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Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)

Was bedeuten die neuen ESHRE-Guidelines?

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Jatros
29. August 2019
Autor:
Assoc. Prof. PD Dr. Katharina Walch

Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin<br> Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien<br> E-Mail: katharina.walch@meduniwien.ac.at

<p class="article-intro">Im vergangenen Jahr wurden von der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) neue Leitlinien zur Diagnose und Therapie des PCO-Syndroms formuliert und in mehreren wissenschaftlichen Fachjournalen publiziert. Im Folgenden sind einige für die tägliche klinische Praxis relevante Aspekte der rezenten Leitlinie zusammengefasst.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ultraschall nicht empfohlen bei Jugendlichen innerhalb von 8 Jahren nach Menarche</li> <li>Ultraschall bei Erwachsenen nicht obligat zur Diagnosestellung, wenn diese aufgrund von Hyperandrogen&auml;mie und unregelm&auml;&szlig;igen Zyklen eindeutig ist</li> <li>Wenn Ultraschall, dann zur Diagnosestellung &ge;&nbsp;20&nbsp;Foll/ Ovar oder &ge;&nbsp;10&nbsp;ml Vol/Ovar</li> <li>AMH weder als alleiniger Diagnosemarker geeignet noch um Ultraschall zu ersetzen</li> <li>First-Line-Therapie der anovulatorischen Infertilit&auml;t bei PCOS: Letrozol!</li> </ul> </div> <p>Das PCOS wird oft auch das Syndrom der chronischen hyperandrogen&auml;mischen Anovulation genannt und ist mit 5&ndash;10&nbsp; % Betroffenen die h&auml;ufigste Endokrinopathie des reproduktiven Alters. Die genaue Ursache f&uuml;r die Entstehung ist bis dato unbekannt, jedoch wird das komplexe Zusammenspiel von pr&auml;disponierenden genetischen Faktoren und Umwelteinfl&uuml;ssen angenommen.</p> <h2>Update Diagnose</h2> <p>Die ph&auml;notypische Auspr&auml;gung des PCOS ist sehr heterogen, wobei zur Diagnosestellung nach wie vor 2 der 3 Kriterien erforderlich sind (sog. Rotterdam-Kriterien):</p> <ul> <li>I. Unregelm&auml;&szlig;ige Zyklen aufgrund von chronischer Anovulation</li> <li>II. Hyperandrogen&auml;mie (klinisch oder biochemisch)</li> <li>III. Typische polyzystische Ovarien im Ultraschall (viele kleine randst&auml;ndige, &bdquo;perlschnurartig&ldquo; angeordnete Follikelzysten bei vermehrtem Stroma)</li> </ul> <p>PCOS ist immer Ausschlussdiagnose. Andere endokrine St&ouml;rungen, die mit unregelm&auml;&szlig;igen Blutungen und erh&ouml;hten m&auml;nnlichen Hormonen einhergehen (z. B. AGS ― adrenogenitales Syndrom, androgenproduzierender Tumor), m&uuml;ssen ausgeschlossen sein.<br /> Neu ist, dass bei alleinigem Vorliegen unregelm&auml;&szlig;iger Zyklen (&uuml;ber einen Zeitraum von mehr als 3 Jahren nach der Menarche hinaus) und eindeutigen klinischen Anzeichen der Hyperandrogen&auml;mie bereits die Diagnose des PCO-Syndroms gestellt werden kann ― ohne zus&auml;tzliche Laboroder Ultraschalldiagnostik.<br /> Bei klinisch nicht eindeutiger Hyperandrogen&auml;mie wird eine erg&auml;nzende Blutabnahme (obligat: freies Testosteron oder freier Androgen-Index/FAI, SHBG) empfohlen, welche bei biochemischer Hyperandrogen&auml;mie (und gleichzeitig unregelm&auml;&szlig;igen, meist oligomenorrhoischen Zyklen) wiederum die Verdachtsdiagnose PCOS best&auml;tigt.<br /> Wenn lediglich eines der beiden Kriterien (Zyklusunregelm&auml;&szlig;igkeit oder Hyperandrogen&auml;mie) vorliegt, soll eine erg&auml;nzende Ultrasonografie (wenn m&ouml;glich transvaginal) durchgef&uuml;hrt werden. Dabei sind zur Diagnosestellung des PCO 20 oder mehr Follikel pro Seite oder ein Ovarialvolumen von mindestens 10 ml obligat.<br /> Zur Diagnosestellung des PCO-Syndroms bei Jugendlichen soll innerhalb der ersten 8 Jahre nach Menarche keine Ultraschalluntersuchung herangezogen werden, da multiple kleine Follikelzysten in dieser Altersgruppe physiologisch sind und zur Fehldiagnose f&uuml;hren k&ouml;nnten.<br /> Die Bestimmung des sogenannten Anti- M&uuml;ller-Hormons (AMH) kann zus&auml;tzlich durchgef&uuml;hrt werden, ist jedoch nicht geeignet, die Ultraschalluntersuchung zu ersetzen oder die Verdachtsdiagnose PCOS zu best&auml;tigen.<br /> Da Frauen mit PCO-Syndrom ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Erkrankungen des metabolischen und kardiovaskul&auml;ren Formenkreises haben, ist ― gem&auml;&szlig; der neuen Leitlinie ― alle 6 bis 12 Monate die Erhebung des K&ouml;rpergewichts, des BMI, des Blutdrucks und alle 3 Jahre zus&auml;tzlich eine HbA<sub>1c</sub>-oder N&uuml;chternglukosebestimmung vorgesehen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren f&uuml;r Diabetes (wie Adipositas oder positive Familienanamnese) wird alle 1 bis 3 Jahre die Durchf&uuml;hrung eines oralen Glukose- Toleranztests (oGTT) empfohlen.<br /> Bei Kinderwunsch und PCO wird zus&auml;tzlich zu SSW 24 bis 28 ein oGTT vor Eintritt einer Schwangerschaft bzw. in der Fr&uuml;hschwangerschaft (wenn pr&auml;konzeptionell kein Test durchgef&uuml;hrt wurde) empfohlen.</p> <h2>Update Therapie</h2> <p>Es gibt nicht EINE Therapie des PCO-Syndroms, sondern verschiedene Therapieans&auml;tze ― je nach vorherrschender Beschwerdesymptomatik und zu erreichendem Therapieziel.<br /> Auch ohne Beschwerden muss regelm&auml;&szlig;ig (alle 3 Monate) eine Abbruchsblutung zur Endometriumprotektion induziert werden. Dies kann durch zyklische oder kontinuierliche Gestagengabe, hormonelle Kontrazeptiva (&bdquo;Anti-Baby-Pille&ldquo; oder auch &bdquo;Verh&uuml;tungsring oder -pflaster&ldquo;) erreicht werden. Bei Kontraindikation ist auch Metformin (ein Biguanid zur Behandlung des nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus) eine therapeutische M&ouml;glichkeit, weil gezeigt werden konnte, dass dadurch die m&auml;nnlichen Hormone effektiv gesenkt werden k&ouml;nnen.<br /> H&auml;ufig gehen bei PCOS die kutanen Hyperandrogenisierungserscheinungen wie Akne, Effluvium oder Hirsutismus (verst&auml;rkte K&ouml;rperbehaarung, dem m&auml;nnlichen Behaarungstyp entsprechend, vor allem im Gesicht/&bdquo;Bartwuchs&ldquo;, an Brust, Oberschenkeln, R&uuml;cken) mit gro&szlig;em Leidensdruck f&uuml;r die Betroffenen einher.<br /> Therapie ist hier typischerweise (bei fehlender Kontraindikation!) ein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum. Neu ist, dass nicht mehr prim&auml;r h&ouml;her dosierte Pillen mit antiandrogenen Gestagenen wie Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest oder Drospirinon empfohlen werden. Es sollen zun&auml;chst Mikropillen mit &lt; 35 &mu;g EE angewandt werden.<br /> Kommt es innerhalb von 3 bis 6 Monaten nicht zu einer Verbesserung des Hautbildes und/oder liegt eine androgenetisch bedingte Alopezie vor, dann k&ouml;nnen zus&auml;tzlich antiandrogene Substanzen (wie Finasterid, Flutamid oder Spironolacton) gegeben werden ― unter Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen und bei sicherer Kontrazeption.<br /> Bei Hirsutismus empfiehlt sich die additive Anwendung lokaler und mechanischer Therapien (wie Laser oder Creme). Bei &uuml;bergewichtigen Frauen mit PCOS allgemein &ndash; und bei PCOS und vorhandenem Kinderwunsch im Speziellen &ndash; ist die erste und wichtigste therapeutische Ma&szlig;nahme eine Lifestyle-Modifikation und Gewichtsabnahme.<br /> Zus&auml;tzlich kann bei erh&ouml;htem metabolischem Risiko (Adipositas, pathologischer oGTT, erh&ouml;hter N&uuml;chterninsulinspiegel) zus&auml;tzlich Metformin (einschleichend, zum Essen genommen) gegeben werden.<br /> H&auml;ufig werden bereits durch eine moderate Gewichtsabnahme von ca. 5&nbsp; % des Ausgangsgewichts ovulatorische Zyklen und Spontanschwangerschaften erzielt. In jedem Fall aber kann man nach Gewichtsreduktion mit besserem Ansprechen auf die nachfolgende ovulationsinduzierende Therapie und mit weniger Komplikationen in der Schwangerschaft (wie Gestationsdiabetes und Pr&auml;eklampsie) rechnen.<br /> Zur Ovulationsinduktion ist ein schrittweises Vorgehen &ndash; unter Ber&uuml;cksichtigung der reproduktiven Gesamtsituation &ndash; empfohlen.<br /> Additiv sind die Substitution von Vitamin D und Verabreichung von Inositol wahrscheinlich von Vorteil, aufgrund der unzureichenden Datenlage wurde dies aber nicht in die neue Leitlinie aufgenommen.<br /> Prim&auml;r werden in der rezenten ESHREGuideline Aromatasehemmer (jeweils oral 5 Tage zu Zyklusbeginn) empfohlen, da in mehreren Studien gezeigt werden konnte, dass z. B. Letrozol in Bezug auf Lebendgeburtenrate &ndash; besonders bei &uuml;bergewichtigen Frauen &ndash; Clomifen &uuml;berlegen ist. Zudem wurden seltener multifollikul&auml;res Wachstum und signifikante Nebenwirkungen beobachtet.<br /> Zu beachten ist allerdings, dass Aromatasehemmer nicht zur Kinderwunschbehandlung zugelassen sind und die Patientinnen daher ausf&uuml;hrlich und schriftlich dokumentiert vor Anwendung &uuml;ber den Off-Label-Use aufgekl&auml;rt werden m&uuml;ssen.<br /> Neben den empfohlenen Aromatasehemmern k&ouml;nnen nach wie vor auch Clomifen oder Metformin oder beide in Kombination oder Gonadotropine als First- Line-therapeutische Option bei PCOS gegeben werden (Abb. 1).<br /> Kommt es darunter nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft, so ist nach sp&auml;testens 6 Zyklen der Wechsel zu niedrig dosierter Gonadotropinstimulation oder eine operative Therapie mittels sogenannter Stichelung angezeigt.<br /> Als Ultima Ratio kann auch eine k&uuml;nstliche Befruchtung (IVF, In-vitro-Fertilisation) n&ouml;tig sein, vor allem, wenn auch begleitende Sterilit&auml;tsfaktoren (wie eingeschr&auml;nkte Spermaqualit&auml;t oder Tubenverschluss) vorliegen.<br /> Jede hormonelle Stimulationstherapie bei PCOS muss mit regelm&auml;&szlig;igen Ultraschallkontrollen kombiniert werden, um multifollikul&auml;res Wachstum mit Mehrlingsrisiko oder ein &Uuml;berstimulationssyndrom (OHSS, &bdquo;ovarian hyperstimulation syndrome&ldquo;) rechtzeitig erkennen zu k&ouml;nnen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1903_Weblinks_jatros_gyn_1903_s9_abb1.jpg" alt="" width="600" height="444" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Teede HJ et al., International PCOS Network: Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2018; 110: 364-79</p> </div> </p>
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