Die Hochpräzisionsradiotherapie beim metastasierten Mammakarzinom im palliativen Setting

In der Radioonkologie vollzog sich im letzten Jahrzehnt ein deutlicher Wandel weg von Großfeldbestrahlungen hin zur Hochpräzisionsradiotherapie (SRS, SFRT und SBRT). Der Anwendungsbereich der stereotaktischen Radiochirurgie bzw. -therapie wird immer größer, da diese Art der Bestrahlung aufgrund der hohen Präzision zeitsparend und nebenwirkungsarm ist. Welche neuen Behandlungsoptionen stehen nun für Patientinnen und Patienten im palliativen Setting zur Verfügung?

In vielen radioonkologischen Instituten wird seit Jahren eine stereotaktische Radiotherapie angeboten, wobei die Definition der Stereotaxie, das technische Equipment, die Bestrahlungsplanung, die Indikationen und die Dosierung sehr unterschiedlich sind. Daher gab es seit einigen Jahren internationale Bestrebungen, gewisse (minimale) Standards festzulegen. Im Jahr 2020 wurde von Guckenberger et al.¹ nun ein Konsensus-Statement für die Definition und die notwendigen technischen Voraussetzungen basierend auf den DEGRO-, ASTRO- und ESTRO-Guidelines publiziert.

Definition und technische Voraussetzungen der SRS, SFRT und SBRT

Abb. 1: Moderner Linearbeschleuniger mit stereotaktischer Abstimmung

Die Stereotaxie wird in drei Arten unterteilt: in die SRS („intercranial stereotactic radiosurgery“; Einzeitbestrahlung), die FSRT („intracranial fractionated stereotactic radiotherapy“; zwei bis max. zwölf Fraktionen) und die SBRT („stereotactic body radiotherapy“; eine bis max. zwölf Fraktionen). Unter stereotaktischer Radiotherapie versteht man eine Bestrahlung von außen („external beam radiotherapy“; Teletherapie), die mit speziellen Linearbeschleunigern (LINACs), Gammaknife oder Cyberknife durchgeführt wird. Es muss ein klar abgrenzbares Zielvolumen vorhanden sein, die Targetdefinition muss im Schädelbereich mit MR und bei atemabhängigen Tumoren mit 4D-Planung erfolgen. Die Therapie muss lokal kurativ (hohe Dosis) sein und in wenigen Fraktionen (einer bis max. zwölf) und mittels IGRT („image guided radiotherapy“) durchgeführt werden. Eine sehr hohe Präzision soll durch eine hohe Isozentrumsgenauigkeit des LINAC (<1mm bei SRS), durch kleine Multileafkollimatoren oder Cones (<5mm bei SBS; <10mm bei SBRT) und durch eine Small-Field-Dosimetrie (Implementierung eigener Beam- Modelle für kleine Felder im Planungssystem) erreicht werden.

Die Standardabnahmemessungen des LINAC können bei Feldern <2cm aufgrund der Dosisabweichungen nicht verwendet werden, siehe Lechner et al. 2020.²

Meist sind nur ein bis zwei Bestrahlungsgeräte (LINACs) eines Instituts für die Durchführung einer stereotaktischen Radiotherapie, insbesondere SRS, FSRT, geeignet. Aufgrund der hohen technischen Voraussetzungen, der Qualitätssicherung und der nötigen Expertise wäre es wahrscheinlich in Zukunft sinnvoll, eine Zertifizierung für Zentren, die eine SRS, FSRT und SBRT anbieten, zu etablieren.

Anwendungsmöglichkeiten der SRS, FSRT und SBRT impalliativen Setting

Aufgrund der Single- oder Hypofraktionierung und damit kurzen Behandlungszeit (einer bis wenige Tage) sowie der hohen Präzision und damit keiner oder geringer Nebenwirkungen eignet sich eine stereotaktische Radiotherapie besonders gut für palliative Patientinnen und Patienten.

Abb. 2: WBRT mit Hippocampus-Aussparung

Eine eventuell gerade begonnene systemische Therapie muss nicht unterbrochen oder pausiert werden und die Behandlung ist weder zeit- noch nebenwirkungsintensiv. Dies stellt vor allem für Patientinnen und Patienten mit einer begrenzten Lebenserwartung einen Vorteil dar. Schon seit längerer Zeit wird die stereotaktische Radiotherapie bei oligometastasierter Erkrankung (zerebral, ossär, pulmonal) sowie bei bis zu vier zerebralen, sekundär blastomatösen Läsionen (SBL) und als postoperative Radiatio der Resektionshöhle einer zerebralen SBL als eine Standardtherapie angeboten. Immer öfter findet sie nun aber auch Anwendung bei einzelnen, inoperablen, spinalen SBL, bei multiplen zerebralen SBL sowie zur Therapie einzelner auf eine systemische Therapie nicht ansprechender SBL. Diesbezügliche Empfehlungen finden sich auch in den aktuellen NCCN-Guidelines von 2021.³ Der systemische Review von 38 Studien mit 4731 stereotaktisch bestrahlten spinalen/ossären Metastasen von Gong et al. 2019 zeigt eine lokale Kontrollrate von 98% bei 1x24 Gy und von >85% bei 3x8 Gy oder 3x9 Gy, während die Myelopathierate mit 0,19% äußerst gering ausfällt.⁴ Mit dieser Art der Therapie haben wir die Möglichkeit, das schmerzfreie Intervall deutlich zu verlängern bzw. Schmerzen dauerhaft zu eliminieren sowie das Auftreten neurologischer Ausfälle zu vermeiden. Trotz dieser internationalen Daten sind bei uns Wirbelsäulen-SBL-Dosierungen von 1x8 Gy, 5x4 Gy oder 10x3 Gy in Kombination mit einer 3D-konformalen Bestrahlung noch immer weit verbreitet. Bei multiplen zerebralen SBL wird laut NCCN-Guidelines 2021 gleichwertig eine SRS oder FSRT, eine systemische Therapie oder eine WBRT („whole brain radiation therapy“) empfohlen.³ Wobei bei der WBRT, wenn möglich, eine Aussparung des Hippocampus erfolgen soll, um den neurokognitiven Funktionsverlust zu verhindern. Dies ist durch die modernen Planungstechniken und Geräte mit relativ geringem Aufwand auch bei nahezu jedem Patienten durchführbar.

2014 publizierte Yamamoto et al. im „Lancet Oncology“ die Daten von 23 japanischen Zentren mit 1194 Patientinnen und Patienten, bei denen eine stereotaktische Radiotherapie von zerebralen SBL erfolgte.⁵ Es konnte gezeigt werden, dass in der Gruppe von zwei bis vier zerebralen Läsionen gegenüber der Gruppe von fünf bis zehn SBL kein signifikanter Unterschied bezüglich des Gesamtüberlebens oder der Nebenwirkungsrate bestand. Lediglich die Gruppe mit einer SBL zeigte ein deutlich besseres Outcome.

Abb. 3: Stereotaktischer DCAT-Plan einer zerebellären SBL mit 1x20Gy auf die 80% Isodose

Sofern man das Bestrahlungsvolumen von 15–20cm bei einer SRS nicht überschreitet, kann die Art der Bestrahlung auch bei bis zu zehn zerebralen SBL oder mehr erfolgen. Die Kriterien für die Durchführbarkeit einer stereotakischen Bestrahlung sind das zu bestrahlende Volumen und die Lokalisation der Läsion, nicht die Anzahl der SBL! Läsionen nahe oder direkt im Risikoorgan, wie Hirnstamm, Chiasma opticum usw., können nicht mit einer Hochdosis-Einzeitradiotherapie behandelt werden, hier sollte eher eine hyperfraktionierte (Aufteilung der Gesamtbestrahlungsdosis auf viele Fraktionen) Behandlung erfolgen, wobei diese trotzdem hochpräzise durchgeführt werden kann.

Das Gesamtüberleben bei metastasiertem Mammakarzinom wurde durch die Verbesserung der systemischen Therapiemöglichkeiten („targeted therapy“) deutlich prolongiert. Die stereotaktische Radiotherapie von einzelnen Metastasen kann deren lokale Kontrollraten signifikant beeinflussen. Dadurch können eventuelle neurologische Ausfälle oder Schmerzen deutlich reduziert und die Lebensqualität gesteigert werden. Die stereotaktische Radiotherapie stellt eine äußerst schonende lokale Therapie einzelner symptomatischer Läsionen/Metastasen dar, die in nahezu allen Bereichen des Schädels als auch des Körpers angewendet werden kann.