Mammakarzinom: Was muss ich als Onkolog*in von der Lokaltherapie wissen?

In der Lokaltherapie des Mammakarzinoms hat sich in den letzten Jahren aufgrund genauerer Diagnostik, interdisziplinärer Therapieplanung, zurückhaltender Chirurgie und Strahlentherapie und zunehmender genetischer Testung doch einiges geändert. Das Ergebnis ist ein besseres onkologisches und kosmetisches Outcome. Was für Onkolog*innen wichtig ist, soll hier beleuchtet werden.

Genaues diagnostisches Assessment und Besprechung im interdisziplinären Tumorboard

© R. Exner

Abb. 1: Präoperative Drahtmarkierung der biopsierten Läsionen und Lymphknoten

Goldstandard der Früherkennung sind nach wie vor die Mammografie und die Sonografie der Brust, in bestimmten Fällen wird als weiterführende Untersuchung eine MRT durchgeführt. Dies ist sinnvoll bei multiplen Herden, ausgedehntem Mikrokalk und unklarem Befund in der konventionellen Bildgebung. Es werden alle suspekten Läsionen biopsiert und auch klippmarkiert, um nach einer eventuellen neoadjuvanten Therapie die ehemals betroffenen Areale lokalisieren zu können. Suspekte Lymphknoten werden zunehmend auch biopsiert und markiert, um bei gutem Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie auch die Chirurgie der Axilla reduzieren zu können.

Wichtig ist bei positiver Familienanamnese und Erfüllung des Risikoprofils auch die Durchführung einer genetischen Beratung. Bei therapeutischer Analyse erhält man bereits nach einigen Tagen den Befund, eine Bestimmung von BRCA1, BRCA2 und eines ganzen Genpanels. Das ist relevant, wenn es um Brusterhaltung geht, und hilft bei der Entscheidung, ob eine oder beide Seiten operiert werden sollen. Bei Patient*innen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation kann dann eine beidseitige subkutane Mastektomie mit oder ohne Sofortrekonstruktion besprochen werden.

Chirurgische Techniken

Prinzipiell sollte immer eine brusterhaltende Resektion angestrebt werden. Auch bei multiplen Herden ist das oft durch sorgfältige Markierung aller suspekten und biopsierten Läsionen möglich. Bei ausgedehnten Resektionen kann durch Parenchymadaptationen bzw. -rotationen und onkoplastische Techniken ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielt werden. Durch perimamilläre Schnittführung und schonenden Umgang mit dem Gewebe sind Narben oft schon nach kurzer Zeit kaum noch sichtbar.

Wenn eine komplette Entfernung der Brust notwendig ist, wird in den letzten Jahren zunehmend eine Sofortrekonstruktion durchgeführt. Hier verwendet man immer mehr präpektorale Silikonimplantate mit gutem kosmetischem Ergebnis. Auch die perioperative Schmerzbelastung der Patient*innen ist durch die Platzierung unter der Haut geringer. Bei ausgedehnteren Resektionen kann auch zunächst ein auffüllbarer Expander hinter dem Musculus pectoralis eingesetzt werden, der erst in einem zweiten Schritt gegen das definitive Silikonimplantat ausgetauscht wird. Das hat den Vorteil, das Volumen schrittweise erhöhen zu können und das Gewebe somit langsam aufzudehnen.

Die autologe Rekonstruktion mittels Latissimus-Lappen wird zunehmend seltener, ein Aufbau vom Unterbauch (TRAM-Lappen) oder vom Schritt führt in erfahrenen Händen plastischer Chirurg*innen zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen und subjektiver Zufriedenheit der Patient*innen. Außerdem sind diese Techniken notwendig bei Implantatverlust durch Infektion bzw. Nekrose und bei vorbestrahlter Brust. Voraussetzung dafür ist allerdings das Vorhandensein überschüssigen Gewebes.

Chirurgie der Lymphknoten

Die Axilladissektion Level I und II ist nach den Follow-up-Daten der ACOSOG- Z0011-Studie¹ und der AMAROS-Studie² heute seltener geworden und auch bei positivem Sentinel nur in bestimmten Fällen indiziert, da die Rate axillärer Rezidive niedrig ist und auch das Gesamtüberleben nicht signifikant beeinflusst wird. Nach neoadjuvanter Therapie wird jedoch bei Vorhandensein von Tumorzellen in der Axilla noch immer eine Axilladissektion durchgeführt und nur innerhalb kontrollierter Studien eine „targeted axillary dissection“ empfohlen.³ Durch Biopsie und Klipping der wenigen suspekten Lymphknoten kann nach erfolgter neoadjuvanter Therapie bei pathologischer Komplettremission im Lymphknoten eine komplette Axilladissektion vermieden werden.

Postoperative Strahlentherapie

Die 5-wöchige konventionelle Bestrahlung ist mittlerweile obsolet. Bei brusterhaltender Operation ist die adjuvante Strahlentherapie Standard,⁴ mit einer deutlichen Verringerung der 10-Jahres-Lokalrezidivrate (um 15,4% bei nodal negativen und 21,2% bei nodal positiven Patient*innen) und der brustkrebsspezifischen 15-Jahre-Mortalität (um 3,3% bei nodal negativen und 8,5% bei nodal positiven Patient*innen).

Abb. 2: Brustrekonstruktionsalgorithmus

Goldstandard ist nach dem START-Trial B⁵, im hypofraktionierten Schema drei Wochen zu bestrahlen (15x2,67Gy, insgesamt 40Gy). Neue Möglichkeiten bietet nach dem englischen FAST-Forward-Trial⁶ bei niedrigem Risiko und älteren Patient*innen (>60a), nur eine Woche ultrahypofraktioniert (5x5,2Gy, gesamt 26Gy) zu bestrahlen, was den Komfort für die Patient*innen deutlich erhöht. Diese Therapie hat trotz höherer Einzeldosis wenig Nebenwirkungen, wird gut vertragen und sehr gerne angenommen.

Nach Mastektomie ist bei hohem Risiko der Patient*innen eine postoperative Bestrahlung Standard, unabhängig davon, ob oder welche Art der Rekonstruktion durchgeführt wurde. Die Bestrahlung kann auch moderat hypofraktioniert erfolgen.

Zusammenfassung

Exakte Diagnostik, Vorstellung im Tumorboard, interdisziplinäres Management inklusive neoadjuvanter Behandlung und zurückhaltende Chirurgie bestimmen die Lokaltherapie beim Mammakarzinom, sodass bessere onkologische und kosmetische Ergebnisse erzielt und starke Veränderungen in Körperbild, Symmetrie und Selbstwahrnehmung der Patient*innen minimiert werden können.