„Die Behandlung der KHK ist im Stadium der Weisheit angekommen“

Seit der ersten Ballondilatation in den 1970er-Jahren hat sich die interventionelle Kardiologie rasant entwickelt, was sich nicht zuletzt in einer dramatischen Senkung der Krankenhausmortalität nach Herzinfarkt äußert. Wir sprachen mit Univ.-Prof. Dr. Franz Weidinger, früherer Leiter der 2. Medizinischen Abteilung mit Kardiologie und internistischer Intensivmedizin an der Klinik Landstraße, Wien, und Past-Präsident der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, ESC.

Herr Prof. Weidinger, als Sie begannen, sich mit der Kardiologie zu beschäftigen – was war damals der Stand der Dinge im Management der koronaren Herzkrankheit?

F. Weidinger: Damals war gerade die Anfangszeit der PTCA, der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie, die heute als „plain old balloon angioplasty“ – POBA – bezeichnet wird. Alles begann 1977 mit der ersten Ballondilatation durch Andreas Grüntzig in Zürich. Das war sensationell für junge Kardiologen. Es gab plötzlich die Möglichkeit, die koronare Herzkrankheit interventionell zu behandeln. Alle wollten diese Methode erlernen und im Herzkatheter ausgebildet werden. Wenn ich zurückblicke, war das eine sehr spannende Zeit, in der man viele Einblicke in die Mechanismen der koronaren Atherosklerose gewann und die sowohl die Grundlagen- als auch die klinische Forschung enorm vorantrieb. Parallel dazu entwickelte sich die sogenannte Primär-PCI im akuten Herzinfarkt, das ist ca. 25 Jahre her.

Wie fanden das die Herzchirurgen?

F. Weidinger: Zu Beginn mussten die meisten Patienten mit revaskularisationsbedürftiger KHK den Herzchirurgen vorgestellt werden. Das blieb auch lange Zeit so, zumal die Interventionen in der Frühzeit mit einem hohen Restenose- und Komplikationsrisiko behaftet waren. Daher gab es regelmäßige wöchentliche Sitzungen, bei der alle anwesend sein mussten und in der wir unsere Patienten präsentierten. In Wien war in den 1980er-Jahren aber auch die Bypass-Chirurgie noch nicht so etabliert, sodass einige Patienten mit sehr komplexer Erkrankung zum Teil nach Deutschland zur Operation geschickt wurden. Die Weiterentwicklung der Methode zur heutigen „perkutanen Koronarintervention“ (PCI) durch die Einführung von Bare-Metal- und später Drug-eluting Stents und anderen Techniken hat bis in die 2000er-Jahre gedauert. Heute können wir sehr komplexe Fälle interventionell versorgen, wodurch Zuweisungen zur Bypasschirurgie deutlich zurückgegangen sind.

Wie war das in den frühen Jahren der perkutanen Koronarintervention – haben Sie da damals die Patient:innen bekommen, die für die offene Operation zu krank waren? So wie bei der TAVI?

F. Weidinger: Es war genau umgekehrt. Wir haben zunächst die leichten Fälle bekommen und uns mit der Entwicklung der Stents langsam zum Hauptstamm und zur Mehrgefäßerkrankung vorgearbeitet. Wir haben mit proximalen, isolierten, gut angehbaren, kurzstreckigen Stenosen begonnen. Bei der TAVI lief es genau anders herum. Da hat man zuerst die Patienten interventionell behandelt, die für die offene Operation zu krank waren. Inzwischen ist es aber auch mit der PCI so, dass wir Patient:innen mit sehr komplexen Stenosen bekommen, die von der koronaren Situation her eigentlich bessere Kandidaten für die Bypass-Chirurgie wären, die aber zu alt oder zu krank dafür sind.

Wie waren die längerfristigen Erfolge in der Zeit vor den Stents?

F. Weidinger: Die Restenoseraten waren hoch und bewegten sich zwischen 30 und 50% innerhalb der ersten sechs bis 12 Monate. Zusätzlich gab es die gefürchtete Komplikation der schweren Dissektion mit akutem Gefässverschluss, der eine akute Bypassoperation erforderte. Die Mortalität betrug 1–2%, die Rate akuter Infarkte ca. 5%. Wir hatten nicht nur keine Stents, es war auch die Frage der antithrombotischen Therapie ungelöst. Anfangs wurde sogar orale Antikoagulation eingesetzt. Es hat lange gedauert, bis man potente Plättchenhemmer zur Verfügung hatte und die duale Plättchenhemmung etablieren konnte.

Wann kamen die ersten Stents?

F. Weidinger: Es waren Jaques Puel 1986 und kurz darauf Ulrich Sigwart 1987, die die ersten Stents implantierten. Erst in den 1990er-Jahren erfolgte der klinische Einsatz der Bare-Metal-Stents, mit anfangs großen Herausforderungen – der akuten Stentthrombose, der antithrombotischen Therapie, zu der anfangs auch Marcumar gehörte und die damit verbundenen hohen Blutungskomplikationen. Zu Beginn der 2000er-Jahre kamen die ersten Drug-eluting Stents. Das war der Durchbruch und die Voraussetzung dafür, dass wir heute komplexe Läsionen angehen können. Allerdings gab es 2006 einen kurzen Einbruch, weil Daten veröffentlicht wurden, die eine höhere Mortalität mit den neuen Stents zeigten. Dies wurde zwar schnell widerlegt, hat jedoch zu einer längeren Nachdenkphase mit vielen Studien geführt.

Was waren aus Ihrer Sicht die wichtigsten Schritte in der Entwicklung?

F. Weidinger: Drug-eluting Stents der ersten Generation hatten dicke „struts“ (Streben), was nicht günstig war. Erst in den 2010er-Jahren kamen die neueren Stents mit dünneren Streben von 60 bis 80µm. Das sind die Stents, die sich schließlich durchsetzten und mit denen wir heute die meisten Patient:innen gut behandeln können. Wesentlich zu bes- seren Ergebnissen beigetragen hat die Entwicklung der heutigen dualen Plättchenhemmung, die die Stentthrombose nahezu eliminierte. Die DAPT(„dual antiplatelet therapy“) mit Clopidogrel und Aspirin bzw. die potenten P₂Y₁₂-Hemmer Prasugrel und Ticagrelor haben wesentlich dazu beigetragen, dass die Stentthrombose extrem selten geworden ist und die Stentrestenose heute im einstelligen Bereich liegt. Der Durchbruch der interventionellen Kardiologie schlechthin war jedoch die Behandlung des akuten Herzinfarkts durch Wiedereröffnung des schuldigen Gefäßes und schnellstmögliche Reperfusion. In den 1960er-Jahren lag die Mortalität nach Herzinfarkt im Krankenhaus bei 30%, heute liegt sie bei Patient:innen ohne Schockbei unter 2%. Wir sind seit ca. 15 Jahren auf diesem Niveau und versuchen, noch besser zu werden. Zweifellos ist die „Primär-PCI“ der wesentliche Meilenstein der interventionellen Kardiologie der letzten 30 Jahre gewesen.

Mit den aktuellen ESC Guidelines haben wir nun auch ein neues Kapitel,„MINOCA“, aufgeschlagen. Dieses Konzept des Myokardinfarktes ohne obstruktive Koronarsklerose oder koronare mikrovaskuläre Dysfunktion besagt, dass bei Auftreten von Ischämie oder Infarkt auch ohne signifikanten Befund in der Angiografie eine funktionelle Pathologie vorliegen kann. Man darf die Betroffenen also nicht vernachlässigen und deren Risiko unterschätzen, sondern muss versuchen, eine vaso- spastische Komponente der koronaren Herzkrankheit zu erkennen und zu behandeln. Das trifft auch zu, wenn Patient:innen nach erfolgreicher Revaskularisation symptomatisch bleiben. Wir haben heute bessere Methoden, dieses Krankheitsbild zu erkennen und mit altbekannten Medikamenten wie Kalziumantagonisten und Nitraten zu behandeln.

Wo ist noch Luft nach oben?

F. Weidinger: Bei sehr komplexen Fällen, also etwa bei verkalkten Läsionen. Kalk ist der größte Feind des Interventionisten. Es werden aktuell neue Techniken eingesetzt, um mit Ultraschall und anderen Atherektomieverfahren den Kalk abzutragen oder so aufzubrechen, dass ein Stent implantiert werden kann. Man muss noch besser definieren, welche Patient:innen man mit ausreichender Sicherheit behandeln kann. Voraussetzung für richtige Entscheidungen ist die Kommunikation im Heart-Team. Es geht um die Patient:innen und um deren Outcome, nicht um Konkurrenz und Rivalitäten. Man muss erkennen, wo man die Grenze erreicht hat und mit den Mitteln der Intervention nichts mehr zu gewinnen ist.

Und was waren die Enttäuschungen in diesen Jahren?

F. Weidinger: Nach wie vor enttäuschend sind die Ergebnisse beim kardiogenen Schock, also bei Patient:innen, die nach einem Herzinfarkt ein akutes Herzversagen entwickeln. Das kann schnell gehen und man muss auch Erfahrung entwickeln, wie man in solchen Situationen rasch und richtig reagiert. Dabei wurden verschiedene „assist devices“, wie z.B. die intraaortale Ballonpumpe oder rezenter die ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung), in randomisierten Studien untersucht, die allerdings nicht die erhofften Erfolge gebracht haben. Man wird sehen, ob die Impella-Pumpe, die in den linken Ventrikel eingebracht wird, um den Herzmuskel zu entlasten, die Situation verbessert.

Mit einer Enttäuschung endete die durchaus sinnvolle Bestrebung, einen Stent zu entwickeln, der sich nach sechs bis zwölf Monaten wieder auflöst. Dies hat sich nicht bewährt, da es zu vermehrten Stentthrombosen kam. Aktuell wird dieses Konzept wieder aufgegriffen mit Stents aus Magnesiumsalzen und man wird sehen, ob die klinischen Ergebnisse damit besser werden. Das war allerdings eine sehr lehrreiche Erfahrung, weil man gesehen hat, dass nicht alles gut ist, was zunächst wie eine sinnvolle Entwicklung aussieht, ohne dass ausreichende Langzeitergebnisse vorliegen und man die Mechanismen zur Gänze versteht.

Kann es sein, dass die Kardiologie auf dem immunologischen Auge blind ist?

F. Weidinger: Die Entzündungskomponente der Atherosklerose wird seit mehreren Jahrzehnten von Grundlagenforschern beschrieben. Das ist mittlerweile ein wichtiges Thema bei der Entwicklung neuer Medikamente im Bereich der Sekundärprävention. Entzündung ist also sowohl für den Langzeitverlauf als auch für die Auslösung von Akutereignissen wichtig. Dennoch: Wenn eine KHK einmalSymptome verursacht, muss man den Betroffenen helfen und die Situation wirksam angehen, wenn nötig mit einer PCI. Bei der chronischen, stabilen KHK wird man mit früher Intervention allerdings zurückhaltender. Man könnte sagen, die interventionelle Behandlung der KHK ist im Stadium der Weisheit angekommen. Auf Basis der britischen ORBITA- und der ISCHEMIA-Studien stellt sich heute die Frage nach der Indikation einer PCI viel kritischer und es liegt viel mehr Gewicht auf konservativer Therapie und Prävention, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Wir haben heute eine Reihe von krankheitsmodifizierenden Medikamenten zur Verfügung. Die Indikation für PCI bei der stabilen KHK besteht laut aktuellen Leitlinien bei anhaltender Angina trotz konservativer Therapie oder wenn die Stenosen so schwerwiegend sind, dass in naher Zukunft ein Ereignis zu erwarten ist – also bei Mehrgefäßerkrankungen mit proximalen Stenosen bzw. bei Hauptstammläsionen.

Und die nähere Zukunft?

F. Weidinger: Wir haben gelernt, dass Prävention und Intervention Hand in Hand gehen müssen. Die weitere Verbesserung der Prognose, die Stabilisierung der Erkrankung, eine höhere Lebenserwartung in besserem Zustand werden durch bessere Prävention erreichbar werden. Das betrifft den Lebensstil mit viel körperlicher Aktivität, aber auch neue Optionen in der Lipidsenkung, der Plättchenhemmung oder bei den entzündungshemmenden Strategien. Ein differenzierteres, personalisiertes Vorgehen wird die Kardiologie der Zukunft prägen.

Vielen Dank für das Gespräch!