© Vladimir_Timofeev iStockphoto

Pränataldiagnostik

Ultraschall mit 30 bis 32 Schwangerschaftswochen

(0,00)
Leading Opinions
19. September 2019
Autor:
PD Dr. med. Kai-Sven Heling

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe<br> Pränataldiagnostik Friedrichstrasse 147, Berlin<br> E-Mail: heling@feindiagnostik.de

<p class="article-intro">Das ursprüngliche Konzept der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) sah den griffigen Titel 10 – 20 – 30 Schwangerschaftswochen(SSW)-Ultraschall vor. In der Praxis ist daraus in den letzten Jahren eher ein 12-, 22- und 30–32-SSW-Ultraschall geworden.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Der Ultraschall mit 30 &ndash; 32 SSW erm&ouml;glicht die Beschreibung der normalen Anatomie, Biometrie und Funktion des Feten.</li> <li>Eine Reihe von (durchaus schwerwiegenden) Fehlbildungen manifestieren sich erst sp&auml;t.</li> <li>Bei urspr&uuml;nglich normaler Anatomie kann es zu einer fetalen Erkrankung mit sp&auml;terer Defektheilung kommen, z. B. Hirnblutung.</li> <li>Bei allen pr&auml;natal diagnostizierten Fehlbildungen sollten serielle Verlaufskontrollen erfolgen, dies schliesst den Zeitraum 30. &ndash; 32. SSW ein.</li> <li>Der pr&auml;natale Ultraschall hat eine erhebliche Bedeutung f&uuml;r den Geburtsmodus und die &Uuml;berwachung der Geburt. Deshalb sollte man diese Befunde unbedingt mit in sein Management einbeziehen.</li> </ul> </div> <p>Die Bedeutung des dritten (30.&ndash;32. SSW) Ultraschalls wird durchaus immer wieder hinterfragt. Im vorliegenden Artikel wird die aktuelle Bedeutung dieses Ultraschall-Termins beschrieben.</p> <h2>Ultraschall-Termins beschrieben. Biometrie</h2> <p>Zuerst wird der Fet vermessen, wodurch man die korrekte Entwicklung des Feten nachweisen kann (Gr&ouml;sse, Gewicht). Dies kann sowohl durch die Standardbiometrieparameter Kopf (biparietaler Durchmesser, frontookzipitaler Durchmesser, Kopfumfang), Abdomen (Abdomenumfang) und Oberschenkel (Femur) als auch durch die zus&auml;tzliche Messung aller langen R&ouml;hrenknochen erfolgen.<br /> Die Beurteilung des Fruchtwassers erfolgt durch die Messung des gr&ouml;ssten Durchmessers.<br /> Normalbefunde schliessen jeweils eine pathologische Entwicklung aus.</p> <p><strong>Was kann nun mit diesen Parametern erkannt werden?</strong><br /> Eine sich sp&auml;t manifestierende Wachstumsretardierung infolge einer Plazentainsuffizienz f&auml;llt durch eine typische Ver&auml;nderung der Biometrie auf (Kopfmasse normal, Abdomenumfang zu klein, Femur kurz), h&auml;ufig besteht ein Oligohydramnion. <br />Eine symmetrische Wachstumsretardierung (alle Masse klein) ist oft durch eine genetische Ursache bedingt, hier ist h&auml;ufig die Fruchtwassermenge normal. <br />Eine Mikrozephalie f&auml;llt durch eine Abweichung der Kopfmasse bei normalen &uuml;brigen Massen auf und ist ebenfalls eher eine sp&auml;te Erstdiagnose. <br />Milde, nicht letale Formen von Skelettfehlbildungen fallen eher durch eine deutliche Verk&uuml;rzung der R&ouml;hrenknochen auf, h&auml;ufig besteht ein Polyhydramnion. <br />Eine Makrosomie entwickelt sich ebenfalls oft erst nach 30 SSW und ist durch eine Biometrie oberhalb der Norm gekennzeichnet, oft mit einem Polyhydramnion.</p> <h2>Normale Anatomie</h2> <p>Der Fet weist etwa mit 22 SSW zur Feindiagnostik eine komplett ausgebildete Anatomie auf, jedoch entwickelt sich diese weiter bzw. wird sie f&uuml;r den Untersucher besser sichtbar. F&uuml;r den Laien wird dies besonders am Gesicht deutlich, wo man mit 30 SSW etwa vergleichbare Bilder wie zur Geburt erh&auml;lt, da sich jetzt das Unterhautfettgewebe entwickelt hat (Abb. 1). Dies kann man auch an den Extremit&auml;ten sehr gut beobachten, wo es im Rahmen der Betreuung von diabetischen Schwangeren eine praktische Bedeutung hat.<br />Exemplarisch m&ouml;chte ich das Gehirn, das fetale Herz und Abdominalorgane erw&auml;hnen.<br />Das Gehirn ver&auml;ndert im Laufe der Schwangerschaft seine Oberfl&auml;che durch eine zunehmende Gyrierung. Die ersten Schritte in diese Richtung sind mit 22 SSW durch den Nachweis der Insula als Vorw&ouml;lbung nach innen sichtbar (Abb. 2a). Die Form dieser Insel ver&auml;ndert sich deutlich und mit 30 SSW sieht sie eher eckig (&auml;hnlich einem Amboss) aus (Abb. 2b). Gleichzeitig sind jetzt noch weitere Gyri sichtbar, man erkennt diese als senkrecht zur Sch&auml;delkalotte in das Innere laufende echogene &laquo;Striche&raquo;. Auch das Kleinhirn ver&auml;ndert seine Struktur deutlich und sieht jetzt eher streifig aus. Man kann jetzt sehr gut die beiden Hemispheren und den Kleinhirnwurm unterscheiden.<br />Das Herz des Feten ist jetzt etwa 3&ndash;4 cm gross und man kann sehr gut die gesamte Anatomie erkennen. Insbesondere die Gef&auml;ssklappen lassen sich gut darstellen.<br />Im Bauchraum grenzen sich die Nieren durch die vermehrte Urinproduktion ab und sehen nicht mehr so verwaschen wie in fr&uuml;heren SSW aus. Ebenfalls ist der Darm jetzt sichtbar und man kann durchaus den normalen Kolonrahmen darstellen. Die Milz grenzt sich jetzt hinter dem Magen ab, und mit hochaufl&ouml;senden Ger&auml;ten kann man auch das Pankreas sehen. Dies sind alles Beschreibungen der normalen Anatomie und schliessen nat&uuml;rlich entsprechende Fehlbildungen aus.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_s16_abb1.jpg" alt="" width="400" height="521" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_s16_abb2a2b.jpg" alt="" width="1022" height="878" /></p> <h2>Erstmals sichtbare Fehlbildungen</h2> <p>Auch wenn die grunds&auml;tzliche Anatomie mit 22 SSW weitgehend nachweisbar ist, so k&ouml;nnen doch auch sp&auml;ter Fehlbildungen auffallen, die sich hier erstmals manifestieren. Im Regelfall handelt es sich dabei um seltene Fehlbildungen, die jedoch durchaus die Prognose des Feten signifikant negativ beeinflussen k&ouml;nnen.<br />Im Gehirn w&auml;re die Lissenzephalie zu nennen (Abb. 3). Dabei kommt es zu keiner Gyrierung, d. h. der Entwicklungsstand mit 22 SSW bleibt bestehen. Es handelt sich um ein sehr schweres Krankheitsbild, welches h&auml;ufig mit Chromosomenst&ouml;rungen assoziiert sein kann.<br />Ein Aneurysma der Vena Galeni, welches pr&auml;formiert schon da war, f&auml;llt ebenfalls im Regelfall erst &gt; 30. SSW auf. Die hyperdyname Kreislaufzirkulation kann auch zu einer Kardiomegalie und durch den Steel-Effekt zu einer hypoxischen Hirnsch&auml;digung f&uuml;hren.<br />Hirnblutungen (intraventrikul&auml;r oder intraparenchymat&ouml;s) k&ouml;nnen aufgrund unterschiedlicher Ursachen auch bei einem urspr&uuml;nglich normal entwickelten Gehirn auftreten und insbesondere bei intraparenchymat&ouml;sem Auftreten mit einer Defektheilung (Schizenzephalie) einhergehen.<br />Fehlerhafte Hirnentwicklungen k&ouml;nnen sich durchaus auch in atypischen Bewegungsmustern (Kr&auml;mpfe) bzw. abnormalen Haltungen der Extremit&auml;ten zeigen (Kontrakturen).<br />Als sich sp&auml;t manifestierende Herzfehler sind valvul&auml;re Klappenstenosen (insbesondere Pulmonalis) und auch muskul&auml;re Ventrikelseptumdefekte (VSD) zu nennen. Funktionell kann der vorzeitige Verschluss des Ductus arteriosus bei Indomethazin- Einnahme von Bedeutung sein (welcher reversibel ist). Funktionelle Ver&auml;nderungen des Herzens (Kardiomyopathien) k&ouml;nnen ebenfalls auftreten, sind aber ausgesprochen selten. Am h&auml;ufigsten hat man noch mit Rhythmusst&ouml;rungen zu tun, hier sind insbesondere die supraventrikul&auml;ren Tachykardien zu nennen.<br />Da sich funktionell gesehen im Bauchraum viel ver&auml;ndert, sind hier eine ganze Reihe von Ver&auml;nderungen zu erwarten.<br />Bedingt durch die gr&ouml;ssere Trinkmenge des Feten k&ouml;nnen sich nach 30 SSW typischerweise tief sitzende Darmatresien manifestieren. Im Regelfall handelt es sich bei pr&auml;nataler Diagnose immer um eine Atresie. Pr&auml;natal handelt es sich so gut wie immer um einen D&uuml;nndarmileus. Urs&auml;chlich f&uuml;r die Atresie kann neben Chromosomenst&ouml;rungen, anatomischen Fehlentwicklungen auch Mukoviszidose sein, weshalb eine entsprechende Diagnostik veranlasst werden sollte.<br />Auch Nierenfehlbildungen k&ouml;nnen jetzt erstmals auffallen. Insbesondere eher mittelgradige Stenosen der harnableitenden Wege sind hier zu nennen. Mit 22 SSW waren sie noch unauff&auml;llig, bedingt durch die zunehmende Urinproduktion werden diese jetzt klinisch sichtbar.<br />Ovarialzysten bei einem weiblichen Feten sind ebenfalls eine typische Diagnose nach 30 SSW.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_s16_abb3_4.jpg" alt="" width="1262" height="868" /></p> <h2>Verlaufskontrollen bei Fehlbildungen</h2> <p>Bei jeder pr&auml;natal diagnostizierten Fehlbildung sollte man serielle Verlaufskontrollen machen, da sich die Fehlbildung mitunter ver&auml;ndern kann, vor allem durch den Einfluss der Funktion. Dies ist nat&uuml;rlich beim Herzen oder im Urogenitaltrakt eher ausgepr&auml;gt als bei Extremit&auml;tenfehlbildungen (Fehlen von Extremit&auml;ten, Klumpfuss o. &Auml;.).<br />So ist beispielsweise bei der Ebstein-Anomalie eine Verschlechterung der H&auml;modynamik mit Entwicklung eines Hydrops und Fruchttod m&ouml;glich. Bei einem Teil der Feten mit einer Ebstein-Anomalie entwickelt sich eine zunehmende Kardiomegalie (Abb. 4).<br />Eine valvul&auml;re Aortenstenose kann sich in Richtung einer linksventrikul&auml;ren Funktionsst&ouml;rung und letztlich eines hypoplastischen Linksherzes entwickeln. Dies ist auch f&uuml;r die valvul&auml;re Pulmonalstenose bekannt.<br />Die sp&auml;te Erstdiagnose insbesondere muskul&auml;rer Ventrikelseptumdefekte ist bekannt und nicht selten.<br />Bei Nierenfehlbildungen wird man insbesondere Augenmerk auf die gesunde Niere bei einseitigen Befunden legen. Hier ist auch die Beurteilung der Fruchtwassermenge von Bedeutung, da ein Oligohydramnion auf eine Niereninsuffizienz hindeuten k&ouml;nnte.<br />Im Gehirn kann es ebenfalls zu einer nicht korrekten Weiterentwicklung kommen. So ist die Entwicklung einer Mikrozephalie noch nachgeburtlich m&ouml;glich. Auch die Entwicklung einer Dandy-Walker-Malformation wurde von uns beobachtet.<br />Generell sollte beim Vorliegen von Fehlbildungen nicht nur das betroffene Organ, sondern der gesamte Fet komplett untersucht werden, da auch an weitergehende Entwicklungsst&ouml;rungen gedacht werden muss.</p> <h2>Beeinflussung des geburtshilflichen Managements</h2> <p>Dies wird erheblich durch den Ultraschall beeinflusst. So hat die Diagnose einer Fehlbildung mitunter aus &laquo;Managementgr&uuml;nden&raquo; eine geplante Geburt zur Folge, um dem Kind die besten Startchancen zu geben. Hier w&auml;re typischerweise die Zwerchfellhernie oder auch die Transposition der grossen Arterien zu nennen.<br />Die Biometrie erlaubt uns eine Einsch&auml;tzung von Gr&ouml;sse und Gewicht, was Eingang in alle entsprechenden Leitlinien gefunden hat. Hier sollte man unbedingt auch nach Faktoren wie Unterhautfettgewebe schauen.<br />Im Regelfall wird neben der weiterf&uuml;hrenden Organdiagnostik auch eine Dopplersonografie der umbilikalen und uterinen Gef&auml;sse durchgef&uuml;hrt. Der Nachweis einer gest&ouml;rten uteroplazentaren Durchblutung deutet auf gest&ouml;rte Komopensationsm&ouml;glichkeiten unter der Geburt hin und sollte bei der Leitung der Geburt ber&uuml;cksichtigt werden, z. B. durch eine intensivere CTG(Kardiotokografie)-&Uuml;berwachung.<br />Die pr&auml;natale Ultraschalluntersuchung erlaubt sicher die Beurteilung des plazentaren Nabelschnuransatzes und damit den Ausschluss einer Insertio velamentosa. Handelt es sich doch um eine solche, so sollte eine Vasa praevia ausgeschlossen werden, die anderenfalls ebenfalls eine Bedeutung f&uuml;r den Geburtsmodus haben sollte. Gleiches gilt f&uuml;r die Diagnose einer Plazenta praevia, welches ebenfalls eine eher sp&auml;te Diagnose ist.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
Back to top