Kardiomyopathie – mit Verfügbarkeit der medikamentösen Therapie steigt die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen

Seit Kurzem steht für die hypertrophe Kardiomyopathie neben chirurgischen und interventionellen Optionen auch eine medikamentöse Therapie zur Verfügung. Die bisherigen Erfahrungen sind sowohl im Hinblick auf die Wirksamkeit als auch die Verträglichkeit gut. Wir sprachen mit Priv.-Doz. DDr. Daniel Dalos von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin II.

Herr Dozent Dalos, als Sie begannen, sich mit der hypertrophen Kardiomyopathie zu beschäftigen, was war damals der Stand der Dinge?

D. Dalos: Der Stand der Dinge war noch bis vor Kurzem sehr überschaubar. Man hatte Betablocker und Kalziumantagonisten bzw. die Möglichkeit der Operation. Letztere wollte man vermeiden, weil viele Patient:innen älter waren und ein entsprechend hohes Operationsrisiko hatten. Die Septumablation war am Wiener AKH zwar etabliert, die Patientenzahlen waren aber nicht hoch und bewegten sich im Bereich von zehn Patient:innen pro Jahr. Neben dem AKH Wien gab es österreichweit nur sehr wenige andere Zentren, die den Eingriff durchgeführt haben.

Und heute?

D. Dalos: Heute kommen die Patient:innen bereits mit dem Wunsch nach einer medikamentösen Therapie zu uns in die Ambulanz, weil sie eine chirurgische oder interventionelle Behandlung wenn möglich vermeiden möchten. Die Entwicklung der Myosin-Inhibition mit Mavacamten war dabei der Paukenschlag, der die Lage drastisch verändert hat. Die Studiendaten haben – wenn auch über eine relativ kurze Beobachtungszeit – gezeigt, dass dieses Medikament sehr effizient wirkt. In Österreich hat es zwar etwas länger gedauert, bis Mavacamten verfügbar war, das hatte aber den Vorteil, dass erste Langzeitdaten, oder zumindest publizierte mittelfristige Verläufe, vorlagen. So wussten wir, dass nicht nur die Wirkung, sondern auch die Sicherheit und die Verträglichkeit sehr gut sind. Diese Daten haben uns auch Befürchtungen wegen einer Einschränkung der Pumpfunktion durch die Therapie genommen. Mittlerweile sind rund 30 Personen unter Therapie, nur in einem Fall haben wir diese abgebrochen. Diese Patientin hatte eine relativ ungünstige Ausgangssituation für eine medikamentöse Therapie, aber sowohl eine chirurgische als auch eine interventionelle Behandlung kategorisch abgelehnt. Daher beschlossen wir einen Therapieversuch mit Mavacamten. Dies erwies sich jedoch als nicht durchführbar, da die Pumpfunktion unter den Cut-off abfiel. Daher wurde die Therapie dauerhaft abgebrochen. Bei allen anderen Patient:innen gab es durchschlagende Erfolge.

Sie erwähnten chirurgische und interventionelle Optionen. Was können diese Techniken?

D. Dalos: Die chirurgische Option ist die Enfernung eines Teiles des hypertrophierten Septums, das den linksventrikulären Ausflusstrakt einengt. Alternativ dazu, kann in einer interventionellen Herzkatheter-Sitzung dieser Teil des Myokards mittels Alkoholinjektion zum Absterben gebracht werden. Beide Techniken haben Vor- und Nachteile. In beiden Fällen ist die sorgfältige Patientenselektion essenziell. Wenn man mit Katheterablation eine Infarktregion im Septum induziert, dann ist damit zu rechnen, dass bis zu 20% der Patient:innen anschließend einen Schrittmacher benötigen. Sind die Patienten jünger, haben sie, wenn sie eine ausgeprägte Obstruktion zeigen, meist auch strukturelle Alterationen an der Mitralklappe selbst bzw. am Mitralklappenapparat. Das wäre dann eine Indikation für die Chirurgie.

Wie geht man bei der offenen OP vor?

D. Dalos: Es wird einerseits ein Stück des hypertrophen Muskels entfernt, aber es wird in der gleichen Session auch versucht, die Klappe zu rekonstruieren, um einen mechanischen Klappenersatz zu vermeiden. Wir arbeiten gut mit der Herzchirurgie zusammen und daher funktioniert das an unserem Zentrum recht gut. Wichtig ist die korrekte Diagnose und Aufarbeitung. Man sollte vor Beginn der Behandlung untersuchen, ob die Klappe tatsächlich ein Problem hat, das nicht allein durch das Phänomen der Obstruktion des Ausflusstraktes entsteht. In solchen Fällen wird man gar nicht erst mit medikamentöser Therapie beginnen, sondern gleich operieren. Ist das nicht der Fall, hat man die Wahl zwischen Ablation und medikamentöser Therapie. Zum aktuellen Stellenwert der Methoden ist zu sagen, dass wir in Wien, seit Mavacamten verfügbar ist, nur noch eine Alkoholablation gemacht haben.

Warum kommt die Mitralklappe zu Schaden, wenn es zu einer Obstruktion im Ausflusstrakt kommt?

D. Dalos: Durch die Obstruktion entsteht ein Sog, der das vordere Mitralklappensegel in den Ausflusstrakt zieht. Bei vielen Patient:innen ist das Klappensegel verlängert und eventuell auch verkalkt. Wenn ein Klappensegel in den Ausflusstrakt gerät, verstärkt das die Obstruktion zusätzlich, was dazu führen kann, dass die Klappe insuffizient wird und es zur Regurgitation in den Vorhof kommt.

Sie erwähnten zuvor 30 Patienten. Von welcher Prävalenz reden wir bei der hypertrophen Kardiomyopathie?

D. Dalos: Man geht von einer Prävalenz von 1:500 aus. Das Problem ist allerdings, dass viele Betroffene gar nicht wissen, dass sie betroffen sind, weil sie asymptomatisch sind. Vor allem junge Patienten fallen z.B. bei der Musterung durch ein suspektes EKG auf. Eine asymptomatische Kardiomyopathie ist jedoch nicht zwingend harmlos, sondern die Haupttodesursache bei jungen Athleten durch plötzlichen Herztod. Das gibt es auch im professionellen Fußball immer wieder, wobei große Vereine mittlerweile medizinische Abteilungen haben, in denen Herzprobleme auffallen sollten. Natürlich gilt dies auch für andere Sportarten, bei denen Leistungssport betrieben wird, die Strukturen aber nicht so aufgestellt sind, dass zwingend medizinische Untersuchungen vorgeschrieben werden. Es gibt auch Formen der Kardiomyopathie, die keine EKG-Veränderungen verursachen und übersehen werden können. Bei einer Echokardiografie sieht man diese, bzw. hört man diese in der Auskultation, aber sie wird nicht immer gemacht, das ist ein Ressourcenproblem.

Wie fällt eine Kardiomyopathie auf, wenn man keinen Leistungssport betreibt?

D. Dalos: Leider ist das häufig sehr spät der Fall. Besonders bei Menschen, die Ärzte meiden. Das betrifft besonders die Patient:innen mit nichtobstruktiver Kardiomyopathie, weil diese häufig asymptomatisch sind. Die Diagnose wird dann oft erst gestellt, wenn Patient:innen für geplante Operationen eine internistische Freigabe benötigen.

Sie haben zuvor die Auskultation erwähnt. Was hört man im Fall einer hypertrophen Kardiomyopathie?

D. Dalos: Man hört ein ausgeprägtes Systolikum. Dieses entsteht dadurch, dass die hypertrophe Kardiomyopathie einer subvalvulären Aortenstenose entspricht. Die Flussbeschleunigung unterhalb der Aortenklappe ist der Flussbeschleunigung bei verkalkter Aortenklappe sehr ähnlich. Verstärkt wird dies durch das Sogphänomen und die resultierende Insuffizienz der Mitralklappe. Dieses Geräusch ist individuell unterschiedlich ausgeprägt, oft aber der erste Hinweis auf eine hypertrophe Kardiomyopathie. Wenn man mit dem Stethoskop etwas Ungewöhnliches hört, muss zwingend eine Echokardiografie durchgeführt werden, um die entsprechende Ursache abzuklären.

Wie anspruchsvoll ist es, dies mittels Ultraschall zu erkennen? Ist das etwas für Spezialisten oder kann das jeder, der einen Ultraschall in der Ordination hat?

D. Dalos: Das ist unterschiedlich. Viele Betroffene haben in Ruhe keine relevante Flussbeschleunigung. Da beträgt der Druckgradient rund 30mmHg. Unter Belastung steigt der Druckgradient allerdings mit der Herzfrequenz und dem Schlagvolumen an. Daher wird ein großer Teil der Patient:innen erst unter Belastung symptomatisch. Man muss die Patient:innen in der Diagnostik also belasten. Das kann man mit dem Valsalva-Manöver machen oder mittels Kniebeugen. Alternativ kann man ein Dobutamin-Stressecho durchführen, das jedoch mit einem höheren Zeitaufwand einhergeht.

Gibt es für Sie auch Enttäuschungen in diesem Zusammenhang?

D. Dalos: Insgesamt überwiegen bei Weitem die Erfolge. Enttäuschungen gibt es aber auf der individuellen Ebene, wenn Patientinnen oder Patienten sterben, obwohl sie nicht hätten sterben müssen. Das betrifft den plötzlichen Herztod. So etwa bei einer Patientin, die eine Schrittmacher-Implantation abgelehnt hat, obwohl sie so gut wie alle Red Flags hatte, die in den Leitlinien stehen. Diese ist dann auch leider verstorben. Ein Patient verstarb, bevor die Risikoevaluation abgeschlossen werden konnte. Solche Fälle sind bitter.

Was erwarten Sie sich von der nahen Zukunft?

D. Dalos: Es ist ein weiteres Medikament zur Myosin-Inhibition auf dem Weg zur Zulassung. Was wir dazu an Studiendaten kennen, sieht sehr gut aus. Es wird sich zeigen, ob die Zulassung erfolgt und ob es einen Vorteil gegenüber der heute verfügbaren Therapie bringt. Wir erhoffen uns eine Vereinfachung der Therapie, die mit Mavacamten insofern aufwendig ist, als es eine Einleitungs- und eine Erhaltungsphase gibt. Während der Einleitungsphase ist alle vier Wochen ein Herzultraschall erforderlich. Wir hoffen, dass das mit dem neuen Medikament einfacher wird, wissen es allerdings nicht. Das muss sich noch zeigen und wir sind gespannt. Jedenfalls haben wir einen großen Zustrom von Patient:innen und dieser wird mit einem zweiten Medikament wohl noch größer werden.

Das heißt, die Prävalenz hängt von der Behandelbarkeit ab?

D. Dalos: In gewisser Weise ja. Es gibt Menschen, die die Diagnose haben und denen man gesagt hat, die einzige Option für sie ist eine Operation an der Herz-Lungen-Maschine oder im schlimmsten Fall eine Transplantation. Viele tauchen dann einfach ab, wenn sie nicht zu stark symptomatisch sind. Wenn es aber eine gut verträgliche medikamentöse Therapie gibt, steigt die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen.