Hypertonie: richtig messen und die Menschen bei der Therapie mitnehmen

Hypertonie ist eine Hauptursache kardialer und neurologischer Erkrankungen. Die Prävalenz ist hoch und steigt, die erreichten Erfolge im Management der Hypertonie bleiben unter den Möglichkeiten. Priv.-Doz. Dr. Thomas Weber, stellvertretender Leiter der Abteilung für Innere Medizin II, Kardiologie und Intensivmedizin am Klinikum Wels-Grieskirchen und aktueller Präsident der European Society of Hypertension, über mögliche Auswege.

Herr Doz. Weber, wie hat sich die Situation in der Zeit, in der Sie sich mit Hypertensiologie beschäftigen, verändert?

T. Weber: Die Situation hat sich leider in den vergangenen 25 Jahren nicht wirklich verbessert. Der Hypertonie wird weltweit, aber auch in Österreich nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt, daher ist die Blutdruckeinstellung in der Bevölkerung suboptimal. Von den Menschen, deren Hypertonie behandelt wird, ist die Hälfte erfolgreich auf einen Blutdruck unter 140/90mmHg eingestellt – die nicht Diagnostizierten und folglich nicht Behandelten sind da noch gar nicht dabei. Das dürfte vor 25 Jahren ähnlich gewesen sein, wobei es damals sehr viel schlechtere Daten dazu gab.

Was waren aus Ihrer Sicht in dieser Zeit die wichtigsten Entwicklungen?

T. Weber: Die Blutdruckmessung wurde verbessert. Die Patient:innen können jetzt selbst zu Hause messen und es gibt die 24-Stunden-Messung. Unsere Medikamente sind gut, wenn es gelingt, die Patient:innen dazu zu motivieren, sie tatsächlich einzunehmen. Es sind derzeit mehrere neue Substanzen in Studien, von denen wir uns viel erwarten, das Grundproblem bleibt aber die Adhärenz unserer Patienten. Um Erfolge zu erzielen, müssen wir Behandler:innen lernen, besser mit den Patient:innen zu sprechen, sie zu schulen und zu motivieren, um die Adhärenz zu verbessern. D.h., dass wir die Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte verbessern müssen. Wenn uns das nicht gelingt, können wir auch mit neuen Medikamenten auf der Bevölkerungsebene nicht viel erreichen. Neu sind auch die interventionellen Optionen, also die renale Sympathikusdenervierung. Diese sind für ausgewählte Patient:innen hilfreich, was auch in der Guideline berücksichtigt wird.

Führen Sie diese Eingriffe auch an Ihrem Zentrum durch?

T. Weber: Das machen wir bereits seit rund 15 Jahren und durchaus mit Erfolg – bei sorgfältig ausgewählten Patient:innen. Entweder weil das Ziel nicht erreicht wird oder weil die Medikamente nicht vertragen werden. Es gibt Menschen, die sämtliche verfügbaren Substanzklassen schlecht vertragen. In solchen Fällen kann die renale Denervation als Monotherapie eingesetzt werden. Diejenigen, die unter Therapie nicht in den Zielbereich kommen, nehmen ihre Medikamente nach dem Eingriff weiterhin ein.

Welcher Anteil der Patient:innen ist medikamentös nicht gut einstellbar?

T. Weber: Wenn man die Verträglichkeit außer Acht lässt, dann sind das cirka fünf Prozent, was von der Anzahl her recht viel ist, da cirka 30Prozent der Gesamtbevölkerung einen Hypertonus haben. Rechnet man Unverträglichkeiten dazu, sind es deutlich mehr. Wobei es nicht relevant ist, ob eine objektive oder subjektive Unverträglichkeit besteht. Wenn die Betroffenen Medikamente nicht vertragen, dann können sie diese nicht nehmen. Wir haben in den letzten Jahren drei große Erhebungen durchgeführt, in Oberösterreich, der Steiermark und Niederösterreich, und gesehen, dass nur 40Prozent in den Zielbereich kommen, wobei der Zielbereich damals mit 140/90mmHg definiert war. Mittlerweile wissen wir, dass es besser ist, wenn wir unter 130/80mmHg kommen. Bei dieser Grenze sind es in Österreich dann nur noch sehr wenige Betroffene, bei denen der Blutdruck gut unter Kontrolle ist.

Die Blutdruckziele werden immer weiter abgesenkt. Ist das noch realistisch?

T. Weber: Was heißt realistisch? Wir wissen, dass es gut ist, wenn wir den Blutdruck auf solche Werte senken. Das sind keine willkürlichen Vorgaben und es stecken auch keine Pharmafirmen dahinter, sondern es gibt hervorragende Studien, die zeigen, dass es bei diesen Werten weniger kardiovaskuläre Ereignisse gibt. Hier müssen viele Stakeholder in der Umsetzung mit anpacken, sonst werden wir weiterhin eine Epidemie von Herzerkrankungen, Schlaganfällen und Demenz haben, denn diese sind oft die Folgen der von der Hypertonie verursachten Schäden. Sehr wichtig ist die Prävention – leider passiert in Österreich zu wenig. Hier sind die Gesundheitskassen und der Staat als Unterstützung gefragt. Auch die Apotheker:innen sowie die Pflege sollten eine größere Rolle im Gesamtkonzept spielen.

Welche Projekte dazu wären sinnvoll?

T. Weber: Projekte, die Awareness dafür schaffen, dass Hypertonie der Gesundheit schadet, Projekte, die auf Schulung zum Thema hinauslaufen, Projekte, die bislang nicht bekannte Hypertoniker:innen entdecken. Es gibt Daten, die zeigen, dass dies etwas bringt. Wir haben in Österreich wie gesagt eine sehr hohe Dunkelziffer, was bedeutet, dass wir die vielen undiagnostizierten Hypertoniker finden müssen. Wichtig ist es zu erklären, wie man seinen Blutdruck selbst richtig misst und warum ein hoher Blutdruck behandelt werden soll. Können wir dieses Bewusstsein schaffen, dann nehmen die Betroffenen ihre Medikamente auch, dann steigt die Adhärenz mit der Therapie auch an. Das zeigt sich in Ländern, in denen die Kontrollraten nicht bei 40%, sondern bei 60 oder 70% liegen, wie etwa in Kanada, wo dies mit großen Informations- und Schulungsprogrammen erreicht wird. In Österreich müssen wir sowohl die Patient:innen als auch die Ärzt:innen sowie auch alle anderen Stakeholder besser informieren und Bewusstsein bilden. Auch die Apotheker:innen können einen ganz wesentlichen Beitrag leisten. Blutdruck ist letztlich in Österreich die Ursache Nummer eins für frühzeitiges Ableben und für Leben mit Behinderung. Dass zu wenig Interesse besteht, verwundert manchmal schon.

Wie viel könnte in der Primärprävention erreicht werden?

T. Weber: Das ist individuell – es gibt Menschen, die genetisch bedingt eine Hypertonie entwickeln. Häufiger hat die Hypertonie jedoch mit dem Lebensstil zu tun. Übergewicht, Bewegungsmangel und die Aufnahme von zu viel Salz spielen wichtige Rollen. Wir von der Hochdruckliga und von der Europäischen Hochdruckgesellschaft versuchen, dafür ein Bewusstsein zu schaffen. Ärztliche Fortbildung ist wie erwähnt ein wichtiger Punkt. Hinzu kommen – und das wird immer besser verstanden – Umweltfaktoren. Lärm, Stress, Umweltverschmutzung treiben den Blutdruck in die Höhe. Untersuchungen aus der Corona-Zeit zeigen, dass in Gebieten, in denen Menschen üblicherweise Lärm durch den Flugverkehr ausgesetzt sind, der Blutdruck mit der Einstellung des Flugverkehrs signifikant nach unten ging. Nicht zuletzt erhöht sich die Prävalenz aufgrund der demografischen Veränderungen, da die Wahrscheinlichkeit für Bluthochdruck mit dem Alter zunimmt. Eine rechtzeitige Diagnose und eine konsequente Behandlung können viel bewirken. Wir wissen, dass man einige Jahre länger und gesünder lebt, wenn man sich um den Blutdruck kümmert.

Sie erwähnten zuvor neue Medikamente. Was wird kommen?

T. Weber: In Studien befinden sich sowohl neue Substanzklassen mit hormonellen Zielen als auch neue Strategien, die an bekannten Zielen angreifen, und auch Medikamente für seltene Hypertonieformen.

Es dürfte bald eine „Blutdruckspritze“ mit einer Wirkdauer von sechs Monaten geben, die über ein „Silencing“ der Messenger-RNA die Produktion von Angiotensinogen abschaltet. Dass das funktioniert, konnte in kleinen Studien gezeigt werden, jetzt laufen größere Studien in Phase III. Eine Frage ist, ob es Probleme durch die längerfristige Inaktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gibt, da man in vielen Situationen eine Adaption des Blutdrucks benötigt, etwa beim hämorrhagischen oder septischen Schock. Für solche Zwecke wurden mittlerweile Antidote entwickelt, die ihrerseits spezifisch den „Silencer“ inaktivieren. Falls das Prinzip funktioniert, ist das natürlich interessant und spannend.

Gibt es Neues zur Blutdruckmessung?

T. Weber: Es gibt viele neue Entwicklungen. Einige große Firmen entwickeln Messgeräte, die ohne Manschette auskommen sollen. So wird versucht, z.B. über eine Brille, ein Handy oder einen Ring am Finger zu messen. Noch funktioniert das nicht oder nicht genau genug für eine Empfehlung. Die Entwicklung ist spannend und wird je nach Sicht optimistisch oder pessimistisch eingeschätzt. Wünschenswert wäre diese, weil wir viel über die Physiologie lernen könnten, da solche Systeme ja tausende Messungen pro Tag durchführen und aufzeichnen, also viel mehr, als uns durch die 24-Stunden-Messung derzeit zur Verfügung stehen. Meines Wissens ist aber keines der Geräte bereits validiert und es gibt auch methodische Diskussionen, wie dies durchgeführt werden könnte.