© cwzahner iStockphoto

Pregnancy of unknown location (PUL)

Schwangerschaften mit unklarem Sitz

(0,00)
Leading Opinions
19. September 2019
Autor:
PD Dr. med. Gwendolin Manegold-Brauer

Leitende Ärztin Abteilung gyn. Sonographie<br> und Pränataldiagnostik, Frauenklinik,<br> Universitätsspital Basel<br> E-Mail: gwendolin.manegold-brauer@usb.ch

<p class="article-intro">Schwangerschaften, bei denen ein positives Beta-HCG vorliegt, die Lage der Schwangerschaft jedoch sonografisch nicht verifiziert werden kann, bezeichnet man als Schwangerschaften mit unklarem Sitz. International wird der Begriff «pregnancy of unknown location» (PUL) verwendet.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei Schwangerschaften mit unklarem Sitz besteht das Risiko einer ektopen Schwangerschaft (ca. 10&ndash;15 %), die aufgrund der klinischen Bedeutung m&ouml;glichst fr&uuml;h erkannt werden sollte.</li> <li>Die klinische Symptomatik der ektopen Schwangerschaft ist h&auml;ufig unspezifisch.</li> <li>Durch die detaillierte Sonografie durch einen Experten kann die Rate an Schwangerschaften mit unklarem Sitz reduziert werden.</li> <li>Der Beta-HCG-Wert bei Diagnose und nach 48 Stunden sowie das Serum-Progesteron k&ouml;nnen zur Einsch&auml;tzung des Risikos f&uuml;r eine ektope Schwangerschaft und damit f&uuml;r das Follow-up herangezogen werden.</li> </ul> </div> <p>Bei einer PUL sind f&uuml;nf verschiedene Outcomes m&ouml;glich: eine normale intrauterine Schwangerschaft, ein Fr&uuml;habort, eine nicht intakte PUL, eine ektope Schwangerschaft und eine persistierende PUL. Die fr&uuml;hzeitige Diagnose einer ektopen Schwangerschaft (ca. 10&ndash;15 %) ist aufgrund des klinischen Handlungsbedarfs f&uuml;r die Sicherheit einer Patientin sehr wichtig. F&uuml;r das Follow- up einer PUL und f&uuml;r die Risikoeinsch&auml;tzung im Hinblick auf eine ektope Schwangerschaft k&ouml;nnen das Beta-HCG bei Erstvorstellung und nach 48 Stunden sowie der Serum- Progesteronwert herangezogen werden.</p> <h2>Definition und Outcome einer PUL</h2> <p>Die Mutterschaftsrichtlinien sehen keine Ultraschalluntersuchung in der Fr&uuml;hschwangerschaft vor, jedoch wird aus den verschiedensten Gr&uuml;nden h&auml;ufig in der Fr&uuml;hschwangerschaft eine Sonografie durchgef&uuml;hrt. Dies aufgrund von Symptomen wie Schmerzen oder vaginalen Blutungen, zur Best&auml;tigung der Vitalit&auml;t einer Schwangerschaft oder bei unklaren Terminen. Wenn dann sonografisch weder eine intrauterine noch eine extrauterine Schwangerschaft festgestellt werden kann, spricht man von einer Schwangerschaft mit unklarem Sitz oder einer &laquo;pregnancy of unknown location&raquo; (PUL). Aus der Mehrheit dieser PUL wird sich eine normale intrauterine Schwangerschaft entwickeln. Bei ungef&auml;hr 10&ndash;15 % der PUL liegt eine ektope Schwangerschaft vor. Da bei ektopen Schwangerschaften eine signifikante Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t besteht, sind die engmaschige &Uuml;berwachung einer PUL und die fr&uuml;hzeitige Diagnose einer ektopen Schwangerschaft sehr wichtig. In einigen F&auml;llen l&auml;sst sich der Schwangerschaftssitz nie eindeutig belegen. Man spricht von einer persistierenden PUL, wenn der Beta-HCG-Wert persistiert, der Sitz aber nie festgestellt wird, und von einer nicht intakten PUL, wenn der Beta-HCG-Wert bis auf 0 sinkt, ohne dass der SS-Sitz je visualisiert wird. Bei der persistierenden PUL ist, wie bei der ektopen Schwangerschaft auch, eine Behandlung n&ouml;tig. Wenn eine PUL festgestellt wird, ist zun&auml;chst die engmaschige &Uuml;berwachung indiziert. Das Management von Frauen mit einer PUL ist wenig standardisiert und in den meisten F&auml;llen finden engmaschige Kontrollen &ndash; alle 1&ndash;2 Tage &ndash; statt, da es eine Herausforderung ist, die ektopen Schwangerschaften sicher zu diagnostizieren. Ein Expertenultraschall reduziert die Rate an PUL. Zur Triagierung sind neben der Klinik und Sonografie das Serum-Beta-HCG und das Serum-Progesteron hilfreich.</p> <h2>Beta-HCG und Ultraschalldiagnostik</h2> <p>Es wird h&auml;ufig gelehrt, dass Beta- HCG-Werte in vorhersehbarer Weise steigen m&uuml;ssen, wenn die Schwangerschaften intakt sind (Verdoppelung in 48 Stunden). Ebenso verh&auml;lt es sich mit den Beta-HCG-Cut-offs zwischen 1500 und 2000 IU/l, bei denen erwartet wird, dass man eine intrauterine Schwangerschaft sonografisch sehen sollte. Die klinische Praxis lehrt einen dann aber, dass die Situation deutlich komplexer ist. <br />So ist es durchaus m&ouml;glich, dass der Beta-HCG-Wert &uuml;ber 2000 IU/l liegt, aber der Uterus trotz intakter intrauteriner Schwangerschaft leer aussieht. Tats&auml;chlich werden bei einem Beta-HCG von 1500 IU/l ca. 80 % und bei einem Wert von 2000 IU/l ca. 91 % aller Schwangerschaften detektiert.<sup>1</sup> Wenn eine Schwangerschaft trotz hohen Werten nicht nachweisbar ist, kann es sich z.B. um Mehrlinge handeln, bei denen die Beta-HCG-Werte schon in einer fr&uuml;heren Woche hoch sind. Auch bei einem Uterus myomatosus kann alleine aufgrund der Schallschatten der Myome eine intrauterine Schwangerschaft sonografisch nicht darstellbar sein. <br />Es wird h&auml;ufig angenommen, dass der Beta-HCG-Wert in der Fr&uuml;hschwangerschaft sich bei intakten Schwangerschaften innerhalb von 48 Stunden verdoppeln sollte. Neuere Studien zeigen jedoch, dass auch ein Anstieg um nur 53 % bei intakten Schwangerschaften normal sein kann.<sup>2</sup> Es ist also durchaus m&ouml;glich, dass die Beta- HCG-Werte langsamer und variabler steigen als bisher angenommen. In einer erw&uuml;nschten Schwangerschaft ist es deshalb sehr wichtig, nicht zu fr&uuml;h zu intervenieren. Umgekehrt kann auch bei einem Anstieg des Beta-HCG um 53 % eine ektope Schwangerschaft vorliegen. Ein sinkender Beta-HCG-Wert deutet darauf hin, dass die Schwangerschaft nicht intakt ist, liefert allerdings keine Information &uuml;ber den Sitz der Schwangerschaft. <br />Mit der Beta-HCG-Ratio (48 h-Beta-HCG/ 0 h-Beta-HCG) kann man das Outcome einsch&auml;tzen. Liegt die Ratio unter 0,87, handelt es sich am ehesten um eine nicht intakte PUL. Bei Werten zwischen 0,87 und 1,66 ist eine ektope Schwangerschaft bzw. eine persistierende PUL wahrscheinlich, bei Werten &uuml;ber 1,66 handelt es sich am ehesten um eine intakte Schwangerschaft.<sup>3 </sup></p> <h2>Progesteron</h2> <p>Das Serum-Progesteron eignet sich, um zwischen intakten und nicht intakten Schwangerschaften zu unterscheiden. Es eignet sich nicht zur Differenzierung von ektopen Schwangerschaften und gest&ouml;rten intrauterinen Fr&uuml;hschwangerschaften. Werte unter 5 ng/ml gelten als diagnostisch f&uuml;r eine nicht intakte PUL und Werte &uuml;ber 20 ng/ml sprechen f&uuml;r eine intakte intrauterine Schwangerschaft. Bei den meisten ektopen Schwangerschaften liegt der Progesteronwert zwischen 10 und 20 ng/ml und ist damit klinisch nicht hilfreich, um ektope Schwangerschaften auszuschliessen. Bei sehr niedrigem Progesteron eignet sich der Wert, um gr&ouml;ssere Kontrollintervalle zu w&auml;hlen, da es unwahrscheinlich ist, dass eine Behandlung n&ouml;tig sein wird.<sup>4 </sup></p> <h2>Risikoeinsch&auml;tzung und Modelle f&uuml;r vereinheitlichtes Management bzw. Follow-up</h2> <p>Alle im Vorfeld beschriebenen Marker k&ouml;nnen hilfreich sein, um das Outcome einer PUL einzusch&auml;tzen. Die Ultraschalluntersuchung durch einen Experten kann dazu beitragen, die Rate an PUL zu senken, und sollte bei klinischer Symptomatik oder sonografisch unklarem Befund zus&auml;tzlich durchgef&uuml;hrt werden. Bei den Serummarkern wird aktuell eine grosse prospektive klinische Validierungsstudie in England durchgef&uuml;hrt, die ein Management-Protokoll basierend auf dem ersten Beta-HCG und Progesteron sowie dem 48 h-Beta-HCG vorsieht (M6-Modell). Das Modell wurde anhand von 2753 PUL-F&auml;llen entwickelt.<sup>5</sup> Die Patientinnen werden anhand ihrer Werte in Risikokategorien eingeordnet. Besteht ein hohes Risiko f&uuml;r eine ektope SS, werden alle 48 Stunden Ultraschall- und Beta- HCG-Kontrollen durchgef&uuml;hrt, bis der Schwangerschaftssitz visualisiert werden kann. Falls es sich am ehesten um eine nicht intakte PUL handelt, wird ein Urin-Schwangerschaftstest nach 2 Wochen empfohlen. Handelt es sich am ehesten um eine intakte Schwangerschaft, wird ein Termin f&uuml;r eine Ultraschallkontrolle in 1 Woche vereinbart (Abb. 1). Das Modell M6 steht aktuell als kostenpflichtige App zur Verf&uuml;gung (&laquo;early pregnancy Leuven&raquo;). Mit diesem Modell werden ca. 62 % der PUL-F&auml;lle als Niedrigrisiko klassifiziert. 92 % aller ektopen Schwangerschaften werden richtig eingeordnet und ins engmaschige Follow-up aufgenommen. Falls sich dieses Modell in der Validierung bew&auml;hrt, w&auml;re dies ein idealer Ansatz, um das klinische Management zu vereinheitlichen. Man k&ouml;nnte dann in &uuml;ber der H&auml;lfte der F&auml;lle auf engmaschige Kontrollen verzichten.<sup>6</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_s12_abb1.jpg" alt="" width="1580" height="854" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Connolly A et al.: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum &beta;-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 121(1): 65-70 <strong>2</strong> Barnhart KT et al.: Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104(1): 50-5 <strong>3</strong> Condous G et al.: General obstetrics: failing pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of the human chorionic gonadotropin ratio. BJOG 2006; 113(5): 521-7 <strong>4</strong> Verhaegen J et al.: Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: metaanalysis of cohort studies. BMJ 2012; 345(4): e6077 <strong>5</strong> Van Calster B et al.: Managing pregnancy of unknown location based on initial serum progesterone and serial serum hCG levels: development and validation of a two-step triage protocol. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48(5): 642-9 <strong>6</strong> Bobdiwala S et al.: Factors to consider in pregnancy of unknown location. Women&rsquo;s Health 2017; 13(2): 27-33</p> </div> </p>
Back to top