Bei der Sarkoidose die Niere nicht vergessen

<p class="article-intro">Bis zu 10 % der Patienten mit Sarkoidose haben eine klinisch relevante renale Störung. Dazu gehören Nierensteine, tubuläre Funktionsstörungen, aber auch eine eingeschränkte Nierenfunktion, welche durch eine Nephrokalzinose oder eine interstitielle Nephritis verursacht wird. Renale Probleme sollten gesucht, bei suspekten Befunden abgeklärt und gegebenenfalls behandelt werden.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ein klinisch relevanter renaler Befall ist bei der Sarkoidose keine Rarit&auml;t.</li> <li>Eine normale Nierenfunktion schliesst eine renale Sarkoidose nicht aus.</li> <li>Das Urinsediment, die Proteinurie und die Kalz&auml;mie/Kalziurie sind wichtige Screeninginstrumente.</li> <li>Bei Verdacht auf eine renale Sarkoidose ist eine Nierenbiopsie indiziert.</li> <li>Am besten belegt ist die erfolgreiche Therapie mit Steroiden.</li> <li>Histologie und fr&uuml;hes Therapieansprechen sind f&uuml;r die renale Prognose entscheidend.</li> </ul> </div> <h2>Fallbeschreibung</h2> <p>Ein 38-j&auml;hriger aus Sri Lanka stammender Patient wurde uns wegen einer seit Jahren bekannten Mikroh&auml;maturie und einer erh&ouml;hten Albuminurie sowie einer arteriellen Hypertonie seit dem Vorjahr zugewiesen. Eine urologische Abkl&auml;rung hatte unauff&auml;llige Befunde ergeben. Der Verlauf der Kreatininwerte der letzten 5 Jahre zeigte einen j&auml;hrlichen R&uuml;ckgang der GFR (glomerul&auml;re Filtrationsrate) um ca. 5 ml/min/1,73 m² (von 68 auf 44 ml/ min/1,73 m² (Abb. 1). Zudem wurde eine Proteinurie von 0,5 g/d (60 % Albumin) nachgewiesen, das Urinsediment war unauff&auml;llig. Die Sonografie zeigte neben mehreren Nierenzysten keine Auff&auml;lligkeiten. Es wurde eine Nierenbiopsie durchgef&uuml;hrt, die eine interstitielle Entz&uuml;ndung mit multiplen, epitheloid-riesenzelligen Granulomen ohne Nekrosezonen sowie eine interstitielle Fibrose/Tubulusatrophie von 20 % des Kortexbereichs zeigte.<br /> &Auml;tiologisch ist eine granulomat&ouml;se interstitielle Nephritis oft medikament&ouml;s bedingt, differenzialdiagnostisch muss an eine entz&uuml;ndliche Systemerkrankung (z. B. Sarkoidose, Granulomatose mit Polyangiitis, Morbus Crohn) oder einen Infekt (z. B. Mykobakteriose, Pilzinfekt) gedacht werden. Bei unserem Patienten war die Medikamentenanamnese unauff&auml;llig. Es wurde eine latente Tuberkulose mit positivem Quantiferontest festgestellt, aber keine Hinweise f&uuml;r eine aktive Tuberkulose (negative Mykobakterien- PCR und Ziel-Neelsen-F&auml;rbung in der Nierenbiopsie, negative Urinkulturen). Weder klinisch noch histologisch ergaben sich Hinweise auf einen Pilzinfekt. Bei negativen ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antik&ouml;rper) und fehlender Eosinophilie gab es keine Anhaltspunkte f&uuml;r eine (eosinophile) Granulomatose mit Polyangiitis. Computertomografisch war das Lungenparenchym unauff&auml;llig, die Feinnadelpunktion von vergr&ouml;sserten subkarin&auml;ren Lymphknoten ergab eine granulomat&ouml;se Lymphadenitis, wobei auch hier die Ziel-Neelsen-F&auml;rbung und die Kultur des Biopsats bzw. der BAL (bronchoalveol&auml;re Lavage) negativ blieben.<br /> Durch den Ausschluss alternativer Ursachen wurde die Diagnose einer Sarkoidose gestellt. Die ACE-Aktivit&auml;t war normal, es bestand weder eine Hyperkalz&auml;mie noch eine Hyperkalziurie.<br /> Die latente Tuberkulose wurde mit Isoniazid &uuml;ber 9 Monate behandelt, gleichzeitig wurde mit Prednison initial 1 mg/kg/d begonnen. Darunter kam es zu einem leichten Anstieg der gesch&auml;tzten GFR von minimal 40 ml/min/1,73 m² auf ca. 45 ml/ min/1,73 m² ohne weitere Verbesserung im Verlauf. Nach langsamer Reduktion der Prednison- Dosis &uuml;ber 18 Monate traten bei der Dosis von 2,5 mg/d Arthralgien auf, weswegen die Prednison- Dosis wieder erh&ouml;ht und zus&auml;tzlich Hydroxychloroquin gegeben wurde. Nach vor&uuml;bergehendem Stopp steht der Patient wegen Gelenkbeschwerden aktuell weiterhin unter Prednison 2,5 mg/d. Die Nierenfunktion ist im Verlauf der letzten 2 Jahre stabil bei ca. 45 ml/min/1,73 m² geblieben.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1901_Weblinks_lo_innere_1901_s74_abb1.jpg" alt="" width="450" height="387" /></p> <h2>Diskussion</h2> <p>Untersuchungen mit systematischer nephrologischer Diagnostik zeigen in bis zu 48 % der F&auml;lle eine renale Beteiligung.¹ H&auml;ufig tritt die renale Sarkoidose (RS) im Kontext einer pulmonalen Sarkoidose auf. Es wurden auch F&auml;lle von isolierter RS beschrieben, wobei die H&auml;ufigkeit auf 10&minus;15 % aller F&auml;lle mit RS gesch&auml;tzt wird.² Klinisch pr&auml;sentiert sich die Mehrheit der RS als chronische Niereninsuffizienz mit langsam fortschreitendem Nierenfunktionsverlust.³<br /> Im Anfangsstadium der Erkrankung kann das Kreatinin noch im Normbereich liegen. Das Serumkalzium und die Kalziurie spielen vor dem Hintergrund einer potenziellen Nephrokalzinose und Nephrolithiasis eine bedeutende Rolle. Die &uuml;berm&auml;ssige Expression von 1&alpha;-Hydroxylase in den Alveolarmakrophagen und Lymphknoten f&uuml;hrt zu einem erh&ouml;hten Calcitriol mit vermehrter intestinaler Kalziumresorption. Bei intakter Nierenfunktion wird die Hyperkalz&auml;mie h&auml;ufig noch maskiert, weshalb diese wesentlich seltener auftritt als eine Hyperkalziurie (10&minus;20 % vs. 62 %). Ein normales Serumkalzium schliesst eine kalziumassoziierte Nierensch&auml;digung nicht aus. Infolge der Abnahme der Nierenfunktion nimmt die Hyperkalz&auml;mie zu. Erh&ouml;hte Kalziumspiegel haben Auswirkungen, wie renale Vasokonstriktion mit GFR-Reduktion, verminderte Konzentrationsf&auml;higkeit des Prim&auml;rharns mit Polyurie sowie Tubulusnekrosen und interstitielle Fibrose durch interstitielle Kalziumablagerungen. Zudem kann es zu einer Nephrolithiasis mit u. U. obstruktiver Nephropathie kommen. Der Urindiagnostik kommt bei RS mit normaler Nierenfunktion eine besondere Rolle zu. Leukozyturie, Mikroh&auml;maturie oder erh&ouml;hte Proteinurie k&ouml;nnen auf eine interstitielle Nephritis hinweisen.^2&minus;4 Die Proteinurie- Diagnostik kann aus dem Spoturin (Protein/Kreatinin-Quotient) oder dem Sammelurin erfolgen. Eine Hyperkalziurie mit Werten &gt; 6,2 mmol/24 h bei Frauen und &gt; 7,5 mmol/24 h bei M&auml;nnern kann auf eine Nephrokalzinose hindeuten und sollte mittels 24-Stunden-Sammelurin erfasst werden. Bei einer Sarkoidose mit Verdacht auf renalen Befall sollte die Indikation zur Nierenbiopsie grossz&uuml;gig gestellt werden. Bei Niereninsuffizienz, erh&ouml;hter Proteinurie &gt; 0,3 g/d, Auff&auml;lligkeiten im Urinsediment oder sonografischem Verdacht auf eine Nephrokalzinose ist eine Nierenbiopsie angezeigt. Die tubulointerstitielle Nephritis (TIN) ist die mit Abstand h&auml;ufigste histologische Manifestationsform der RS.^3&minus;5 Ein fehlender Nachweis von Granulomen schliesst eine RS dabei nicht aus.<br /> Tabelle 1 gibt einen &Uuml;berblick &uuml;ber die wichtigsten Manifestationsformen der RS mit den klinischen Befunden, den H&auml;ufigkeiten sowie den diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Die Evidenz f&uuml;r die Behandlung der RS st&uuml;tzt sich auf Fallserien oder Kasuistiken. Am meisten Evidenz gibt es f&uuml;r die Therapie mit Glukokortikoiden. Diese f&uuml;hren u. a. zur Reduktion der 1&alpha;-Hydroxylaseaktivit&auml;t in den Makrophagen, der intestinalen Kalziumresorption und der Granulomlast. In der Regel wird mit einer Prednison-Dosis von 0,5&ndash;1 mg/kg/d gestartet, mit anschliessender langsamer Reduktion der Dosis &uuml;ber 12 Monate.^{3, 4} Hierunter zeigte sich meist innerhalb von 3 Monaten eine Verbesserung der Nierenfunktion mit einem Therapieansprechen in 83&minus;100 % der F&auml;lle.^{4, 5} Nach Therapieende erleidet circa ein Drittel der Patienten ein Rezidiv. Mycophenolatmofetil, Methotrexat sowie Azathioprin wurden in mehreren kleinen Fallserien bzw. Kasuistiken zur Steroideinsparung bei RS eingesetzt.^{4, 5} Zur Behandlung der Hyperkalz&auml;mie kann Hydroxychloroquin eingesetzt werden. Thiaziddiuretika, Vitamin-D- oder Kalziumpr&auml;parate sind kontraindiziert. Die H&ouml;he des Serumkreatinins bei Erstdiagnose, die histologische Entit&auml;t, der Grad der interstitiellen Fibrose sowie das Therapieansprechen in den ersten 3 Monaten spielen im Hinblick auf die renale Prognose eine wichtige Rolle.^3&minus;5</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1901_Weblinks_lo_innere_1901_s75_tab1.jpg" alt="" width="1683" height="1047" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bergner R et al.: Frequency of kidney disease in chronic sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003; 20: 126-32 <strong>2</strong> L&ouml;ffler C et al.: Renal sarcoidosis: epidemiological and follow-up data in a cohort of 27 patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015; 31: 306-15 <strong>3</strong> Javaud N et al.: Renal granulomatoses: a retrospective study of 40 cases and review of the literature. Medicine 2007; 86: 170-80 <strong>4</strong> Mah&eacute;vas M et al.: Renal sarcoidosis: clinical, laboratory, and histologic presentation and outcome in 47 patients. Medicine 2009; 88: 98-106 <strong>5</strong> Rajakariar R et al.: Sarcoid tubulo-interstitial nephritis: long term outcome and response to corticosteroid therapy. Kidney Int 2006; 70: 165-9</p> </div> </p>