Kindliche Kreuzbandverletzungen

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (VKB) stellen bei heranwachsenden Patienten eine besondere Herausforderung dar. Während VKB-Rupturen lange Zeit als seltene Verletzungen bei jüngeren Patienten gesehen wurden, führte die vermehrte Sportteilnahme, zusammen mit einem steigenden Bewusstsein für Kniebinnenverletzungen und verbesserten, leicht verfügbaren und weniger invasiven diagnostischen Methoden, zu einer Zunahme von Kreuzbandverletzungen bei Kindern und Jugendlichen. Die optimale Therapie kindlicher VKB-Rupturen ist weiterhin Gegenstand der Diskussion. Die Folgeschäden, wie Meniskus- und Knorpelverletzungen, bei verbleibender Instabilität stehen einer potenziellen iatrogenen Schädigung bei operativer Versorgung gegenüber. Moderne Techniken erlauben eine Wiederherstellung der Stabilität und die Reduktion von Sekundärschäden unter Schonung der Epiphysenfuge.

Epidemiologie

Die Inzidenz von VKB-Rupturen steigt in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich an.¹ Neben einer Zunahme des leistungsorientierten Sports werden auch risikoreiche Sportarten im Kindesalter attraktiver. Vor allem Ballsportarten gehen mit einem erhöhten Verletzungsrisiko einher und während eines Wettkampfspiels ist das Risiko mehr als doppelt so hoch wie im Training.² Zusätzlich haben sich die diagnostischen Verfahren weiterentwickelt und durch die bessere Verfügbarkeit werden Kniebinnenverletzungen häufiger diagnostiziert. Im kindlichen Leistungssport sind Meniskus- und Kreuzbandverletzungen bereits die häufigsten Sportverletzungen geworden.³ Zu den Faktoren, die zu einer signifikant höheren Inzidenz an VKB-Rupturen bei Mädchen führen, zählen neben hormonellen und neuromuskulären Unterschieden eine generelle Hyperlaxizität, ein höherer Q-Winkel und ein geringerer Banddurchmesser.⁴

Die Häufigkeit von Kreuzbandrupturen steigt mit zunehmendem Alter und die Verletzungsform verändert sich mit der Skelettreifung.⁵ Während bei Kindern unter 12 Jahren knöcherne tibiale Ausrissfrakturen des VKB häufig sind, kommt es mit zunehmender Skelettreife vermehrt zu ligamentären Rupturen. Der besorgniserregende Anstieg an VKB-Rupturen bei Kindern und Jugendlichen führte auch zu einem starken Anstieg an VKB-Rekonstruktionen in diesen Altersgruppen.^6,7

Im Unterschied zum Erwachsenen sind beim Kind Verletzungen durch Gegnerkontakt häufiger als Nichtkontakt-Verletzungen.⁸ Die typischen Verletzungsmechanismen sind ein Valgus-Innenrotationstrauma und eine Hyperextension mit gleichzeitiger Innenrotation.⁹

Prävention

Aufgrund der stark steigenden Inzidenz von VKB-Rupturen bei Kindern und Jugendlichen sind Präventionsprogramme von besonderer Bedeutung. Einige Präventionsprogramme wurden speziell für Kinder angepasst („FIFA 11+ for Kids“) und führen zu einer Reduktion des allgemeinen Verletzungsrisikos und speziell des Risikos, eine VKB-Ruptur zu erleiden.^10,11

Diagnostik

Nach der Verletzung kommt es in der Regel rasch zu einer Schwellung und zu einem Gelenkerguss. Schmerzen können initial bestehen oder in den Tagen nach der Verletzung zunehmen. Generell berichten Kinder seltener über ein subjektives Instabilitätsgefühl als Erwachsene.

Bei entsprechender Anamnese erfolgt initial eine nativradiologische Abklärung zum Ausschluss einer kniegelenksnahen Fraktur und einer tibialen Avulsionsfraktur.

Die Stabilitätsüberprüfung unterscheidet sich nicht von der beim erwachsenen Patienten. Die wichtigsten klinischen Tests sind der Lachman-Test, Pivot-Shift sowie die vordere und hintere Schublade, auch in Innen- und Außenrotation. Zusätzlich sind periphere Instabilitäten und Begleitverletzungen, wie Meniskusrupturen, zu beurteilen. Die Untersuchung erfolgt immer im Vergleich zur unverletzten Gegenseite.

Durch die Kombination mehrerer klinischer Tests zeigt die klinische Untersuchung für VKB-Rupturen eine Sensitivität von 81%, eine Spezifität von 90%, einen positiven prädiktiven Wert von 50% und einen negativen prädiktiven Wert von etwa 98%.¹² In der präoperativen Narkoseuntersuchung zeigen die klinischen Tests eine deutlich höhere Sensitivität im Vergleich zur Untersuchung beim wachen Patienten.

Zusätzlich erfolgt eine klinische Beurteilung der Beinlänge und -achse, um vorbestehende Achsabweichungen zu identifizieren. Die körperliche Entwicklung wird anhand der Tanner-Stadien beurteilt.

Besteht der klinische Verdacht auf eine Ruptur des VKB mit oder ohne Begleitverletzungen, ist eine Magnetresonanztomografie (MRT) indiziert. Diese sollte zeitnahe durchgeführt werden und hat eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 88%.¹³ Eine qualitativ hochwertige MRT ist auch wichtig, um die Rupturform zu beurteilen und häufige Begleitverletzungen, wie Meniskus- und Knorpelläsionen, zu erkennen.

Tibiale Ausrissfrakturen lassen sich gut im seitlichen Nativröntgen beurteilen, wobei bei unauffälligem Röntgen rein knorpelige VKB-Avulsionen nicht ausschließbar sind. In diesen Fällen ist ebenfalls eine weitere Abklärung mittels MRT unerlässlich. Zur genauen Beurteilung der knöchernen Fragmente und bei suspizierten Frakturen des Tibiaplateaus sowie zur präoperativen Planung ist eine Computertomografie durchzuführen.

Zusätzlich sollten präoperativ bei Patienten mit VKB-Ruptur eine Beurteilung der Skelettreife erfolgen und eine Ganzbeinstandaufnahme durchgeführt werden, um etwaige Längenunterschiede und Achsabweichungen zu erkennen.

Klassifikation

Rupturen des VKB lassen sich anhand der Rupturlokalisation bezogen auf den tibialen Stumpf in fünf Kategorien einteilen:¹⁴ Typ-1- und Typ-2-Verletzungen entsprechen proximalen Rupturen, Typ-3-Verletzungen sind sogenannte „Midsubstance“Rupturen und Typ-4- und Typ-5-Rupturen sind distale Rupturen bzw. distale Avulsionsverletzungen.

Typ-1- und Typ-5-Verletzungen können auch als knöcherne Avulsionverletzungen auftreten, wobei die distalen knöchernen Ausrissfrakturen häufiger sind. Dabei kommt es bei Kindern mit noch unreifem Skelett noch vor einer Ruptur des VKB zu einer Avulsion der noch nicht vollständig ossifizierten Eminentia intercondylaris. Die Einteilung der tibialen VKB-Ausrissfrakturen erfolgt anhand des Dislokationsgrads nach Meyers-McKeever (Abb. 1).

Die Verletzungsschwere einer Kreuzbandruptur lässt sich anhand der Begleitverletzungen abschätzen und einteilen (z.B. „anterior cruciate ligament injury severity scale“).¹⁵

Therapie

In der Vergangenheit galt die konservative Behandlung als Standardtherapie für VKB-Rupturen im Kindes- und Jugendalter.¹⁶ In der aktuellen Literatur wird die operative Versorgung jedoch bevorzugt, da bei konservativer Behandlung meistens Instabilitäten verbleiben und die Gefahr von sekundären Meniskus- und Knorpelschäden hoch ist.^17,18 Durch eine operative Behandlung können sowohl die Stabilität und die Kniefunktion als auch die Sportrückkehr signifikant verbessert werden.^19,20

Auch die Verletzung der Wachstumsfuge und die damit verbundene Gefahr eines vorzeitigen Fugenschlusses mit resultierenden Wachstumsstörungen bei epiphysenfugenkreuzender Versorgung wurden relativiert.²¹ Relevante Wachstumsstörungen mit einer Beinlängendifferenz von mehr als 1cm oder Achsenabweichungen von mehr als 3° kommen nach operativer Versorgung selten vor und sind meistens auf eine fugenüberbrückende Transplantatfixation zurückzuführen.²²

Bei den tibialen Ausrissfrakturen ist das Therapieziel die anatomische knöcherne Heilung des Fragments, um eine VKB-Instabilität zu vermeiden. Undislozierte (Grad 1) und wenig dislozierte Verletzungen (Grad 2) ohne Begleitverletzungen lassen sich konservativ behandeln. Alle vollständig dislozierten Frakturen (Grad 3 und 4) sowie Grad-2-Verletzungen mit unzufriedenstellender Reposition im Adoleszenzalter zeigen bei konservativer Versorgung eine erhöhte Laxizität in der ap-Ebene und bei Rotation und sollten operativ versorgt werden.^23,24 Auch bei undislozierten Frakturen mit operationspflichtigen Begleitverletzungen besteht die Indikation zur operativen Versorgung.

Konservative Therapie

Bei Partialrupturen mit intaktem synovialem Schlauch und intrasynovialen Rupturen des VKB erfolgt nach Ausschluss von Begleitverletzungen primär eine konservative Therapie mit VKB-Orthese für 6 Wochen und Teilbelastung für 2 Wochen unter physiotherapeutischer Begleitung.^15,25 Konservativ behandelte Patienten müssen konsequent nachverfolgt werden; bei verbleibender Instabilität erfolgt die sekundäre VKB-Rekonstruktion.

Die konservative Behandlung von tibialen Ausrissfrakturen erfolgt in einer Oberschenkelgipshülse (Abb. 2). Die Ruhigstellung erfolgt in Überstreckung oder leichter Flexion und die Reposition wird initial und nach Belastungsaufbau nach etwa 1 Woche radiologisch überprüft. Bei sekundärer Dislokation wird die Indikation zur Operation gestellt.

Operative Therapie

Bei der operativen Versorgung von VKB-Rupturen im Kindes- und Jugendalter sind die bei Erwachsenen routinemäßig eingesetzten Techniken nicht uneingeschränkt anwendbar. Das Knochenalter und das zu erwartende verbleibende Wachstum sind präoperativ jedenfalls zu erfassen, um potenzielle Wachstumsstörungen abschätzen zu können. Zusätzlich erfolgt eine Beurteilung der Beinachsen und des posterioren tibialen Slopes, um vorbestehende Deformitäten zu erkennen. Zur Rekonstruktion des VKB beim Kind und Jugendlichen sind unzählige OP-Techniken beschrieben. Grundsätzlich lassen sich fugenschonende von fugenkreuzenden Techniken unterscheiden.²⁶ Es existieren sowohl rein epiphysäre als auch (partiell) transepiphysäre und extraanatomische Techniken. Bei femoralen Ausrissen (Typ-1-Rupturen) mit guter Qualität des VKB-Stumpfes kann grundsätzlich eine proximale Refixation durchgeführt werden. Aufgrund der deutlich erhöhten Versagensrate im Vergleich zur Rekonstruktion beim adoleszenten Patienten kann diese Technik aktuell jedoch nicht empfohlen werden.^27–29

Zu den fugenschonenden Techniken zählt die ursprünglich von MacIntosh und Darby beschriebene und von Micheli und Kocher modizifierte Technik.^30,31 Dabei erfolgt eine kombinierte intra- und extraartikuläre Rekonstruktion mit autologem, distal gestieltem Tractus-iliotibialis-Transplantat. Die Verankerung erfolgt femoral an der „Over the top“-Position und tibial mit „Over the front“-Positionierung mit einer Nut in der anteromedialen Tibiaepiphyse distal der Epiphysenfuge.³¹ Diese Technik kann bei sehr jungen Patienten angewandt werden, bei denen wegen einer zu kleinen Epiphyse keine rein epiphysäre Technik möglich ist. Trotz der nichtanatomischen Rekonstruktion lassen sich gute funktionelle Ergebnisse und eine niedrige Rerupturrate erreichen.^31–33

Die rein epiphysären Techniken erlauben eine anatomische Rekonstruktion, ohne die Wachstumsfuge zu kreuzen, und sind für junge Patienten, bei denen noch ein relevantes Knochenwachstun zu erwarten ist, geeignet. Die Rekonstruktion erfolgt typischerweise in der „All inside“-Technik und erfordert eine exakte Bestimmung der Transplantatlänge während der Präparation. Die Anlage der Bohrkanäle erfolgt unter Durchleuchtung, da aufgrund des tangentialen Verlaufs zur Wachstumsfuge die Gefahr einer Verletzung mit resultierenden Wachstumsstörungen bei falscher Durchführung groß ist.³⁴

Bei den fugenkreuzenden Techniken können beide oder nur ein Kanal transepiphysär angelegt werden. Eine Verletzung der Tuberositas tibiae soll jedenfalls vermieden werden und die Epiphysenfugen sollten nicht mit Knochenblöcken oder Implantaten überbrückt werden. Bei jugendlichen Patienten kurz vor dem Wachstumsabschluss stellt die transepiphysäre VKB-Rekonstruktion ein reproduzierbares und verlässliches Verfahren dar (Abb. 3).

Während die autologe Semitendinosussehne weiterhin das am meisten verwendete Transplantat ist, stellt die Quadrizepssehne vor allem bei medialen Begleitverletzungen und valgischer Beinachse eine gute Alternative mit einer niedrigen Rerupturrate und einer hohen Return-to-sport-Rate dar.³⁵ Die Patellarsehne als „Bone-tendon-bone“-Transplantat sowie Allografts sollten bei Kindern und Jugendlichen aufgrund deutlich schlechterer klinischer Ergebnisse und höherer Rerupturraten nicht als Transplantat gewählt werden.²⁷

Bei Patienten mit einem erhöhten Rerupturrisiko wird zunehmend eine additive extraartikuläre anterolaterale Stabilisierung (Rekonstruktion des anterolateralen Ligaments bzw. laterale extraartikuläre Tenodese) empfohlen.²⁷

Bei der operativen Versorgung der McKeever-Verletzungen stellt die arthroskopische Versorgung heute den Goldstandard dar. Abhängig von der Fragmentgröße und -form stehen mehrere Fixationsmethoden zur Verfügung, die arthroskopisch, arthroskopisch assistiert oder auch offen durchgeführt werden können. Bei der arthroskopischen Reposition mit transossärer Auszugsnaht mit resorbierbarem Nahtmaterial ist ein Zweiteingriff zur Materialentfernung nicht erforderlich und die Schädigung der Wachstumsfuge ist minimal (Abb. 4).

Begleitverletzungen

Begleitende Meniskusverletzungen kommen bei bis zur Hälfte der Patienten mit VKB-Ruptur vor, wobei der laterale Meniskus häufiger betroffen ist als der mediale.³⁶ Die Indikation zum Meniskuserhalt sollte bei Kindern und Jugendlichen aufgrund der deutlich besseren Heilungschancen, vor allem bei begleitender VKB-Rekonstruktion, großzügig gestellt werden.^37,38

Es stehen unterschiedliche arthroskopische Nahttechniken zur Verfügung, die entsprechend der Rupturlokalisation und -form Anwendung finden (Abb. 5). Läsionen der medialen Meniskusrampe, die häufig mit Rupturen des VKB assoziiert sind, lassen sich durch direkte Visualisierung mittels Gillquist-Manöver darstellen und gegebenenfalls über ein zusätzliches posteromediales Portal versorgen (Abb. 5).³⁹ Rupturen der posterioren Meniskuswurzel können zu einer Extrusion des Meniskus mit entsprechendem Funktionsverlust führen.⁴⁰ Die Versorgung kann mit All-inside-Nahtsystemen oder transossären Auszugsnähten erfolgen. Bei instabilen Meniskusrissen in der Zone 3 (weiß-weiße Zone) können auch im Kindesalter Teilresektionen notwendig werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt phasenorientiert unter physiotherapeutischer Anleitung.⁴¹ Die Rückkehr zum Sport auf demselben Leistungsniveau wie vor der Verletzung ist bei Kindern und Jugendlichen hoch. Allerdings sind auch die Rerupturraten signifikant höher. Daher sollte der Wiedereinstieg in den Vereinssport frühestens nach 9 Monaten erfolgen und davor sollte eine Return-to-play-Testung durchgeführt werden.²² Eine langfristige Betreuung und Patientenschulung bis zum Wachstumsabschluss ist angeraten.

Ergebnisse

Durch eine operative Behandlung lassen sich bei Kreuzbandverletzungen im Kindes- und Jugendalter eine ausgezeichnete Kniegelenkstabilität und eine exzellente Kniefunktion erreichen. In einer Übersichtsarbeit zeigten sich signifikant bessere Ergebnisse als bei konservativer Therapie.¹⁹ Die schlechtere Prognose bei konservativer Therapie ist unter anderem durch die vermehrte Aktivität und geringe Compliance der Patienten erklärbar. Zusätzlich wird eine verbleibende Instabilität initial oft nicht als problematisch wahrgenommen.⁴³ In der Folge zeigt sich eine erhöhte Rate an sekundären Meniskus- und Knorpelschäden mit teils früher Entwicklung einer posteromedialen Gonarthrose.

Die Prognose der tibialen VKB-Ausrissfrakturen ist bei korrekter Versorgung gut, aber stark von Begleitverletzungen abhängig. Relevante Wachstumsstörungen, die eine Achskorrektur erforderlich machen, sind selten.²⁴

Literatur: