All-in-one HyCoSy und 3D-Ultraschall

Die ultrasonografische Evaluation der Eileiterdurchgängigkeit gewinnt zunehmend an Popularität. Insbesondere in Kombination mit 3D-Sonografie ist es möglich geworden, während einer einzigen „All-in-one“-Untersuchung in der gynäkologischen Ordination ein Maximum an Information zur weiblichen Fertilität zu gewinnen.

Ursachen für dieweibliche Subfertilität

Unfruchtbarkeit wird als das Ausbleiben einer erfolgreichen Schwangerschaft nach zwölf Monaten regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs definiert. Die Abklärung und Behandlung sollten bei Frauen <35 Jahren nach zwölf Monaten, bei Frauen über 35 Jahre bereits nach sechs Monaten und bei Frauen ab 40 Jahren noch zügiger eingeleitet werden.¹

Eileiterpathologien

Anomalien der Eileiter treten schätzungsweise bei 25–35% der Patientinnen mit Unfruchtbarkeit auf.² Die Tubenpathologie wird meistens durch Endometriose/Adenomyose sowie aufsteigende genitale Infektionen und frühere Operationen im kleinen Becken verursacht. 50% der betroffenen Frauen wissen nicht, dass sie in der Vergangenheit eine Entzündung im kleinen Becken hatten.³ Eine Salpingitis ist meistens polymikrobiellen Ursprungs.⁴ Ursachen für die Funktionsstörungen der Eileiter können z.B. erworbene oder angeborene Störungen der Zilienfunktion oder eine abnormale Eileiterperistaltik z.B. bei Adenomyose sein.⁵

Pathologien im Cavumuteri

Intrauterine Anomalien treten bei 16,2% der Patientinnen mit Kinderwunsch auf, wobei Endometriumpolypen am häufigsten vorkommen (13%), gefolgt von submukösen Myomen (2,8%) und Verwachsungen (0,3%). Die Prävalenz von intrauterinen Anomalien steigt auf 39,6% bei Patientinnen, die untypische Blutungen aufweisen.⁶

Fehlbildungen der Gebärmutter

Müller-Gang-Anomalien können erhebliche Auswirkungen auf die geburtshilflichen Ergebnisse haben, wie z.B. in Form von wiederholtem Schwangerschaftsverlust, vorzeitigen Wehen, intrauteriner Wachstumsrestriktion und abnormer Plazentation.⁷

Weitere Ursachen – gestörte Ovarialfunktion und Endometrium

Jede Art von Ovarialinsuffizienz kann die Fertilität der Frau beeinflussen. Ein pathologisch verändertes Endometrium, insbesondere beim Asherman-Syndrom, eine Serometra oder eine Nische in der Sectionarbe können weitere Gründe für Subfertilität darstellen. Endometriose kann zum Verkleben der Eileiter und zu einer Zerstörung von gesundem Ovarialgewebe führen. Eine Adenomyose kann die Funktion der Eileiter und die Implantation des Embryos beeinträchtigen.

Abklärung der Tubendurchgängigkeit und derweiblichen Subfertilität

Chirurgische Verfahren

Der Goldstandard für die Eileiteruntersuchung ist die Laparoskopie mit Chromopertubation (LSC),^8–10 bei der die Durchgängigkeit der Eileiter, aber auch pathologische Befunde im kleinen Becken wie Verwachsungen, Hydrosalpingen, Endometriose und Ovarialzysten direkt sichtbar gemacht und behandelt werden können.

Bei der LSC handelt es sich um einen invasiven Test, bei dem ein Risiko für intraabdominale Blutungen, viszerale Schäden und Komplikationen in Zusammenhang mit Vollnarkose besteht. Zur Evaluation des Cavum uteri ist die Kombination mit einer Hysteroskopie erforderlich. Allerdings ist selbst die Laparoskopie für die Beurteilung der Eileiter nicht absolut perfekt. Es wird immerhin unter Patientinnen, bei denen per LSC ein beidseitiger Eileiterverschluss diagnostiziert wurde, über eine 3%ige Schwangerschaftsrate innerhalb der folgenden 3 Jahre berichtet.¹¹ Da die Laparoskopie invasiv und teuer ist,wird sie für Screening-Zwecke bei unselektierten unfruchtbaren Frauen als ungeeignet erachtet.^12,13

Nichtchirurgische Verfahren und ihre Geschichte

Die Geschichte der nichtchirurgischen Beurteilung des weiblichen Fortpflanzungstrakts beginnt in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts. Zur Feststellung der Eileiterdurchgängigkeit wurde seit 1914 die Hysterosalpingografie (HSG) und seit 1920 der Rubin-Test eingesetzt.^14,15

Obwohl die HSG weniger invasiv ist als die LSC, wird sie häufig als schmerzhaft empfunden und führt zu einer Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und iodhaltigen Kontrastmitteln. Beim Rubin-Test wurde ein Insufflationsgerät in die Gebärmutterhöhle eingeführt und an eine 20-ml-Spritze angeschlossen. Durch das Gerät wurde Luft gepresst. Mit einem Manometer wurde der Insufflationsdruck auf 150–200mm erhöht. Ein Untersucher hörte das Abdomen ab. Die Geräusche der Luft, die durch die Tuben strömte, und ein Druckabfall, wenn die Luft in der Peritonealhöhle ankam, bestätigten die Durchgängigkeit in mindestens einem Eileiter.¹⁵

Ein weiterer nichtinvasiver Test ist die serologische Bestimmung von Chlamydien-Antikörpern. Dieser Test ist jedoch sehr unsicher, da er bis zu 10 Jahre nach einer Infektion positiv bleiben kann.

Ultrasonografie zur Beurteilung derEileiter

Die ersten Versuche, die Eileiterdurchgängigkeit mit Ultraschall zu erfassen, wurden in den 1980er-Jahren unternommen.^16,17 Mithilfe eines intrauterinen Katheters wurde Kochsalzlösung in die Gebärmutter verabreicht. Durch abdominale Sonografie wurde evaluiert, ob es zu einer Flüssigkeitsansammlung im Douglas-Raum kam, womit die Durchgängigkeit von zumindest einem Eileiter bestätigt wurde. Deichert et al. beschrieben 1989 eine neue transvaginale sonografische Technik.¹⁸

„All-in-one“ – moderne Ultraschalldiagnostik der weiblichen Subfertilität

Vaginale 2D-Sonografie

Vaginale Sonografie hat, verglichen mit HSG, eindeutige Vorteile bei der Beurteilung von uterinen und adnexalen Faktoren, die die Fruchtbarkeit beeinträchtigen können. In Rahmen der 2D-Ultrasonografie können bereits Informationen über

• Myome

• Endometriose/Adenomyose

• Endometrium

• Eizellreserve – Anzahl der Antralfollikel

• Funktion der Ovarien – Ovulationen

• Ovarialzysten

• Hydrosalpingen

gewonnen werden.

Eine Hydrosalpinx ist beispielsweise im Ultraschall auch ohne Kontrastmittel oder Kochsalzlösung sichtbar. Sie verringert die Schwangerschaftsrate um etwa 50% und kann das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen, auch nach einer In-vitro-Fertilisationsbehandlung (IVF).^19,20 Bilaterale Endometriome sind ein Hinweis auf Endometriose im fortgeschrittenen Stadium und würden bei einer alleinigen HSG-Untersuchung übersehen werden.²¹

Vaginale 3D-Sonografie ohneoder mit SIS-Evaluation von Uterus und Cavum uteri

Die 3D-Ultrasonografie ohne oder mit einer „saline-infusion sonography“ (SIS) ermöglicht die komplette Evaluation der Gebärmutter inklusive Adenomyose, Cavum uteri und Müller-Gang-Anomalien. In der Koronalebene ist die Fundus-Kontur darstellbar, womit eine Unterscheidung zwischen Uterus bicornis und Uterus septus möglich wird. Bei einer Röntgenuntersuchung (HSG) ist dies nicht möglich.

Die SIS, bei der eine transvaginale Sonografie nach Einbringen von Kochsalzlösung in das Cavum uteri durchgeführt wird, ermöglicht eine sehr gute Beurteilung der Gebärmutterhöhle und hat einen hohen (>90%) positiven und negativen Vorhersagewert für den Nachweis von intrauterinen Pathologien (Polypen, submukösen Myomen, Verwachsungen).^5,22–24

In der Literatur wird SIS auch als „saline sonogram“, Sonohysterografie (SHG) oder als Hydrosonografie bezeichnet. Die Kombination aus 3D-Ultraschall und SIS stellt ein modernes und elegantes diagnostisches Verfahren in der Abklärung der weiblichen Subfertilität dar.

Tubendiagnostik – HyCoSy/HyFoSy

Ein idealer Test würde alle Frauen mit einer Eileitererkrankung korrekt identifizieren, wobei die Zahl der falschnegativen Testergebnisse minimal wäre. Außerdem sollten die Tests kosteneffizient und risikoarm sein.²⁵

HyCoSy mit Mischung ausLuft und Kochsalzlösung

Hysterosalpingo-Kontrast-Sonografie (HyCoSy = „hysterosalpingo-contrast sonography“) mit einer Mischung aus Luft und Kochsalzlösung erfordert viel Erfahrung und eine sehr rasche Beurteilung der Eileiter.

Kommerzielle Kontrastmittel für HyCoSy

Durch transzervikale Injektion einer echogenen Ultraschallkontrastflüssigkeit, Echovist® (Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Deutschland) oder SonoVue® (Schwefelhexafluorid; Bracco International BV, Amsterdam, Niederlande), konnte man früher den durchgängigen Eileiter besser sichtbar machen.^18,26 Allerdings sind beide Kontrastmittel nicht mehr für die gynäkologische Anwendung zugelassen.^27,28

Hysterosalpingo-Schaum-Sonografie

2007 wurde von Emanuel und Exalto ein neues Kontrastmittel entwickelt: ExEm Foam® (IQ Medical Ventures BV, Rotterdam, Niederlande). HyCoSy, durchgeführt mit Schaummedium, wird als „hysterosalpingo-foam sonography“ (HyFoSy) bezeichnet.²⁹ ExEm Foam® ist derzeit das einzige zugelassene kommerzielle Kontrastmittel für die Prüfung der Eileiterdurchgängigkeit in der Ultraschalluntersuchung. Wie die HyCoSy scheint die HyFoSy bei der Diagnose der Eileiterdurchgängigkeit genauso exakt zu sein wie die HSG.^30–33

Praktischer Ablauf

Die HyCoSy/HyFoSy (auch SIS) sollte unbedingt in der ersten Zyklushälfte(idealerweise zwischen dem 6. und 10. Zyklustag)stattfinden, um eine Frühschwangerschaft nicht zu zerstören. Die Frauen können vor der Untersuchung ein Schmerzmittel einnehmen. Es ist ein gut verträgliches Verfahren, weniger schmerzhaft und weniger zeitaufwendig als die HSG, und kann in der gynäkologischen Ordination durchgeführt werden.³⁴Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe wird zwar von manchen Autor:innen, aber nicht im Allgemeinen empfohlen. Patientinnen, bei denen ein Risiko für Beckeninfektionen besteht, sollten vor dem Verfahren untersucht und entsprechend behandelt werden.

Zunächst wird eine ausführliche Sonografie des kleinen Beckens und der Adnexen durchgeführt. Uterine Anomalien und Auffälligkeiten im Cavum uteri werden mit 3D-Sonografie erfasst. Nach Spekulumeinstellung und gründlicher Desinfektion der Scheide und der Portio wird ein weicher steriler Katheter in die Gebärmutter eingeführt. Bei Bedarf können Auffälligkeiten im Cavum uteri noch genauer mit SIS/SHG erfasst werden. Das Kontrastmittel wird während der transvaginalen Sonografie langsam in die Gebärmutterhöhle und anschließend in die Eileiter infundiert, um ihre Durchgängigkeit zu beurteilen. ExEm-Foam® ist in Gegensatz zur Mischung aus Kochsalzlösung mit Luft für mindestens fünf Minuten echogenitätsstabil.²⁹

HyFoSy: Sicherheit und Nebenwirkungen

ExEm-Foam® enthält Hydroxyethylcellulose, gereinigtes Wasser und Glycerin. Zu den typischen Nebenwirkungen gehören vaginaler Flüssigkeitsverlust, Schmierblutungen, Schmerzen, vasovagale Reaktionen und Intravasation von Kontrastmittel. Hinsichtlich der Beschwerden und Schmerzen kann aus der gesamten verfügbaren Literatur geschlossen werden, dass die HyCoSy/HyFoSy ein gut verträgliches Verfahren ist, das weniger schmerzhaft ist als die HSG.³⁵

Darüber hinaus scheint die HyFoSy keine nachteiligen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit zu haben. In den ersten drei Menstruationszyklen nach dem Eingriff könnte es bei Patientinnen mit einer insgesamt guten Prognose sogar einen positiven Effekt auf die Schwangerschaftsraten geben.³⁶

Literatur: