Koronare Herzkrankheit – Risikoreduktion mittels Plättchenhemmung

Plättchenhemmung zur Risikoreduktion bei koronarer Herzkrankheit ist eine lange etablierte Standardtherapie in der Kardiologie. Dennoch befindet sich dieses Feld nach wie vor in Bewegung mit neuen Strategien und neuen Substanzen in der Pipeline. Wir sprachen mit Univ.-Prof. Dr. Kurt Huber, dem Vize-Dekan für Forschung an der Sigmund-Freud-Universität für Medizin in Wien.

Herr Prof. Huber, als Sie begannen, sich mit Plättchenhemmung zu beschäftigen, was war damals der Stand der Dinge?

K. Huber: Das ist jetzt 45 Jahre her, damals war der Stand: Aspirin. Das war die Option der Plättchenhemmung. Man hat in Situationen, in denen uns heute verschiedene Plättchenhemmer zur Verfügung stehen, Aspirin auch mit Marcoumar kombiniert, was zu viel mehr Blutungen geführt hat. Also mit anderen Worten: Man wusste es nicht so genau. Nach Versuchen mit Substanzen, die heute nicht mehr verwendet werden, gelangte man schließlich zu den P2Y12-Antagonisten. Der erste P2Y12-Antagonist der zweiten Generation war das heute noch verwendete Clopidogrel. Das wurde weiterentwickelt zu schneller und besser wirksamen Substanzen, konkret zu Ticagrelor und Prasugrel. Es sind orale Medikamente, bei denen es etwas dauert, bis eine relevante Plättchenhemmung eintritt – nämlich vier bis sechs Stunden bei Clopidogrel und auch bei Prasugrel und Ticagrelor ist nach zwei Stunden bei nur 50% der Patient:innen die Thrombozytenaggregation optimal gehemmt.

Weiß man, welche 50% das sind? Wird die Plättchenhemmung beim Eintreffen im Katheterlabor gemessen?

K. Huber: Nein, das wird nicht gemessen, weil man keine geeigneten Schnelltests zur Verfügung hat. Von der Diagnose bis zum Eintreffen im Katheterlabor sollten maximal zwei Stunden vergehen. Wird die Diagnose erst in der Notaufnahme gestellt, sind es nur 90 Minuten. Mit einer oralen Therapie werden also viele Patient:innen keine optimale Hemmung der Plättchenaggregation erreicht haben, wenn sie im Katheterlabor ankommen. Daher entscheiden sich viele Kardiologen, quasi am Tisch noch intravenös eine Substanz zu geben.

Was sind die parenteralen und damit schnelleren Alternativen?

K. Huber: Mit Cangrelor wurde ein intravenöser Plättchenhemmer entwickelt. Gibt man die Substanz als Infusion plus Bolus, so erreicht man innerhalb von zwei Minuten eine optimale Hemmung der Thrombozytenaggregation. Wenn die Infusion gestoppt wird, ist die Aggregation der Plättchen innerhalb einer Stunde wieder normal – diese Substanz ist also sehr gut steuerbar. In Phase-III-Studien befinden sich derzeit subkutane Plättchenhemmer, deren Wirkung ebenfalls sehr schnell eintritt. Welche Rolle diese Substanzen einmal spielen werden, lässt sich noch nicht sagen, weil wir noch keine klinischen Outcome-Daten haben.

Wie sehen mit Stand 2025 die Indikationen für die orale Hemmung der Thrombozytenaggregation aus?

K. Huber: Lebenslange Plättchenhemmung mit Aspirin in einer täglichen Dosis von 75 bis 100mg ist indiziert im Management der stabilen koronaren Herzkrankheit. Neuerdings gibt es auch Überlegungen, als Alternative Clopidogrel statt Aspirin als Dauertherapie anzubieten. Dies mit der Begründung, dass es in etwa so gut wirksam ist wie Aspirin, aber weniger gastrointestinale Nebenwirkungen verursacht. Es gibt aktuelle Studiendaten, die diese Strategie stützen, sie ist mittlerweile in den Guidelines verankert, aber sie hat sich noch nicht breit durchgesetzt.

Und nach Interventionen mit dem Herzkatheter…

K. Huber: Ein weiteres Anwendungsgebiet für die P2Y12-Antagonisten ist das Risikomanagement nach einer perkutanen Intervention. Nach elektiven Interventionen wegen koronarer Herzkrankheit bei stabilen Patient:innen mit Beschwerden unter Belastung wird eine Kombination aus Aspirin und Clopidogrel über sechs Monate nach dem Eingriff empfohlen. Danach wird eine Aspirin-Monotherapie weitergeführt. Nach einem akuten Koronarsyndrom, also Herzinfarkt mit oder ohne ST-Streckenhebung oder instabiler Angina pectoris, wird nach der perkutanen Intervention die Kombination von Aspirin mit Prasugrel oder Ticagrelor über ein Jahr empfohlen. Dabei gibt es gewisse Unterschiede. Es gibt – allerdings umstrittene – Studiendaten, die zeigen, dass Prasugrel etwas wirksamer ist und dabei auch weniger Blutungen verursacht. Auf dieser Basis besteht eine weiche Empfehlung für Prasugrel statt Ticagrelor, die in verschiedenen Ländern jedoch unterschiedlich umgesetzt wird. In Österreich ist die Situation offen. Ich bin der Ansicht, dass die Unterschiede zwischen den beiden Substanzen nicht sehr groß sind. Wir haben uns in Wien entschieden, Ticagrelor einzusetzen, da beim akuten Infarkt Ticagrelor bereits auf dem Weg ins Katheterlabor gegeben wird, um Zeit zu gewinnen. Je früher man beginnt, desto besser ist es. Ticagrelor kann auch mit der i.v. Substanz Cangrelor kombiniert werden, während bei Prasugrel eine geeignete Strategie in Diskussion steht. Im Gegensatz dazu ist bei Prasugrel der Vorteil, dass man nur eine Tablette pro Tag braucht, während es bei Ticagrelor zwei Tabletten sind.

Und welche Rolle spielt die i.v. Plättchenhemmung mit Cangrelor?

K. Huber: Cangrelor soll im Katheterlabor eingesetzt werden, wenn die Vorbehandlung mit Ticagrelor nicht stattgefunden hat und daher keine ausreichende Plättchenhemmung besteht. Es hat sich in der Praxis auch gezeigt, dass es auch gegeben werden sollte, wenn die Zeit zwischen der Einnahme der Ticagrelor-Tablette und dem Eintreffen im Katheterlabor zu kurz ist, also etwa nur eine Stunde beträgt. Es wird auch bei komplexen Interventionen, also zum Beispiel bei Bifurkations-Stenting, eingesetzt, weil dabei größere lokale Wunden im Gefäß mit entsprechendem Risiko für Thrombusbildung entstehen. In solchen Fällen möchte man eine sehr gute und rasche Hemmung der Plättchenaggregation erreichen. Das steht in keiner Leitlinie, wird aber überall dort gemacht, wo Cangrelor verfügbar ist.

Und können Sie schon etwas zu den subkutanen Optionen sagen, die vielleicht bald verfügbar sein werden?

K. Huber: Diese Substanzen sind Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, gehören also zu einer Familie, die wir schon lange kennen und die bereits in Verwendung war, bevor Cangrelor verfügbar wurde. Sie wirken sehr schnell, sind allerdings mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden. Von den drei ursprünglich eingeführten Substanzen ist nur mehr eine auf dem Markt. Aktuell befinden sich neue Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten mit subkutaner Applikation in Studien. Die Überlegung ist, dass man damit die Plättchenhemmung unmittelbar nach dem Auftreten der Symptome eines akuten Koronarsyndroms, beim Eintreffen der Rettung verabreichen kann und dann sehr schnell eine wirksame Plättchenhemmung bekommt. Ob das etwas bringt und wie die Nebenwirkungen aussehen, werden wir vermutlich erst in zwei Jahren nach Abschluss von Studien wissen.

Was spricht eigentlich dagegen, bereits im Rettungswagen unter ärztlicher Kontrolle eine i.v. Substanz zu verabreichen?

K. Huber: Dazu gab es bereits Studien, es gibt aber keine klaren Empfehlungen. Das Problem ist, dass die Diagnose im Rettungswagen nicht immer gesichert werden kann. Wenn das ein klar erkennbarer Infarkt mit Hebung der ST-Strecke im EKG ist, dann hätte ich kein Problem, das zu machen. Allerdings ist die Mehrheit der Infarkte nicht so eindeutig. Daher wurde diese Strategie nicht konsequent untersucht, obwohl sie theoretisch Vorteile bringen müsste. Das Beste ist immer noch, man nimmt den Patienten und fährt so schnell wie möglich ins nächste Katheterlabor. Denn mit solchen Überlegungen verliert man ja auch Zeit. Es ist allerdings auch das Schlucken der Tabletten nicht immer einfach, wenn der Rettungswagen sehr schnell unterwegs ist. Den Patient:innen geht es auch nicht gut, das heißt, Tabletten werden oft nicht behalten oder können wegen Bewusstlosigkeit gar nicht eingenommen werden. In solchen Fällen ist Cangrelor am Kathetertisch indiziert.

Wie geht man vor, wenn Patient:innen, die unter Antiplättchentherapie stehen, operiert werden müssen?

K. Huber: In solchen Fällen ist der Plättchenhemmer abzusetzen. Damit steigt das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis. In solchen Fällen bietet sich eine Überbrückungstherapie mit Cangrelor an. Das heißt, man setzt den oralen Plättchenhemmer ab und stellt im Krankenhaus auf Cangrelor um. Zwei Stunden vor der Operation setzt man auch das Cangrelor ab und hat nach zwei Stunden keine Plättchenhemmung mehr. Nach der Operation wird die Plättchenhemmung wieder begonnen und man hat das Zeitfenster mit hohem thromboembolischem Risiko beträchtlich reduziert.

Und wie sehen die Empfehlungen aus, wenn jemand unter oraler Antikoagulation steht und dann ein kardiovaskuläres Ereignis hat?

K. Huber: Wenn bei Patient:innen unter oraler Antikoagulation beispielsweise ein Stent implantiert werden muss, dann ist für relativ kurze Zeit eine Dreifachtherapie mit oraler Antikoagulation, Aspirin und einem P2Y12-Antagonisten indiziert, wobei man in der Regel zu Clopidogrel greift, weil das mit einem etwas geringeren Blutungsrisiko verbunden ist. Diese Dreifachtherapie gibt man für mindestens eine Woche, maximal jedoch einen Monat. Danach wird auf eine duale Therapie mit oraler Antikoagulation und Aspirin umgestellt und diese, je nach Risiko, über sechs bis maximal zwölf Monate durchgeführt. Danach wird nur die Antikoagulation weitergeführt. Zu beachten ist, dass dauerhafte Antikoagulation bei koronarer Herzkrankheit zu einem reduzierten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse führt, während Antiplättchentherapie bei Vorhofflimmern keine Schlaganfälle verhindert. Deshalb setzt man das Aspirin ab und setzt die Antikoagulation fort.

Noch einmal zum Thema Aspirin. Das wurde ja früher sehr großzügig in der Primärprävention empfohlen. Wie ist hier der Stand der Dinge?

K. Huber: Wenn wir von Patient:innen reden, die keine kardiovaskuläre Erkrankung, sondern lediglich Risikofaktoren aufweisen, dann gibt es keine Studie, die in dieser Population gezeigt hätte, dass Aspirin kardiovaskuläre Ereignisse verhindert. Allerdings erhöht es sehr wohl das Blutungsrisiko. Primärprävention mit Aspirin wird aber trotzdem nach wie vor gemacht. Das muss nicht unbedingt falsch sein, wenn jemand ein sehr niedriges Blutungsrisiko und ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko hat, aber es gibt keine Daten, die dieses Vorgehen stützen.

Vielen Dank für das Gespräch!