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Was wir von Skandinavien lernen können

Die WHO 2030 Cervical Cancer Elimination Initiative

Die WHO-Initiative zur Eliminierung von Gebärmutterhalskrebs ist ein globales Programm mit dem Ziel, Gebärmutterhalskrebs als ein bedeutendes Gesundheitsproblem weltweit zu eliminieren. Die Initiative konzentriert sich auf Präventionsmaßnahmen, Früherkennung und Behandlung sowie die Impfung gegen das humane Papillomavirus (HPV), das die Hauptursache für Gebärmutterhalskrebs ist.

Das Problem und der Plan

Jedes Jahr erhalten in der europäischen Region der WHO über 66000 Frauen die Diagnose Gebärmutterhalskrebs und über 30000 sterben an dieser vermeidbaren Krankheit. Der Anteil der in einem frühen Stadium entdeckten Fälle von invasivem Gebärmutterhalskrebs variiert in der europäischen Region je nach Land zwischen 35% und über 80%. Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen zwischen 54% und 80%. Es gilt heute als bewiesen, dass Infektionen mit Hochrisiko-HPV-Typen in nahezu allen (>99%) Zervixkarzinomen nachweisbar sind und dass diese HPV-Gene für die Entstehung von Zervixkarzinomen notwendig sind (sowohl für Plattenepithelkarzinome als auch für Adenokarzinome). Studien zur Prävalenz zeigen, dass das kumulative Risiko für eine HPV-Infektion im Leben einer Frau bei bis zu 80% liegt. Der größte Prävalenzanstieg ist in der Altersgruppe zwischen 16 und 20 Jahren zu verzeichnen. Ebenso ist der prophylaktische Wert von Impfungen gegen die HPV-Subtypen 16 und 18 (sowie 6 und 11) durch große klinische Studien belegt. Die Impfungen zeigen auch Wirksamkeit gegen einige weitere Subtypen (Kreuzprotektivität). Die verfügbaren Impfstoffe haben sich als hochwirksam zur Verhinderung der Entwicklung verdächtiger Veränderungen und prämaligner Erkrankungen im Bereich des Muttermundes sowie der damit verbundenen konservativen und chirurgischen Therapien und deren Folgen erwiesen. Zudem werden mit dem Vierfachimpfstoff Genitalwarzen (Kondylome) um ca. 90% reduziert. Die Sicherheit der Impfstoffe ist mittlerweile in zahlreichen Studien gut belegt. Eine vorherige Testung des HPV-Status ist nicht indiziert.

2018 rief die WHO den Plan zur Eliminierung des Zervixkarzinoms bis 2030 aus, der in drei wesentlichen Aspekten umzusetzen ist:

  • 90% der Mädchen weltweit sollen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres vollständig gegen HPV geimpft sein („90% vaccinated“).

  • 70% der Frauen sollen vor der Vollendung des 35. Lebensjahres und nochmals vor der Vollendung des 45. Lebensjahres einer Vorsorgeuntersuchung mittels eines Hochleistungstests unterzogen werden („70% screened“).

  • 90% der Frauen mit Gebärmuttererkrankungen sollen behandelt werden (90% der Frauen mit Präkanzerosen und 90% der Frauen mit invasiven Krebsformen sollen therapeutisch versorgt werden: „90% treated“).

Aktuelle Lage in Österreich

Jeder Gynäkologe und jede Gynäkologin sollte wissen und sich vor Augen halten, wo Österreich in Bezug auf diese „90-70-90-Ziele“ steht. Laut Daten des Bundesministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz liegt die Durchimpfungsrate bei 14-Jährigen derzeit bei ca. 53%.1 Wird nur die erste Dosis berechnet, beträgt die Durchimpfungsrate 56%. Dementsprechend benötigen noch rund 2800 der 14-Jährigen eine zweite Impfung, um das Impfschema zu vervollständigen, während etwa 38200 Kinder noch beide Impfungen benötigen. Je älter die Patientinnen, desto niedriger sind die Impfraten: Bei den aktuellen 20-Jährigen liegt die vollständige Impfquote (also zwei Dosen) bei gerade einmal 40%. Basierend auf Modellannahmen hatten unter den 21- bis 30-Jährigen im Jahr 2022 nur 5% der Personen das Impfschema vollständig abgeschlossen. Damit befindet sich Österreich in Bezug auf das Ziel einer „90%“-Impfquote bei Mädchen unter 15 Jahren erst auf halbem Weg zum Ziel.

In Bezug auf das Ziel der „70% screened“ ist es wichtig zu erkennen, dass das Zervixkarzinom-Screening-Programm in Österreich nach wie vor opportunistisch ist. Das bedeutet, die Patientin bestimmt selbst, wann sie ihre Vorsorgeuntersuchung wahrnimmt und ob sie zum Gynäkologen geht. Trotz des Vorhandenseins einer ausfürlichen und detaillierten gemeinsamen Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und ÖGZ,2 welche ein Screening ab 30 Jahren mit einem HPV-Abstrich empfiehlt, findet sich auf der Website des Bundesministeriums die Empfehlung, den „Krebsabstrich (PAP-Abstrich) zur Krebsvorsorge im Allgemeinen sowie im Rahmen der Österreichischen Vorsorgeuntersuchung ab 18 Jahren einmal jährlich“ durchführen zu lassen (Stand: 20.9.2024). Der Rat der Europäischen Union hat 2003 die Einführung bevölkerungsbezogener Zervixkarzinom-Screening-Programmeempfohlen, und diese Richtlinie findet sich auch in den europäischen Leitlinien von 2008. Laut EU-Leitlinien soll das Screening organisiert, bevölkerungsbezogen und mit einer persönlichen Einladung für jede Frau in der Zielpopulation erfolgen.3 Der Erfolg der primären (HPV-Impfung) und der sekundären Prävention (PAP-Screening) ist umso größer, je mehr Frauen daran teilnehmen. Daher forderte eine schriftliche Stellungnahme der OEGGG bereits 2010 ein organisiertes Screening zur Reduktion der Inzidenz von Zervixkarzinomen.4

Derzeit ist nicht genau evaluierbar, wie viele Frauen in Österreich tatsächlich den jährlichen PAP-Test bei ihrem Gynäkologen durchführen lassen, doch Schätzungen zufolge sind es ca. 50% der weiblichen Bevölkerung. Diese Datenerhebung wäre im Rahmen eines nationalen, organisierten Screeningprogramms leichter zu erfassen. Die Quote der erkannten und therapierten Präkanzerosen oder Karzinome ist entsprechend auch niedriger als die angestrebten 90%. In Österreich gibt es derzeit etwa ein Dutzend zertifizierter Krebszentren, die leitliniengerecht und multidisziplinär die oft komplexen onkologischen Erkrankungen behandeln. Wie viele der neu aufgetretenen Zervixkarzinome außerhalb dieser Zentren tatsächlich therapiert werden, ist schwer zu ermitteln. Laut Statistik Austria konnte 2022 mehr als ein Viertel der Zervixkarzinome keinem Stadium zugeordnet werden, da die Angaben auf der Krebsmeldung unzureichend waren. Diese Daten zeigen, dass in Bezug auf die Zentralisierung noch Verbesserungsbedarf besteht.

Die Erfolgsgeschichte Skandinaviens

Niedrige Inzidenzzahlen des Zervixkarzinoms sowie hohe Screening- und Impfraten sind innerhalb Europas in Skandinavien am besten vertreten. Diese Erfolgsgeschichte der nordischen Länder basiert auf den Säulen einer patientenfreundlichen Aufklärung, strukturierten Impfkampagnen und organisierten nationalen Screeningprogrammen.

Auch wenn die Screeningempfehlungen innerhalb der verschiedenen skandinavischen Länder unterschiedlich sind, gibt es einen klaren Trend in Richtung HPV-Tests (einschließlich Selbsttests) und Rückgang des zytologischen Abstriches (PAP-Test). Zudem besteht in allen Ländern ein organisiertes Screening mit zentraler Terminvereinbarung, die automatisch per Post an die Frauen verschickt wird. In Island können Frauen beispielsweise zusätzlich ihre Ergebnisse auf einer Online-Plattform abrufen und somit den Überblick behalten, wann der nächste Test fällig ist. Die HPV-Impfkampagnen in den skandinavischen Ländern sind gut strukturiert und auf langfristige Gesundheitserfolge ausgelegt, mit Schwerpunkt auf der Prävention von Gebärmutterhalskrebs durch die Impfung von Mädchen und Jungen.

  • Dänemark: Nach einem starken Rückgang der Impfquote aufgrund von Sicherheitsbedenken (von 90% auf unter 40% zwischen 2014 und 2016) führte das Land eine umfassende Kampagne zur Wiederherstellung des Vertrauens in die HPV-Impfung durch. Diese Kampagne beinhaltete Aufklärungsmaterialien für Eltern, die die Risiken von Gebärmutterhalskrebs betonten, sowie Erfahrungsberichte von Betroffenen, um die Bedeutung der Impfung zu verdeutlichen. Besonders wichtig war eine gezielte Ansprache von Eltern, die durch Medienberichte über vermutete Nebenwirkungen verunsichert waren. Die Kampagne konnte das Vertrauen wieder stärken, was zu einem deutlichen Anstieg der Impfquote führte (WHO, 2018).5

  • Schweden: Schweden startete seine HPV-Impfkampagne bereits 2010 als Teil des nationalen Impfplans. Das Land legte von Anfang an großen Wert auf öffentliche Aufklärungskampagnen und transparente Informationen über die Sicherheit und Wirksamkeit des Impfstoffs. Die Impfung ist kostenlos und wird vorrangig Mädchen im Alter von 10 bis 12 Jahren angeboten, seit 2020 werden auch Jungen geimpft. Eine erfolgreiche Strategie in Schweden war die Integration der HPV-Impfung in den Schulimpfplan, wodurch eine hohe Abdeckung erreicht werden konnte.6

  • Norwegen: Die HPV-Impfung ist seit 2009 Teil des nationalen Impfprogramms, zunächst nur für Mädchen, aber seit 2018 auch für Jungen. Norwegen hat eine hohe Impfquote erreicht, teilweise durch gezielte Aufklärungskampagnen und die Bereitstellung der Impfung im Rahmen der Schulinfrastruktur. Die Regierung und Gesundheitsbehörden arbeiteten eng mit wissenschaftlichen Institutionen zusammen, um sicherzustellen, dass Informationen über die HPV-Impfung faktenbasiert und leicht verständlich an die Bevölkerung vermittelt wurden.

Alle skandinavischen Länder haben Maßnahmen zur Überwachung der Impfstoffsicherheit ergriffen, um mögliche Bedenken in der Öffentlichkeit zu zerstreuen. Die WHO unterstützt die Impfprogramme in diesen Ländern und hebt hervor, dass sie wesentlich zur Reduktion von HPV-Infektionen und damit verbundenen Krebsarten beigetragen haben.

Die Zervixkarzinom-Screening-Programme in den skandinavischen Ländern (u.a. Schweden und Dänemark) basieren auf systematischen und populationsweiten Ansätzen zur Früherkennung und Prävention.

  • Schweden: Hier wurde das Programm bereits in den 1960er-Jahren eingeführt und richtet sich aktuell an Frauen im Alter von 23 bis 64 Jahren. Es wird primär mittels HPV-Test durchgeführt. Die Screening-Intervalle betragen drei bis fünf Jahre, abhängig vom Alter und Testtyp. Die Teilnahme erfolgt auf Einladung durch das nationale Gesundheitssystem, was zu hohen Teilnahmeraten führt.7

  • Dänemark: Auch in Dänemark ist das Programm gut etabliert und zielt auf Frauen im Alter von 23 bis 65 Jahren ab. Seit 2017 wird der HPV-Test für Frauen ab 30 Jahren als primäres Screening-Tool eingeführt, während jüngere Frauen weiterhin den PAP-Test erhalten. Frauen erhalten alle drei bis fünf Jahre Einladungen zu Untersuchungen. Das dänische Gesundheitssystem überwacht und optimiert das Programm kontinuierlich.8

Trotz minimaler Unterschiede (zum Beispiel beginnt das Screening in einigen Ländern im Alter von 23, in anderen erst mit 25 Jahren) kann man sagen, dass die skandinavischen Länder ein gut organisiertes Zervixkarzinom-Screening-System haben. Der Fokus auf Früherkennung und die kostenlose Teilnahme fördern eine hohe Beteiligung und Effektivität.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Zentralisierung der Therapie, um eine optimale Versorgung für 90% der erkrankten Frauen zu gewährleisten. In Schweden zum Beispiel erfolgt die Behandlung gynäkologischer Karzinome durch ein stark zentralisiertes Gesundheitssystem, das eine spezialisierte und koordinierte Versorgung ermöglicht. Das Land hat landesweit spezialisierte Krebszentren eingerichtet, die für die Diagnose und Behandlung von Krebserkrankungen verantwortlich sind, einschließlich Zervix-, Ovarial-, Endometrium- und Vulvakarzinomen. Studien zeigen, dass die Behandlung gynäkoonkologischer Patientinnen in spezialisierten Zentren das Behandlungsergebnis deutlich verbessert.9 Ein zentraler Aspekt der Versorgung ist die standardisierte Behandlung nach nationalenund internationalen Leitlinien, die regelmäßig aktualisiert und auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren. Jede Patientin wird in einem Tumorboard besprochen, bei dem Experten aus verschiedenen Disziplinen gemeinsam die beste Therapieoption festlegen. Durch diese Zentralisierung profitieren Patientinnen von modernen Therapien, wie minimalinvasiven chirurgischen Verfahren, gezielter Strahlentherapie und neuen systemischen Behandlungen. Die Qualität der Behandlung wird durch nationale Register überwacht, die es ermöglichen, Behandlungsergebnisse systematisch zu evaluieren und zu verbessern.

Was Österreich von Skandinavien lernen kann

Mit dem Ziel, Zervixkarzinome zu eliminieren, wie es Australien europaweit als Vorbild zeigt, könnte Österreich seine Initiativen weiterentwickeln. Die Erweiterung der kostenlosen Impfung für Frauen bis 30 Jahre und die verbesserte Impfkampagne des letzten Jahres sind zweifellos Schritte in die richtige Richtung, um die WHO-Ziele für 2030 zu erreichen. Aufklärung ist ein wesentlicher Aspekt, insbesondere angesichts des starken Impfskeptizismus in Österreich. Systematische Aufklärung sollte in Schulen für Kinder und ihre Eltern stattfinden. Auch in Facharztpraxen und Ambulanzen sollte das Thema HPV und Zervixkarzinom-Vorsorge zur täglichen Routine gehören, damit jede Patientin von ihrem Gynäkologen umfassend informiert wird.

Ein wesentlicher Punkt, der nur auf politischer und nationaler Ebene umgesetzt werden kann, ist die Einführung eines organisierten Screeningprogramms. Dies würde nicht nur überlastete gynäkologische Praxen entlasten, sondern auch eine effektive Früherkennung ermöglichen. Ein standardisierter Test (HPV-Test anstelle des PAP-Tests) sollte die Grundlage des Screenings bilden, und die Intervalle sollten auf evidenzbasierten Empfehlungen beruhen. Abstriche könnten von qualifiziertem Pflegepersonal durchgeführt werden, und die Möglichkeit zur Selbsttestung mittels „self-samplingHPVkits“ sollte geprüft werden. Die anschließende Kontrolle mittels PAP-Abstrich oder gegebenenfalls Kolposkopie sollte in zertifizierten Dysplasieambulanzen erfolgen. Derzeit stellt die jährliche Kontrolle bei einem Gynäkologen für viele Frauen einen hohen Zeit- und Kostenaufwand dar, was zu einer niedrigeren Teilnahmequote führt. Zudem sollten Erkrankungen zentralisiert behandelt werden, und Vorstufen von Karzinomen sollten in etablierten Dysplasieambulanzen betreut werden.

Wie in jedem Gesundheitsbereich müssen Impf- und Vorsorgeprogramme kontinuierlich angepasst werden, um sicherzustellen, dass alle Bevölkerungsgruppen erreicht werden. In Österreich könnte die Geografie des Landes eine Hürde darstellen, da Aufklärung und Vorsorge in abgelegenen Regionen schwieriger umzusetzen sind als in städtischen Gebieten. Es bedarf daher einer stärkeren Fokussierung auf Bildungsinitiativen und den Zugang zu Gesundheitsdiensten in ländlichen Gebieten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die skandinavischen Länder (insbesondere Schweden) ein vorbildliches Beispiel für die erfolgreiche Prävention von Zervixkarzinomen durch eine Kombination aus Aufklärung, Impfprogrammen und modernen Früherkennungsstrategien (wie HPV-Selbsttests) darstellen. Mit der konsequenten Fortführung dieser Programme könnte das Zervixkarzinom auch in Österreich weitgehend eliminiert werden, und die WHO-Ziele für 2030 könnten erreicht werden.

1 Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMSGPK): Kurzbericht Humane Papillomaviren (HPV). BMSGPK 2023; Download verfügbar unter: https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Impfen/Impfung-gegen-Humane-Papillomaviren-(HPV).html (zuletzt aufgerufen am 8.10.2024) 2 Reich O et al.: Gemeinsame Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und ÖGZ zur Diagnose und Therapie von zervikalen intraepithelialen Neoplasien sowie Vorgangsweise bei zytologischen Befunden mit eingeschränkter Qualität. Geburtshilfe Frauenheilkd 2018; 78(12): 1232-44 3 Arbyn M et al.: European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition--summary document. Ann Oncol 2010; 21(3): 448-58 4 Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG): Stellungnahme zur Impfung gegen Humane Papilloma Viren (HPV). OEGGG 2010; online verfügbar unter https://ago-austria.at/wp-content/uploads/2021/01/Stellungnahme_HPV-Impfung_OEGGG_November_2010.pdf 5 Weltgesundheitsorganisation (WHO): Denmark campaign rebuilds confidence in HPV vaccination. WHO 2018; online verfügbar unter https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/denmark-campaign-rebuilds-confidence-in-hpv-vaccination (zuletzt aufgerufen am 8.10.2024) 6 Sander BB et al.: Introduction of human papillomavirus vaccination in Nordic countries. Vaccine 2012; 30(8): 1425-33 7 Fogelberg S et al.: Cost-effectiveness of cervical cancer screening with primary HPV testing for unvaccinated women in Sweden. PLoS One 2020; 15(9): e0239611 8 Danish Health Authority: National screening programme. Danish Health Authority 2023; online verfügbar unter https://www.sst.dk/en/english/Healthcare-professionals/Healthcare-planning-and-quality-of-care/National-screening-programme (zuletzt aufgerufen am 8.10.2024) 9 Woo YL et al.: Centralisation of services for gynaecological cancers - a Cochrane systematic review. Gynecol Oncol 2012; 126(2): 286-90

● WHO: Der Krebs, den wir eliminieren können – WHO/Europa appelliert dringend an Mitgliedstaaten, Gebärmutterhalskrebs in die Geschichtsbücher zu verbannen. WHO 2022; online verfügbar unter https://www.who.int/europe/de/news/item/12-09-2022-the-cancer-we-can-eliminate---who-europe-urges-member-states-to-consign-cervical-cancer-to-history (zuletzt aufgerufen am 8.10. 2024) ● European Centre for Disease Prevention and Control: Introduction of human papillomavirus vaccination in Nordic countries. 2020 ● Kohlberger P, Toth B: Früherkennung durch Screening. Zervixkarzinom und Vorsorge in Österreich. Ärztekrone 2023; 24. Online verfügbar https://www.medmedia.at/aerzte-krone/zervixkarzinom-und-vorsorge-in-oesterreich/ (zuletzt aufgerufen am 8.10. 2024) ● Österreichische Krebshilfe: Zertifizierte gynäkologische Zentren. Österreichische Krebshilfe 2021; online verfügbar unter https://www.krebshilfe.net/services/spezialzentren-frueherkennung/zertifizierte-gynaekologische-zentren #c17422 (zuletzt aufgerufen am 8.10.2024) ● Statistik Austria: Krebserkrankungen in Österreich 2022. Statistik Austria 2022; online verfügbar unter https://www.statistik.at/fileadmin/publications/Krebserkrankungen_2022.pdf (zuletzt aufgerufen am 8.10.2024) ● Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG): Stellungnahme zur Impfung gegen Humane Papilloma Viren (HPV). OEGGG 2010; online verfügbar unter https://ago-austria.at/wp-content/uploads/2021/01/Stellungnahme_HPV-Impfung_OEGGG_November_2010.pdf ● Swedish National Cervical Screening Registry (NKCx): Nationellt Kvalitetsregister för Cervixcancerprevention_Analys. https://www.nkcx.se/index_e.htm

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