Therapeutische Möglichkeiten

Das klinische Bild des Post-Covid-19-Syndroms ist heterogen und umfasst unterschiedliche Symptome. Derzeit beschränken sich die therapeutischen Optionen auf nichtpharmazeutische Interventionen und die symptomatische Behandlung der entsprechenden Symptome.

Das SARS-CoV-2, das 2019 erstmals auftrat, bleibt weiterhin eine Herausforderung im medizinischen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Kontext. Zu Beginn lag der Fokus auf den akuten Auswirkungen dieser Infektion, doch später wurde das Ausmass der Langzeitfolgen deutlich. Nicht alle Patienten erholen sich innerhalb von Wochen oder Monaten vollständig von der Covid-19-Erkrankung, was zu einem Post-Covid-19-Syndrom führen kann. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat das Post-Covid-19-Syndrom offiziell definiert als das Fortbestehen von Symptomen drei Monate nach der Infektion, die nicht durch eine andere Krankheit erklärt werden können.¹

Die genaue Entstehung des Post-Covid-19-Syndroms ist noch unklar. Derzeitige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass mehrere Mechanismen beteiligt sein könnten:¹ virusbedingte zelluläre Veränderungen mit Neurotropismus, die für eine Dysfunktion des Geruchsinns oder des autonomen Nervensystems verantwortlich sein könnten;² eine dysregulierte Immunantwort auf die Erstinfektion, einschliesslich Autoimmunmanifestationen, Aktivierung von Gerinnungs- und Fibrosewegen oder Stoffwechselstörungen; bei Patienten mit Post-Covid-19-Syndrom wurde auch ein Anstieg mehrerer Entzündungsmediatoren nachgewiesen;³ okkulte virale Persistenz².

Die Schätzungen der Post-Covid-19-Inzidenz bei Erwachsenen mit Covid-19, die nicht hospitalisiert werden mussten, variieren zwischen 7,5% und 41%.³ Das klinische Bild des Post-Covid-19-Syndroms ist vielfältig und umfasst Fatigue, Schlafstörungen, Schmerzen, Haarausfall und gastrointestinale Symptome wie chronische Diarrhö.^4,5 Das häufigste Symptom des Post-Covid-19-Syndroms ist Fatigue.

Bislang gibt es begrenzte Belege für pharmakologische und kausale Therapien des Post-Covid-19-Syndroms. Aktuell beschränken sich die therapeutischen Optionen auf nichtpharmazeutische Massnahmen wie Physiotherapie (Pacing und Herzfrequenzüberwachung), Ergotherapie (Energiemanagementschulung) und die symptomatische Behandlung der Symptome. Dieser Artikel fasst den aktuellen Stand der Kenntnisse über therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung der Symptome des Post-Covid-19-Syndroms zusammen, insbesondere im Hinblick auf neurologische Symptome.

Es ist wichtig, zu betonen, dass sich die Empfehlungen zum Post-Covid-19-Syndrom ständig ändern. Die Leserschaft wird daher dringend aufgefordert, diese Arbeit als Zusammenfassung des aktuellen Wissensstands zum Zeitpunkt der Veröffentlichung zu betrachten und sich über die neuesten nationalen und internationalen Empfehlungen auf dem Laufenden zu halten. Im September 2023 wurden die Schweiz-spezifischen Richtlinien durch das Bundesamt für Gesundheit publiziert ( https://altea-network.com/guideline ).⁶

Neurologische Manifestationen des Post-Covid-19-Syndroms

Fatigue

Wie bei anderen postinfektiösen Syndromen bekannt, beeinträchtigt Fatigue direkt die Lebensqualität und die Teilnahme an den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL).⁷ Fatigue wird als ein belastendes Gefühl des geistigen und/oder körperlichen Energieverlusts definiert und kann insbesondere beim Post-Covid-19-Syndrom von postexertionellem Unwohlsein (PEM) begleitet sein. PEM bezeichnet die Verschlechterung der Symptome nach körperlicher, geistiger oder emotionaler Anstrengung und wird auch als «Absturz» bezeichnet.⁸ Bei mehr als 50% der Patienten mit Fatigue tritt PEM auf, was das Post-Covid-19-Syndrom von Fatigue anderer Ursachen wie etwa Müdigkeit im Zusammenhang mit Multipler Sklerose unterscheidet.⁸

Kognitive Symptome

In einer Erhebungsstudie von Davis et al. berichteten 85,1% der Befragten von kognitiven Störungen, darunter Problemen mit der Aufmerksamkeit und exekutiven Funktionen wie Problemlösung und Entscheidungsfindung.⁷ Häufige kognitive Defizite beim Post-Covid-19-Syndrom betreffen Planung, Denken, Konzentration sowie Gedächtnis- und/oder Sprachleistung. Aktuelle Testempfehlungen für kognitive Kurztests in der klinischen Routine sind der Symbol Digit Modalities Test (SDMT) oder der Demenz-Detektions-Test (DemTEC).^6,9 Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass diese Tests nicht speziell für das Post-Covid-19-Syndrom validiert sind und lediglich als unterstützende Instrumente neben Anamnese und klinischer Beurteilung dienen sollten. Eine umfassende neuropsychologische Testung wird empfohlen.⁶

Andere häufige Symptome

Weitere häufig berichtete Symptome nach einer Covid-19-Infektion umfassen Kopfschmerzen, Arthralgien, Muskelschmerzen, neuropathische Schmerzen, Atemnot und Schlafstörungen.⁵

Hinsichtlich der Schlafstörungen zeigen Studien eine Prävalenz von mehr als 50%.^19,22 Übermässige Tagesschläfrigkeit wurde von 56,3% der Befragten angegeben.⁵ Bei der Differenzialdiagnose des Post-Covid-19-Syndroms sollte auch das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSA) in Betracht gezogen werden.

Post-Covid-19-Dyspnoe schränkt die Aktivitäten des täglichen Lebens ein und mindert die körperliche Leistungsfähigkeit. Lungenfunktionstests sollten in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome länger als 3 Monate anhalten oder der Patient ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) hatte, da bleibende Lungenschäden auftreten können.⁶

Autonome Dysfunktionen wie das posturale Tachykardiesyndrom (POTS) treten beim Post-Covid-19-Syndrom ebenfalls auf, mit einer Häufigkeit von 9–50%.^10,23–25 Die Bewertung solcher autonomer Symptome, beispielsweise mit dem Schellong-Test, ist entscheidend, da sie sehr einschränkend sein und die Fatigue verschlimmern können.

Behandlung von Post-Covid-19-Symptomen

Die therapeutischen Optionen für das Post-Covid-19-Syndrom beschränken sich derzeit auf nichtmedikamentöse Massnahmen oder die symptomatische Therapie. Die Behandlung der neurologischen Symptome stellt eine der grössten Herausforderungen dar.

In den letzten zwei Jahren wurden vermehrt Studien zu nichtmedikamentösen Massnahmen gegen Fatigue durchgeführt.^10,11 Erfahrungen aus der Behandlung von Fatigue bei anderen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, chronischem Fatigue-Syndrom und krebsbedingter Fatigue können als Anhaltspunkte dienen. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da nicht alle bekannten therapeutischen Optionen auf die Fatigue nach Covid-19 übertragbar sind. Anders als bei MS-Fatigue sollte die anaerobe Schwelle bei Post-Covid-19-Patienten aufgrund des postexertionellen Unwohlseins nicht überschritten werden.

Die Behandlung kann ambulant oder stationär erfolgen, wobei zunächst ambulante Optionen bevorzugt werden. Eine stationäre Rehabilitation kommt infrage, wenn die ambulante Therapie keine Besserung bringt. Eine stationäre Rehabilitation ermöglicht einen intensiveren und multimodalen Therapieansatz, was aufgrund der Variabilität der Post-Covid-19-Symptome von Vorteil sein kann.

Ergotherapie

Die Ergotherapie ist ein entscheidender Bestandteil der Rehabilitation beim Post-Covid-19-Syndrom. Ein stationäres Erziehungsprogramm zum Energiemanagement (IEME) hat sich bei MS-assoziierter Fatigue als wirksam erwiesen.¹² Das IEME integriert Prinzipien der Patientenschulung, ein transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung, die sozial-kognitive Theorie, Strategien zur Energieerhaltung und die kognitive Verhaltenstherapie (CBT). Ziel ist es, den Patienten zu helfen, Symptome und ihre Auswirkungen auf die ADL besser zu bewältigen, die 3P (Planung, Prioritätensetzung, Pausenmanagement) im Alltag anzuwenden und die Selbstständigkeit trotz anhaltender Symptome zu erhalten.¹³

Physiotherapie

Physiotherapie kann helfen, Pacing-Strategien zu verstehen und anzuwenden sowie die körperliche Aktivität zu steuern. Pacing bedeutet den umsichtigen Einsatz von Ressourcen auf körperlicher, geistiger und emotionaler Ebene. Das Ziel ist es, ein Gleichgewicht zwischen Ruhe- und Aktivierungsphasen zu finden. Pacing kann als Teil einer Strategie zur Energieeinsparung eingesetzt werden, die als «Prinzip der 3P» bekannt ist: Prioritätensetzung, Planung und Pausenmanagement.¹⁴

Die Überwachung der Herzfrequenz ist eine physiotherapeutische Rehabilitationsstrategie, mit der Patienten ihre Symptome selbst überwachen können. Dies ist besonders nützlich für Menschen mit Fatigue, um PEM zu vermeiden. Die Überwachung der Herzfrequenz beinhaltet die kontinuierliche Messung mit einem Herzfrequenzmessgerät, um das Tempo der täglichen Aktivitäten genauer zu bestimmen und die Reaktionen des Körpers zu überwachen.

Symptomatische Behandlung von Schmerzen, Schlafstörungen und autonomen Störungen

Für neuropathische Schmerzen spielen nichtmedikamentöse Massnahmen wie psychologische Unterstützung, Bewegung und Patientenaufklärung eine wichtige Rolle. Bei häufigen Symptomen können pharmakologische Behandlungen wie Pregabalin, Gabapentin oder Duloxetin sowie lokale Capsaicin-Behandlungen in Erwägung gezogen werden.¹⁵

Kopfschmerzen erfordern eine umfassende Behandlung, einschliesslich nichtpharmakologischer Massnahmen wie progressiver Muskelentspannung, Biofeedback und Patientenschulung. Bei Bedarf können NSAID, Paracetamol oder Triptane als symptomatische Behandlung eingesetzt werden. Chronische Kopfschmerzen erfordern möglicherweise eine krankheitsmodifizierende Behandlung, die auf den spezifischen Kopfschmerztyp abgestimmt ist.¹⁶

Für die Behandlung von Schlafstörungen wird die kognitive Verhaltenstherapie als wirksame und kostengünstige Alternative zur pharmakologischen Therapie empfohlen. Schlafhygienepraktiken sollten überprüft und mit dem Patienten ausführlich besprochen werden.¹⁷ Bei Schlafstörungen, welche nicht mit einer organischen Erkrankung in Verbindung stehen, können neben schlafhygienischen Massnahmen auch Phytotherapie (z.B. Baldrian, Avena sativa, Passiflora), Melatonin oder pharmakologische Ansätze (z.B. Hydroxyzin, Trazodon) angewendet werden. Benzodiazepine sollten nur für eine begrenzte Dauer verschrieben werden, um kognitive Nebenwirkungen und Abhängigkeit zu vermeiden.

Für den Fall, dass die Schlaflosigkeit mit einer psychiatrischen Störung einhergeht, ist es entscheidend, die psychiatrische Störung angemessen zu behandeln. Die Therapie sollte gemäss den Empfehlungen eines Psychiaters durchgeführt werden. In solchen Fällen kann die psychiatrische Behandlung dazu beitragen, die zugrunde liegenden Ursachen der Schlaflosigkeit anzugehen und somit die Schlafqualität zu verbessern.

Es ist wichtig, dass die Auswahl der therapeutischen Ansätze individuell erfolgt, wobei die spezifischen Bedürfnisse und Umstände des Patienten berücksichtigt werden. Zudem sollten pharmakologische Interventionen sorgfältig überwacht werden, um potenzielle Nebenwirkungen zu minimieren und sicherzustellen, dass die gewählte Behandlung die gewünschten Ergebnisse erzielt.

Autonome Störungen stellen oft eine therapeutische Herausforderung dar und können zu schweren Einschränkungen im Alltag führen. In Tabelle 1 sind einige Massnahmen zur Vorbeugung oder Behandlung von autonomen Störungen aufgelistet.

Diese nichtpharmakologischen Massnahmen zielen darauf ab, autonome Störungen zu kontrollieren und Symptome wie Schwindel, Benommenheit oder Ohnmacht zu minimieren. Eine regelmässige Überwachung durch Fachärzte ist jedoch entscheidend, um die Wirksamkeit der Massnahmen zu beurteilen und gegebenenfalls Anpassungen vorzunehmen. Individuelle Bedürfnisse können variieren, daher ist eine personalisierte Herangehensweise wichtig.

Pharmakologische und kausale Therapien

Die Evidenz für pharmakologische und kausale Therapien des Post-Covid-19-Syndroms ist begrenzt. Derzeit laufen jedoch mehrere Studien zu Medikamenten wie Temelimab (NCT05497089), Montelukast (NCT04695704), Lithium (NCT05618587), Nirmatrelvir/Ritonavir (NCT05576662), niedrig dosiertes Naltrexon (NCT05430152) und Fampridin (NCT05274477). Patienten sollten vor gefährlichen Selbstversuchen wie etwa mit Ivermectin oder exzessiver Thrombozytenaggregationshemmung gewarnt werden und angemessen beraten werden.

Aktuelle Informationen über den Stand der Forschung sowie der Therapieempfehlungen finden sich auf den Plattformen von Altea ( https://altea-network.com ) und RAFAEL ( https://www.rafael-postcovid.ch ).

Literatur: