Vielfältige Einsatzmöglichkeiten chemischer Peelings

Chemisches Peeling dient nicht ausschließlich ästhetischen Zwecken, es kann auch bei krankhaften Hautveränderungen hilfreich sein. Neben Melasma oder Aknenarben eignen sich zahlreiche weitere medizinische Indikationen für eine alleinige oder kombinierte Peelingbehandlung. Für einige liegen bereits Daten aus kontrollierten klinischen Studien vor.

Prof. Dr. Fotini Bageorgou, Dermatologin aus Athen, Griechenland, und Präsidentin der International Peeling Society (IPS), erläuterte auf einem internationalen Webinar der IMCAS-Academy „den Einsatz chemischer Peelings bei Melasma, einer Hautkomplikation an der Grenze zwischen Ästhetik und Medizin.“ Die symmetrische makulare (fleckförmige) Hyperpigmentierung der Haut trete hauptsächlich in sonnenexponierten Hautarealen, vorwiegend bei Frauen und gehäuft bei den Hauttypen IV bis VI auf, konstatierte die Dermatologin. Offenbar spielen dabei eine veränderte Vaskularisierung und hormonelle Faktoren eine Rolle.¹

Peeling bei Melasma

Teil des Therapieregimes bei Melasma

Die sehr dauerhaften Pigmentveränderungen hätten einen starken negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen, so Bageorgou:^2,3 Diese Patient:innen würden sich keine Sorgen über Falten machen, keine Sorgen über Volumen, „sie wollen einfach nur diese Pigmentierung loswerden“. Wichtig sei die korrekte Diagnose mittels Anamnese, Stretchtest, Dermoskopie und ggf. Woodlicht. Für Melasma sprechen eine unregelmäßige Begrenzung der Läsionen und das typische zeitliche und räumliche Verteilungsmuster (symmetrisch, beidseitig, im Sommer verstärkt, im Winter abgemildert oder abklingend). Basis der Therapie ist ein konsequenter UV-Schutz. Des Weiteren kommen Topika, chemische Peelings und energiebasierte Verfahren zum Einsatz (Abb.1 ). Letztere seien allerdings aus heutiger Sicht kein Goldstandard für die Melasmatherapie. Der Stellenwert chemischer Peelings bei Melasma ist laut Bageorgou der einer adjuvanten Therapie in Ergänzung zu anderen topischen Behandlungen und zu Systemtherapien. Die besten Erfolgsaussichten hätten Patient:innen, deren Melasma sich in der Epidermis (und nicht tiefer in der Dermis) manifestiere, noch nicht lange bestehe (<1 Jahr) und noch nicht intensiv (etwa mit Laser) vorbehandelt sei.

Melasma unter Kontrolle halten

Sowohl oberflächliche als auch in die Tiefe gehende Peelings kommen bei Melasma zum Einsatz. Mitteltief wirkende Peelings hingegen sind laut Bageorgou nicht geeignet. Sie fokussiert auf die oberflächlichen Peelings, etwa mit

• Salicylsäure (SA, 20–30%),

• Glykolsäure (GA, 30–70%),

• Jessner-Lösung (JS)

• Retinsäure (RA, 1–5%),

• Milchsäure (LA, 92%),

• Mandelsäure (MA, 30–50%),

• Phytinsäure,

• Trichloressigsäure (TCA, hier: 15–25%),

• Brenztraubensäure („pyruvic acid“, PA, 40–60%),

• Zitronensäure (CA, 20–70%) und

• Azelainsäure (20%).

Diese Peelings seien effektiv, sicher und bei allen Hauttypen anwendbar. Sie selbst setze gern SA ein, wechselweise auch GA sowie 5%ige Retinsäure, aber auch Jessner-Lösung oder neuere Wirkstoffe. Die Behandlung wird alle 2–4 Wochen wiederholt; die Patient:innen sollten begleitend jeweils für 2–3 Tage topische Steroide anwenden und es sei wichtig, dass sie UV-Strahlung strikt meiden.

Für die Intervalle zwischen den Peelings haben sich topische Depigmentierungsmittel (z.B. Hydrochinon, Tretinoin, Azelainsäure, Tranexamsäure, Kojisäure oder Kombinationen) bewährt, berichtete die Dermatologin. Wichtig: Hydrochinon soll nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Bageorgou verwies insbesondere auf 2 Topika, die „Kligman-Willis-Formel“ mit Hydrochinon, Tretinoin und hautberuhigendem Hydrocortison sowie – vor allem für großflächige nichtfaziale Melasmen – 4-N-Butyl-Resorcinol (Rucinol); sie seien beide hilfreich und wertvoll. Darüber hinaus stehen einige systemische Depigmentierungsmittel zur Verfügung.

Einflussfaktoren für die Peelingtiefe

Dr. Jaishree Sharad, Mumbai, Indien, nannte teils etwas niedrigere Konzentrationen für die Substanzen bei oberflächlichem Peeling, die ihre Wirkung in der Epidermis entfalten. So empfiehlt sie z.B. nur 30–50% für GA, 10–20% für MA und 10–30% für LA. Die Einwirktiefe sei jedoch nicht nur von der Substanz per se und ihrer Konzentration abhängig. Auch die eingesetzte Menge (Volumen), die Zahl der aufgetragenen Schichten, der auf die Haut ausgeübte Druck, die Wirkdauer, die topische Therapie vor dem Peeling und die Entfettung unmittelbar vor der Prozedur, die Dicke der Haut und das betroffene Hautareal sowie dessen Integrität spielen eine wichtige Rolle und müssen beachtet werden.

Tiefes Peeling bei Melasma: Langzeitremission möglich?

Bei Melasma mit Manifestation in der Dermis werden tiefer reichende Peelings benötigt, betonte IPS-Vizepräsident Prof. Dr. Carlos G. Wambier, Providence, USA. Er präsentierte eine retrospektive Kohortenstudie, an der er selbst und die Moderatorin des Webinars, Dr. Marina Landau, Herzliya, Israel, maßgeblich beteiligt waren. Die Studie ist soeben als Pre-Print im JAAD erschienen und zeigt bei den eingeschlossenen 26 Patientinnen (alle Probanden waren weiblich) deutliche Therapieerfolge, auch über längere Zeit.⁴

Sämtliche Teilnehmerinnen litten an persistierendem, therapieresistentem Melasma. Sie waren im Median 46 Jahre alt, hatten zu Therapiebeginn einen modifizierten Melasma Area and Severity Index (mMASI) von 6 (IQR 5–8) und waren vielfach vorbehandelt, vor allem mit oberflächlichen Peelings oder/und Laser – trotz guter Compliance jedoch erfolglos. Fast die Hälfte von ihnen (n=12) hatte Hauttyp IV, die übrigen Hauttyp I–III. Bei 92% der Teilnehmerinnen (n=24) wurde das gesamte Gesicht behandelt.⁴ In der Studie wurde untersucht, wie sich Peelings mit „Hetter’s Phenol-Croton-Öl“ (CO) in niedrigen (0,7–0,9%, Gruppe „CO<1%“, n=9) oder höheren Konzentrationen (1,1–1,6%, Gruppe „CO>1%“, n=17) auswirkten. Die mediane Beobachtungszeit war 46 Monate – mit einer großen Spannweite.⁴

Im primären Endpunkt mMASI zeigte sich in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung vs. Baseline (p<0,001 für das Gesamtkollektiv): In der Gruppe mit CO<1% fand sich eine mediane Verbesserung um 100% (IQR 100–100); in der Gruppe mit CO>1% waren es im Median 88% (IQR 83–100). Der mediane mMASI am Ende der Beobachtungszeit betrug 0 (IQR 0–0) bzw. 1 (IQR 0–1). Die Wirkung war somit unter den niedrigeren Konzentrationen sogar noch günstiger als unter den etwas höheren (siehe Abb. 2).⁴

Laut Wambier konnten auch in Biopsien bereits nach 120 Tagen eine weitgehende Klärung und Verjüngung der Haut beobachtet werden; Elastose und Hyperpigmentierung waren verschwunden.

Eine anhaltende Remission (mMASI≤1 beim letzten Follow-up-Termin, sekundärer Endpunkt) fand sich bei 78% bzw. 88% der Patientinnen der beiden Subgruppen. Auch in der Bewertung der Ärzt:innen („physician-rated global aesthetic improvement scale“, GAIS) schnitt die Therapie gut ab, im Median wurden 5 von 5 möglichen Punkten („sehr stark verbessert“) erreicht. Häufigster unerwünschter Effekt des tiefen Peelings mit CO waren postinflammatorische Hyperpigmentationen (PIH; bei 44% bzw. 30% der Patientinnen), die jedoch bei striktem UV-Schutz rasch wieder abklangen.⁴ Tiefe Peelings mit Phenol-Croton-Öl hätten sich bereits zuvor in der Therapie von Falten bewährt – teils in anderen, etwas höheren Konzentrationen. Nun könne man diese Therapie auch bei Melasma in Betracht ziehen, unabhängig davon, ob zusätzlich Falten vorlägen, erklärte Wambier. Er betonte die Bedeutung einer korrekten Arbeitstechnik, um bis zur retikulären Dermis vorzudringen. Oberflächliche Peelings seien immer noch der Goldstandard für Melasma, fasste Wambier zusammen, tiefe Peelings seien jedoch eine aussichtsreiche künftige Therapieoption.

Peeling bei Akne

Pigmentierte und atrophe Aknenarben mildern

Dr. Sharad wies in ihrem Vortrag darauf hin, dass chemische Peelings auch gegen Aknenarben erfolgreich eingesetzt werden können. Dabei betonte sie ausdrücklich: „Aknenarben können sehr herausfordend sein, ob es nun eine oder hunderte sind, hypertroph oder atroph, hyper- oder hypopigmentiert.“ Die besten Ergebnisse erziele man mit (i.d.R. sequenziellen) Kombinationstherapien: etwa mit chemischen Peelings, Microneedling, mechanischen Peelings, Lasertherapie, Radiofrequenztherapie (RF), plättchenreichem Plasma (PRP) und manchmal auch mit Fillern. Pigmentierte Aknenarben sprechen laut Sharad gut auf chemische Peelings an: Hier benötigt man ihrer Einschätzung nach keinen Laser oder andere Therapieoptionen – es sei denn, die Narben sind außerdem atroph.

Chemisches Peeling pigmentierter Aknenarben sei mit einer hohen Therapieadhärenz assoziiert. Wird dennoch mit Laser, Microneedling oder RF kombiniert, dann verbessere das Peeling zusätzlich das Therapieergebnis. Auch milde Rolling- oder Boxcar-Narben sowie moderate „rolling scars“ (siehe Abb. 3) hätten in Studien gut auf oberflächliches oder mitteltiefes chemisches Peeling angesprochen, berichtete Sharad – und sie ergänzte, dass sich Eispickelnarben mittels TCA-CROSS-Technik behandeln ließen, die Resultate seien hier sehr ermutigend.

Pausieren oder nicht?

Für das oberflächliche Peeling bei Aknenarben kommen laut Sharad Glykol-, Salicyl-, Mandel-, Brenztrauben- oder Milchsäure, TCA oder Jessner-Lösung infrage. In den Tagen vor der Behandlung sollten die Patient:innen einen milden Cleanser verwenden, einen Ceramid-basierten nichtkomedogenen Moisturizer, einen Sonnenschutz mit breitem UV-Schutz-Spektrum, topische Retinoide (eine Woche vor Therapiebeginn absetzen) und ein Pre-Priming mit topischem Hydrochinon, Azelain- oder Kojisäure, um PIH zu vermeiden. Eine prophylaktische antivirale Therapie könne insbesondere bei Herpes in der Anamnese sinnvoll sein.

Direkt vor dem Peeling dürfe die Entfernung von Make-up oder Tagescreme nicht vergessen werden. Und nach der Behandlung, nach Neutralisierung des Peelings, sollte man den UV-Schutz nicht vernachlässigen, warnte sie, er sollte alle 2–3 Stunden erneut aufgetragen werden. Die Pflege nach dem Peeling umfasst außerdem einen milden Cleanser, ein pflegendes Emolliens und ggf. eine antibakterielle Creme.

Und die orale Komedikation? Sharad hatte bei einer von ihr vorgestellten Patientin die Gabe von Isotretinoin 10mg zwar eine Woche vor dem SA-Peeling unterbrochen – unbedingt notwendig sei dies bei der niedrigen Dosis jedoch nicht. Zwischen den Peeling-Sessions sollten jeweils 2–4 Wochen Pause liegen, auch andere Gesichtsbehandlungen (wie Bleichen oder Wachsen) sollten für 2 Wochen pausieren. Zudem sollten die Patient:innen Chlorwasser meiden, um eine PIH zu verhindern.

Die Konzentration und die Einwirkzeit des Peelings können von Sitzung zu Sitzung allmählich gesteigert werden. Häufig setzt Sharad SA oder GA in Intervallen von 2–4 Wochen für insgesamt ca. 5 Sessions ein. In einer eigenen Studie hatte sie ein 35%iges GA-Peeling mit Microneedling (MN) kombiniert. Die alternierende Anwendung von GA und MN verdoppelte den Effekt auf die Verbesserung der Aknenarben, gemessen nach 3 Wochen. Die häufigsten unerwünschten Effekte waren transiente Hämatome und Ödeme; nur 10% der Patient:innen zeigten eine „sehr transiente“ PIH.⁶

„Außerdem verwenden wir in unserer Praxis sehr oft TCA“, erklärte Sharad. Dieses Peeling werde auch gern kombiniert. So wurde in einer Studie von Puri et al. die Kombination von TCA 35% und einer modifizierten Jessner-Lösung untersucht und mit einer TCA-Monotherapie verglichen; letztlich wurden Rolling- und Eispickelnarben in beiden Studienarmen verbessert.⁷

Bei der TCA-CROSS-Technik (CROSS: „chemical reconstruction of skin scars“) wird TCA mithilfe eines hölzernen Applikators, der „ähnlich wie ein Zahnstocher“ aussieht, in die Narben eingebracht und vereist.“ Eine Exfoliation sei nicht vonnöten, lediglich auf Sonnenschutz müsse geachtet werden. Eine schwarze Kruste bilde sich innerhalb von 3–4 Tagen und heile innerhalb von 7–10 Tagen ab. Neben Eispickelnarben habe sich das Verfahren auch bei Boxcar- und Rolling-Narben bewährt.^8–10

Weitere Indikationen

Prof. Dr. med. Niti Khunger, Neu-Delhi, Indien, berichtete über den Einsatz von chemischen Peelings bei weiteren Indikationen: Chemische Peelings würden traditionell für ästhetische Zwecke eingesetzt, ihr Potenzial für medizinische Zwecke werde bislang unterschätzt. Dabei gebe es zahlreiche mögliche Indikationen „von Kopf bis Fuß“ (siehe Abb. 4). Als Beispiel nannte Khunger den Einsatz der Peelings bei Acanthosis nigricans, gekennzeichnet durch schwarzbraune hyperkeratotische Plaques im Gesicht, am Hals oder in den großen Hautfalten. Diese Dermatose ist oft ein Zeichen für Insulinresistenz und mit dem metabolischen Syndrom, Typ-2-Diabetes oder dem polyzystischen Ovarsyndrom (PCO) assoziiert. Neben der Therapie der Grunderkrankung könne auch die Haut behandelt werden, etwa mit oberflächlichem oder mitteltiefem chemischem Peeling mit GA 35–70%, TCA 15–20% oder auch Mandelsäure oder Milchsäure, so Khunger.^11–13 Auch bei Patient:innen mit Lichen planus pigmentosus gibt es eine Rationale für den Einsatz chemischer Peelings. Die Erkrankung mit den dunklen, graubraunen Flecken wird üblicherweise mit Topika (Steroide, Tacrolimus 0,1%, Depigmentierungsmittel), bei Krankheitsprogression auch mit systemischen Immunmodulatoren, Kortikosteroiden, Azathioprin, Dapson oder oralen Retinoiden behandelt. Die Hyperpigmentierung kann jedoch auch bei kontrollierter Erkrankung aufgrund tief in der Haut angesiedelter Melanophagen noch persistieren. Dann können QS-Nd:YAG-Laser, fraktionierter CO₂-Laser oder chemische Peelings hilfreich sein. Khunger berichtete u.a. von der Anwendung von SA 20%, TCA 25%, Thioglykolsäure 30% sowie einem Phenol-Gel ohne Croton-Öl.¹⁴

Als eine andere sehr wichtige Indikation für chemische Peelings stellte die Expertin die Chemoprävention von Hautkrebs vor. Hier werden nicht nur die aktinischen Keratosen (AK) per se – als Vorstufen des Plattenepithelkarzinoms oder Spinalioms – therapiert, sondern die gesamte betroffene Hautregion (Feldkanzerisierung!) wird per „Chemexfoliation“ behandelt. Hierfür könne z.B. Jessner-Lösung in Kombination mit TCA 35% eingesetzt werden, auch im Gesicht und auf der Kopfhaut, riet Khunger.¹⁵

In einer Studie von Hantash BM et al wurden bereits im Jahr 2006 in drei Therapiearmen Laser-Resurfacing vs. TCA 30% vs. Fluorouracil 5% im Hinblick auf die Feldtherapie bei AK verglichen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen.¹⁶ Auch SA oder GA werden in dieser Indikation bereits erfolgreich eingesetzt.

Darüber hinaus nannte Khunger zahlreiche weitere potenzielle medizinische Indikationen für chemische Peelings, die teilweise bereits in klinischen Studien untersucht wurden, z.B.:

• Xeroderma pigmentosum (TCA 30%)¹⁷

• Rosacea (TCA 35%)¹⁸

• Xanthelasma palpebrarum (TCA 50–100%)

• therapieresistente Dermatophytosen (SA 30%)¹⁹

• primäre kutane Amyloidose (SA, 20%, wechselnd mit TCA 25%)²⁰

• Ichthyosis vulgaris (GA 70%) sowie

• Keratosis pilaris (GA 50–70%).

Quelle:

Literatur: