Lipidmanagement mit Bempedoinsäure

Mit Bempedoinsäure haben wir eine zusätzliche orale Option für die Patienten, die mit Statinen alleine oder in der Kombination mit Ezetimib ihr individuelles Therapieziel nicht erreichen, sowie eine orale Alternative bei Statinunverträglichkeit.

Die effektive Senkung des LDL-Cholesterins spielt eine zentrale Rolle bei der Prävention ischämischer Ereignisse. Aktuelle Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) empfehlen bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko ein LDL-Ziel unter 55mg/dl bei gleichzeitiger Senkung des LDL-Cholesterins um mehr als 50% im Vergleich zum Ausgangswert.¹

Zur Gruppe mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko gehören Patienten mit bereits bestehender atherosklerotischer Erkrankung wie koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) und zerebraler arterieller Verschlusskrankheit (ZAVK). Auch Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2D) und Endorganschaden, Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR von <30ml/min) und Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor gehören in die Höchstrisikogruppe.¹

Die SANTORINI-Studie, eine prospektive Observationsstudie, wurde zwischen März 2020 und Februar 2021 mit der Nachbeobachtungsphase bis Mai 2022 durchgeführt und dabei wurde die Effektivität der aktuellen lipidsenkenden Therapie bei 9602 Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko in 14 europäischen Ländern untersucht. Die Ausgangsdaten der Studie zeigen, dass nur 20,1% der Patienten die in den Leitlinien vorgegebenen LDL-Cholesterinziele erreichten.²

Bempedoinsäure

Die Bempedoinsäure ist ein Prodrug, das durch das ACSVL1-Enzym („very long chain acyl-CoA synthetase 1“) aktiviert wird. Dieses Enzym wird hauptsächlich in der Leber exprimiert, wodurch die Bempedoinsäure fast ausschließlich in diesem Organ, nicht aber in den Muskelzellen aktiviert wird. Dadurch wird das Risiko für Muskelbeschwerden durch Bempedoinsäure nicht erhöht. Die aktiven Metaboliten der Bempedoinsäure hemmen das Enzym Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase (ACL), was zur Reduktion der Cholesterinbiosynthese führt. Die Reduktion des intrazellulären Cholesteringehalts bewirkt eine vermehrte Expression der hepatischen LDL-Rezeptoren an der Zelloberfläche mit erhöhter Aufnahme des LDL-Cholesterins aus dem Blut.³

Die Effektivität der Bempedoinsäure zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei Hochrisikopatienten und bei Statinunverträglichkeit wurde in der CLEAR-Outcomes-Studie untersucht. Die ersten Ergebnisse wurden im März 2023 auf der Jahrestagung des American College of Cardiology präsentiert. Es wurden insgesamt 13970 Hochrisikopatienten mit Statinunverträglichkeit und LDL-Werten über 100mg/dl eingeschlossen, die entweder Bempedoinsäure oder Placebo erhielten. Die Behandlung mit Bempedoinsäure führte zu einer Reduktion des relativen Risikos im 4-Punkte-MACE (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskuläre Revaskularisation) von 13%. Nach einer Therapiedauer von 6 Monaten zeigte sich unter Bempedoinsäure-Mono-therapie eine LDL-C-Senkung von 21,1% und in der Kombination mit einem hochpotenten Statin eine zusätzliche LDL-C-Senkung von etwa 18%.⁴

Die Erfahrungen aus der Lipidambulanz zeigen, dass man bei einzelnen Patienten sogar eine deutlich potentere Wirkung bei gutem Verträglichkeitsprofil erreichen kann.

Fallbeispiel 1

Eine 73-jährige Patientin wurde im August 2022 zur geplanten Herzkatheteruntersuchung bei rezidivierender Angina pectoris stationär aufgenommen. An Vorerkrankungen waren eine arterielle Hypertonie und ein Aneurysma der Aorta thoracica vorbekannt. Die Herzkatheteruntersuchung wies eine koronare Eingefäßerkrankung mit einer intermediären Stenose der proximalen und mittleren LAD(„left anterior descending“)-Arterie nach. Somit wurde die Entscheidung für ein konservatives Vorgehen für die Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren getroffen (Tab.1).

Vormedikation

• Atorvastatin 20mg 0-0-1

• T-ASS 100mg 0-1-0

• Bisoprolol 2,5mg 1-0-0

• Euthyrox 125μg 1-0-0

• Valsartan/HCT 160/12,5mg ½-0-0

Bei neu dokumentierter koronarer Herzerkrankung fällt die Patientin in die Gruppe mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko und einem LDL-C-Ziel unter 55mg/dl mit einer zusätzlichen Senkung um mehr als 50% im Vergleich zum Ausgangswert. Bei aktuellem LDL-C-Wert von 65mg/dl unter 20mg Atorvastatin wurde die Dosis auf 40mg 1x tgl. erhöht.

Verlauf

Unter Atorvastatin 40mg konnte eine LDL-C-Senkung auf 44mg/dl bei einem Gesamtcholesterin von 102mg/dl erreicht werden. Jedoch entwickelte die Patientin starke Muskelbeschwerden mit Schulter- und Hüftschmerzen beidseits und wurde – im niedergelassenen Bereich – auf Ezetimib/Atorvastatin 10/20mg 1xtgl. und in weiterer Folge auf Rosuvastatin 20mg 1xtgl. umgestellt. Beides brachte keine Besserung der Symptomatik. Eine Wiedervorstellung erfolgte am 23.8.2023 in unserer Hochrisikoambulanz.

Aktuelle Medikation

• T-ASS 100mg 0-1-0

• Bisoprolol 2,5mg 1-0-0

• Euthyrox 125μg 1-0-0

• Valsartan/HCT 160/12,5mg ½-0-0

Therapievorschlag

Beginn mit Kombinationspräparat Bempedoinsäure/Ezetimib 180/10mg 1xtgl. (Nustendi®), beim Kontrolltermin am 27.9.2023 hatte die Patientin keine Muskelbeschwerden mehr. Am Anfang der Therapie klagte sie über vermehrten Hustenreiz, der sich nach einer Woche verringerte, zum Zeitpunkt der Kontrolle war kein Husten mehr vorhanden. Im Labor zeigte sich eine deutliche Senkung des LDL-Cholesterins von 98mg/dl auf 53mg/dl (Tab.1).

Fallbeispiel 2

Eine 76-jährige Patientinwurde zur geplanten Herzkatheteruntersuchung bei rezidivierender Angina pectoris sowie Belastungsdyspnoe aufgenommen. In der Koronarangiografie zeigte sich eine diffuse Koronarsklerose ohne relevante Stenosen der Herzkranzgefäße. An Vorerkrankungen sind eine Herzinsuffizienz mit geringgradig reduzierter Ejektionsfraktion (EF) und diastolischer Störung Grad III, ein Vorhofflimmern und eine arterielle Hypertonie vorbekannt. Im Labor wurde ein LDL-Wert von 147mg/dl dokumentiert und es erfolgte eine Einstellung auf Ezetimib/Rosuvastatin.

Entlassungsmedikation

• Bisoprolol 5mg ½-0-1

• Euthyrox 50µg 1-0-0

• Apixaban 5mg 1-0-1

• Dapagliflozin 10mg 1-0-0

• Ezetimib/Rosuvastatin 10/20mg 0-0-1

Verlauf

Bei Rosuvastatin-Unverträglichkeit mit starken Muskelschmerzen wurde die Patientin im niedergelassenen Bereich auf Atorvastatin 40mg umgestellt. Auch unter dieser Therapie waren starke Hüft- und Schulterschmerzen fortbestehend. Die Dosisreduktion auf 20mg brachte keine Besserung der Symptomatik. Eine Vorstellung in unserer Hochrisikoambulanz erfolgte am 2.8.2023.

Aktuelle Medikation

• Bisoprolol 5mg ½-0-1

• Euthyrox 50mcg 1-0-0

• Apixaban 5mg 1-0-1

• Dapagliflozin 10mg 1-0-0

• Atorvastatin 20mg 0-0-1 (abgesetzt)

Therapievorschlag

Beginn mit dem Kombinationspräparat Bempedoinsäure/Ezetimib 180/10mg 1xtgl. (Nustendi®). Im September 2023 erfolgte eine Laborkontrolle beim Hausarzt, wobei sich eine eindrucksvolle Senkung des LDL-Cholesterins von 138mg/dl auf 65mg/dl zeigte (Tab. 2). Die Patientin ist beschwerdefrei. Aufgrund des Alters und der hämodynamisch nicht signifikanten KHK war dieser Wert zufriedenstellend.

Zusammenfassung

Bempedoinsäure ist eine Option bei Statinunverträglichkeit und wenn das individuelle Therapieziel unter Statin alleine oder in Kombination mit Ezetimib nicht erreicht wird. Laut aktuellen Studien kann man unter maximal tolerierter Statintherapie mit Bempedoinsäure eine zusätzliche LDL-Senkung von bis zu 18% erwarten. Bei Statinunverträglichkeit oder unter niedriger Statindosis konnte in der CLEAR-Studie eine LDL-Senkung von bis zu 28% erreicht werden. Gemäß klinischen Erfahrungen kann man bei einigen Patientengruppen sogar eine deutlich potentere Wirkung erzielen.

Literatur: