vertikal), die Echogenit&auml;t (homogen vs. inhomogen) sowie die Begrenzung (scharf vs. unscharf). Binnenechos (homogen vs. inhomogen), echoreiche Spots und das dorsale Schallverhalten geben uns eine zus&auml;tzliche Information. Gutartige Befunde sind in der Regel oval oder rund, horizontal ausgerichtet, glatt begrenzt, weisen ein homogenes Echomuster auf und haben eine dorsale Schallverst&auml;rkung. Karzinome dagegen sind gekennzeichnet durch eine unregelm&auml;ssige Form, eine vertikale Achse, die unscharfe Begrenzung und eine dorsale Schallausl&ouml;schung. Die gutartige L&auml;sion ist in der Regel verschieblich, da sie das umgebende Gewebe verdr&auml;ngt, w&auml;hrend ein Karzinom durch das invasive Wachstum eine fehlende Komprimierbarkeit aufweist.</p> <h2>Zyste</h2> <p>Einfache Zysten zeigen eine typische Sonomorphologie und k&ouml;nnen als BIRADS 2 klassifiziert werden: Sie sind queroval oder rund, glatt begrenzt und haben einen echoleeren Inhalt sowie einen schmalen Randsaum. Die Umgebungsarchitektur wird nicht durchbrochen und das dorsale Schallverhalten ist verst&auml;rkt. Mit einer einfachen Feinnadelpunktion l&auml;sst sich der Inhalt abziehen und die Verdachtsdiagnose ist schnell und einfach best&auml;tigt.</p> <h2>Fibroadenom</h2> <p>Fibroadenome sind ebenfalls horizontal ausgerichtet und haben einen echoarmen, aber homogenen Inhalt. Auch hier finden wir eine dorsale Schwallverst&auml;rkung und in einem Viertel der F&auml;lle den typischen lateralen Schallschatten. Differenzialdiagnostisch k&ouml;nnen gerade bei jungen Patientinnen Karzinome wie Fibroadenome imponieren. Wir klassifizieren Fibroadenome als BIRADS 3 und m&uuml;ssen mit der Patientin eine sonografische Kontrolle versus eine histologische Abkl&auml;rung mittels Stanzbiopsie diskutieren.</p> <h2>Karzinom</h2> <p>Eine unregelm&auml;ssige Form, die vertikale Ausrichtung des Befundes sowie die unscharfe Kontur sind neben dem inhomogenen, echoarmen Muster die typischen Kriterien eines Karzinoms. Das Karzinom ist schlecht verschieblich, die Umgebungsstrukturen sind unterbrochen und wir sehen meist eine dorsale Schallabschw&auml;chung oder -ausl&ouml;schung. H&auml;ufig werden nicht alle Kriterien gleichzeitig erf&uuml;llt. Die Vergabe eines BIRADS 5 macht die Verdachtsdiagnose eines Karzinoms zu &gt; 95 % wahrscheinlich.</p> <h2>Spezielle Ultraschalldiagnostik</h2> <p>Die 3D-Mammasonografie, bei der gleichzeitig drei r&auml;umliche Ebenen eines Objektes zu einem dreidimensionalen r&auml;umlichen Bild zusammengefasst werden, erweitert die M&ouml;glichkeit der Unterscheidung zwischen gut- und b&ouml;sartigen Befunden. In der koronaren Aufsichtsperspektive kann ein Herdbefund optimal in seiner Beziehung zur Umgebungsstruktur dargestellt werden. So l&auml;sst sich h&auml;ufig darstellen, ob ein Befund ein verdr&auml;ngendes Verhalten zeigt oder Umgebungsreaktionen bewirkt, wie z. B. sternf&ouml;rmige Einziehungen. Die 3D-Sonografie erh&ouml;ht auch die Treffsicherheit der Stanzbiopsie durch die M&ouml;glichkeit zur exakten Lagekontrolle.<br /> Das TUI (&laquo;tumographic ultrasound imaging&raquo;) ist eine erg&auml;nzende M&ouml;glichkeit der 3D-Unterschung, bei der mehrere parallele Schnitte nebeneinander auf einem &Uuml;bersichtsbild abgebildet werden. Weitere Hinweise auf einen malignen Befund kann die Farbdoppler-Sonografie geben. Auch sehr geringe Flussgeschwindigkeiten in einem Tumor k&ouml;nnen hiermit dargestellt werden.<br /> Der Panoramascan (SieScape) ist ein zweidimensionales &Uuml;bersichtsbild, welches Lagebeziehungen von zwei Herdbefunden zueinander, aber auch die Beziehung eines Befundes zu Mamille, Haut und M. pectoralis verdeutlichen kann.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Trotz aller Fortschritte und vieler Vorteile der Mammasonografietechnik ist sie bis heute nicht als Screeningmethode geeignet, da die Ergebnisse zu sehr von der Erfahrung des Untersuchers und der Qualit&auml;t der eingesetzten Ger&auml;te abh&auml;ngen. Dennoch sollten wir die M&ouml;glichkeiten der raschen Dignit&auml;tseinsch&auml;tzung bei einer symptomatischen Patientin und die M&ouml;glichkeit der sofortigen Intervention zur histologischen Abkl&auml;rung als Gyn&auml;kologen in der Praxis nicht ungenutzt lassen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <ul> <li>American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS: ultrasound. In: Breast imaging reporting and data system: breast imaging atlas. 4th edition. Reston VA: American College of Radiology, 2003; 1-86</li> <li>Athansiou A et al.: How to optimize breast ultrasound. Eur J Radiol 2009; 69(1): 6-13</li> <li>Giuliano V et al.: Improved breast cancer detection in asymptomatic women using 3D-automated breast ultrasound in mammographically dense breasts. Clin Imaging 2013; 37(3): 480-6</li> <li>Khouri NF: Breast Ultrasound. In: Harris JR et al.: Diseases of the Breast, 4th Edition, Chapter 13, Lippincott Williams &amp; Wilkins: Philadelphia2009; 131-51</li> <li>Kim SJ et al.: Ultrasound screening of contralateral breast after surgery for breast cancer. Eur J Radiol 2015; 84(1): 54-60</li> <li>Schweizerische Gesellschaft f&uuml;r Ultraschall in der Medizin, Sektion Gyn&auml;kologie und Geburtshilfe (SGUMGG): Empfehlungen zu Ultraschalldiagnostik in der Gyn&auml;kologie. 2. Auflage; 67-71</li> <li>Sree SV et al.: Breast imaging systems: a review and comparative study. Journal of Mechanics in Medicine and Biology 2010; 10(1): 5-34</li> </ul> </div> </p>
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