Eisensupplementation bei HFpEF

Bislang lagen keine Daten zur Wirksamkeit von Eisensupplementation bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFpEF) bei Eisenmangel vor. Diese Evidenzlücke wurde nun mit der bislang noch nicht publizierten FAIR-HFpEF-Studiegeschlossen.¹

Seit der Jahrtausendwende wurden zahlreiche Studien mit unterschiedlichen Eisenformulierungen bzw. mit Erythropoetin in der Indikation Herzinsuffizienz (HI) durchgeführt. In der Regel waren in diese Studien Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) eingeschlossen“, so Prof. Dr. Stephan von Haehling von der Georg-August-Universität in Göttingen. Bislang wurde keine Studie in einer Population mit Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFpEF) und Eisenmangel durchgeführt. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz besteht ein Eisenmangel, wenn entweder die Serumkonzentration von Ferritin unter 100ng/ml oder zwischen 100und299ng/ml und die Transferrinsättigung (TSAT) unter 20% liegen. „Diese Definition gilt für alle Formen von Herzinsuffizienz“, betont von Haehling.

Ohne Rücksicht auf die Form der HI empfehlen die Leitlinien ein regelmäßiges Screening auf Anämien und Eisenmangel. Bei Patienten mit einem manifesten Eisenmangel und einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 50% sollte eine i.v. Supplementation mit Eisen-Carboxymaltose in Erwägung gezogen werden.²

Um die Wirkung von Eisensupplementation bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFpEF) und Eisenmangel zu untersuchen, wurde die Studie FAIR-HFpEF initiiert, in deren Rahmen 40 Patient:innen mit HFpEF randomisiert wurden und wiederholte i.v. Gaben von Eisen-Carboxymaltose oder Placebo erhielten. Voraussetzungen für den Einschluss in die Studie waren eine LVEF >45%, die Einnahme eines Diuretikums, eine Hospitalisierung wegen HI innerhalb der letzten 12 Monate oder ein erhöhtes NTproBNP.

Der primäre Endpunkt der Studie wurde mit einer Verbesserung des 6-Minuten-Gehtests nach 24 Wochen (350m vs. 310m) erreicht. Nach 32 Wochen war die Differenz zwischen dem Verum- und dem Placeboarm noch deutlicher. Unabhängig vom Hämoglobinwert und der Ätiologie der HI war der Effekt durch alle Subgruppen konsistent. Allerdings konnten keine Verbesserungen der Lebensqualität oder anderer Outcomes festgestellt werden. Unerwünschte Ereignisse und schwere unerwünschte Ereignisse waren in der Verumgruppe seltener als unter Placebo. „Man kann daher von einer sicheren Behandlung ausgehen“, so von Haehling.

„Labile iron pool“

Mit den physiologischen Vorgängen im Zusammenhang mit i.v. Eisensupplementation beschäftigte sich eine Studie, die von Prof. Dr. Samira Lakhal-Littleton, Universität Oxford, vorgestellt wurde. Tatsächlich gehe es bei Eisensupplementation im Kontext von Herzinsuffizienz darum, dass ausreichend Eisen im Myokard ankomme – davon aber nicht zuviel, da Eisen in höheren Konzentrationen toxisch wird. „Eine wichtige Rolle im Eisenstoffwechsel im Herzmuskel spielen die IRP („iron regulatory proteins“), die bei Eisenmangel die Eisenaufnahme über Transferrinrezeptoren anregen und bei Eisenüberschuss die Einlagerung von Ferritin unterstützen“, so Lakhal-Littleton. Versagt dieses System wird freies Eisen als „labile iron pool“ (LIP) in der Zelle verteilt und verursacht dort Schäden. Es sei also die Frage zu stellen, wie das Herz mit i.v. Eisen umgeht.

Eine MRT-Studie mit 12 Proband:innen mit Eisenmangel unterschiedlicher Genese zeigte, dass das infundierte Eisen bereits in den ersten drei Stunden nach der Infusion vom Myokard aufgenommen wurde und nach 42 Tagen dort noch nachweisbar ist.³ „Dies ist zu schnell für den bisher angenommenen Eisentransport über Makrophagen und spricht dafür, dass der Herzmuskel Eisen direkt aus der Zirkulation aufnimmt“, so Lakhal-Littleton. Im Gegensatz dazu zeigt die Milz ein ganz anderes, sehr viel langsameres Muster der Eisenaufnahme. Allerdings ergaben Studien im Tiermodell, dass mit i.v. Eisensupplementation auch der LIP in den Zellen des Myokards zunehme, was bei wiederholten Infusionen nachteilig sein könnte. Da die Eisenaufnahme ins Myokard unabhängig von den Makrophagen ist, eigne sich Ferritin nicht, um Bedarf oder die Sicherheit einer Eisentherapie zu monitieren. Es stelle sich also die Frage, ob Eisen im Myokard unter i.v. Eisentherapie nicht mit kardialer MRT überwacht werden sollte.