Knöcherne und fibröse Koalitionen des Fußes

Verwachsungen im Bereich der Fußwurzelknochen sind bei Kindern und Jugendlichen nicht selten der Grund für anhaltende Belastungsschmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit des Rückfußes.

Definition, Pathogenese und Prävalenz

Eine tarsale Koalition (ICD-10-Code Q66.8 Sonstige angeborene Deformität der Füße) ist eine Segmentationsstörung von Fußwurzelknochen während der embryonalen Fußentwicklung. Diese pathologische Verbindung der Knochen ohne Ausbildung einer Gelenksfläche kann in unterschiedlichen Ausprägungen und Lokalisationen fibrös, knorpelig oder knöchern sein.

Eine Verknöcherung kann über den Wachstumsverlauf voranschreiten und zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung der betroffenen Gelenksabschnitte und Fußüberlastung bzw. Hypermobilität der angrenzenden Gelenke mit Schmerzen führen. Das ist auch der Grund, warum die Koalition in vielen Fällen erst während der Pubertät symptomatisch wird,¹ und dies oft in Kombination mit einem Knickplattfuß.²

Die häufigste Koalitions-Manifestation ist zwischen dem Calcaneus und dem Os naviculare (Coalitio calcaneonaviculare, CN) zu finden, gefolgt von einer Koalition zwischen dem medialen Talus und Calcaneus (talocalcanear, TC). Eine bilaterale Koalition ist häufig. Andere Koalitions-Formen sind hingegen sehr selten. Großflächige Synostosen in der Rückfußregion können mit Syndromen assoziiert sein.³ Angaben zur Prävalenz von Koalitionen variieren sehr stark in der Literatur und werden bis 11,5% in manchen Patientenkollektiven angegeben, viele davon aber ohne Symptomatik.⁴

Klinische Symptomatik und bildgebende Basisdiagnostik

Patient:innen mit tarsaler Koalition berichten in der Regel über einen Belastungsschmerz in der Rückfußregion, insbesondere beim Gehen auf unebenem Untergrund oder bei sportlicher Aktivität. Zudem ist diese Deformität mit einer Knicksenkfußstellung assoziiert und kann auch zu einer Verkürzung der Wadenmuskulatur und Achillessehne führen. Die Coalitio calcaneonavicularis kann die Plantarflexion reduzieren, während die Coalitio talonavicularis mehr die Pro- und Supination im Subtalargelenk einschränkt.⁵

Mögliche Differenzialdiagnosen der Coalitio tarsalis sind einerseits der viel häufigere flexible Knicksenkfuß, andererseits aber auch seltene entzündliche, infektiöse und neoplastische Prozesse der Fußregion mit dementsprechender Klinik und Auffälligkeiten in der Labordiagnostik.

Eine tarsale Koalition kann in vielen Fällen schon durch Nativröntgen (stehende dorsoplantare, laterale und schräg-seitliche 45°-Aufnahme beider Füße) ausreichend diagnostiziert werden.⁶ Bei Vorliegen einer CN-Koalition kann das „anteater sign“, ein verlängerter Processus anterior des Calcaneus, vorliegen (Abb. 1). Auch ein „reversed anteater sign“ als verlängerter lateraler Processus des Os naviculare ist manchmal im lateralen Röntgen sichtbar.⁷

Ein charakteristischer Hinweis auf eine TC-Koalition im lateralen Fußröntgen ist das „C sign“, das sich durch die seitliche Überprojektion des medialen Talusrandes und des Sustentaculum tali des Calcaneus ergibt und bei einer TC-Koalition dysmorph und vergrößert wirkt. Ein weiterer radiologischer Hinweis auf eine Koalition (CN-, aber auch TC-Koalition) ist das „talar beak sign“ (Abb. 2). Dieses steht im Zusammenhang mit einem durch die Koalition veränderten Bewegungsmuster zwischen dem Talus und dem Os naviculare.

MRT und CT zur additiven Bildgebung

Vor allem fibröse Koalitionen können im Nativröntgen leicht übersehen werden. Daher ist bei passender Klinik zur Diagnosefindung ein Schnittbildverfahren und hier in erster Linie ein Rückfuß-MRT durchzuführen, um einen besseren dreidimensionalen Überblick über die Rückfußregion zu bekommen und zudem Weichteilveränderung und ein lokales Knochenmarködem im Nahebezug zu den Verwachsungen zu erkennen.

Konservative Therapie

Ein konservativer Ansatz ist die erste Wahl bei der Behandlung einer symptomatischen tarsalen Koalition und sollte für vier bis sechs Monate in Betracht gezogen werden. Therapieziele sind die Linderung der Schmerzen und die Wiedererlangung der Funktion. Diese Ziele können durch den Einsatz nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAID), eine Modifizierung der Aktivität und orthopädische Maßnahmen wie Schuheinlagen oder durch eine befristete Ruhigstellung in einem Gips erreicht werden.^5,6,8,9 Lang wirksame Glukokortikoidinjektionen in den Sinus tarsi sind ebenfalls eine Therapieoption für Koalitionen ab der Adoleszenz.³ Rare Untersuchungen zur nichtoperativen Koalitions-Behandlung berichten über positive 5-Jahres-Follow-up-Ergebnisse mit schmerzfreien Patient:innen in 74% der Fälle und normalem Bewegungsumfang in 71% der Fälle.¹⁰

CT-Typisierung mit chirurgischen Überlegungen zur Resektion

Zur Planung einer Koalitions-Resektion ist die Computertomografie (CT) in Kombination mit 3D-Rekonstruktionen der knöchernen Anatomie trotz vermehrter Strahlenbelastung der Magnetresonanztomografie (MRT) vorzuziehen. Mit der CT ist auch eine Klassifizierung der CN- und TC-Koalition möglich. Diese Klassifikationen erfolgen aber nicht so sehr aufgrund von funktionellen und prognostischen Aspekten, sondern haben das Ziel, morphologische Besonderheiten, die für die Koalitions-Resektion relevant sind, hervorzuheben.^11,12 Beim Typ I sind nur Unregelmäßigkeiten an der Spitze des Processus anterior des Calcaneus und an der zugewandten Seite des Os naviculare zu sehen. Bei dieser TN-Koalition-like-Form ist selten ein chirurgisches Vorgehen notwendig. Der Typ II ist durch eine fibröse TN-Koalition definiert. Fibröse Verwachsungen und eng anliegende Knochenteile sind in der Regel technisch sehr leicht zu resezieren. Komplette cartilaginäre (Typ III) und komplett ossifizierte CN-Koalitionen (Typ IV) „verdrängen“ in der Tiefe das Kuboid nach lateral. Hier ist die CT sehr hilfreich, um die notwendige Koalitions-Resektionstiefe (bis zu mehreren Zentimetern) richtig einschätzen zu können.¹¹ Eine endoskopische CN-Koalition mit 2 Portalen ist bereits beschrieben,¹³ hat sich als Standardverfahren aber aktuell nicht durchgesetzt.

Eine lineare fibrocartilaginäre TC-Koalition der mittleren Gelenksanteile wird als Typ I definiert, ein „hakenförmiges“ Verwachsungsmuster als Typ II. Hier kann die Koalition schrittweise mit der Fräse chirurgisch gelöst werden, indem man der Knorpellinie in die Tiefe folgt. Das gelingt bei der linearen Form (Typ I) deutlich einfacher als bei der hakenförmigen Form (Typ II). Problematisch ist der Typ III, bei dem die Koalition in das Sustentaculum tali mündet und der Anteil des Talus „dachziegelartig“ die Koalitions-Fläche von medial überdeckt oder überhaupt eine reine knöcherne Fusion von Talus und Calcaneus vorliegt (Typ IV). Beim Typ III und IV muss die Resektionslinie chirurgisch so geplant werden, dass das Sustentaculum tali, als knöcherne Führung der Flexor-hallucis-longus-Sehne, nicht beschädigt wird. Die Resektion einer Typ-IV-TC-Koalition ist zudem anspruchsvoll, da hier keine knorpelige Leitstruktur vorliegt, der man in die Tiefe des Subtalargelenks folgen kann. Der Typ V ist eher selten. Hier ist im Gegensatz zu den Typen I–IV nur die posteriore mediale Gelenksfläche verwachsen. Beim Typ V ist der chirurgische Zugangsweg aber dadurch weiter posterior und eine vorsichtige Präparation des medialen Gefäß-Nerven-Bündels ist zu empfehlen (Abb. 3). Der Typ V ist der einzige Koalitions-Typ, bei dem auch eine arthroskopische Koalitions-Resektionstechnik beschrieben wurde.¹⁴

Koalitions-Auflösungen im Orthopädischen Spital Speising

Eine retrospektive Schlagwortanalyse zur Koalitions-Auflösung bei unseren Patient:innen im Orthopädischen Spital Speising, Wien, in den Jahren 2002 bis 2024 hat Folgendes ergeben: 141 Patient:innen (43 weiblich, 98 männlich) und 159 Füße wurden in diesem Zeitraum operiert, in 18 Fällen (11,3%) bilateral im Intervall. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der OP war 12,9 Jahre (minimal 8Jahre, maximal 26Jahre). In 99 Fällen lag eine CN-Koalition vor, in 59 Fällen eine TC-Koalition. 1 Fall hatte eine kombinierte TC- und CN-Koalition. Diese Daten decken sich mit der Literatur in Bezug auf Geschlechterverteilung, Alter bei Symptombeginn und Verteilung der unterschiedlichen Koalitions-Lokalisationen.

Interponate nach Koalitions-Resektion

Um das Risiko einer Wiederverwachsung der gelösten Fußwurzelknochen zu reduzieren, werden in der Literatur die Verwendung von Fettinterponaten, Knochenwachs oder Fibrinkleber und die Verlagerung von Muskulatur in den Resektionsspalt beschrieben.¹⁵ Bei unseren Patienten wurde über zwei Jahrzehnte am häufigsten ein Glutealfettinterponat verwendet (91 beschriebene Fälle), gefolgt von Knochenwachs (57 beschriebene Fälle) und dem Einziehen des Extensor-digitorum-brevis Muskelbauches bei CN-Koalition. In den letzten Jahren hat sich aber eindeutig ein Trend hin zur Verwendung von Knochenwachs gezeigt, da den Patient:innen dadurch ein zusätzlicher glutealer Hautschnitt erspart werden kann.

Behandlung des verstärkten Rückfußvalgus

In den neueren Algorithmen in der Behandlung der Koalition bei jungen Erwachsenen sollte ein radiologischer Rückfuß-valgus ab 16° in das Behandlungskonzept einbezogen werden.⁵ Bei Kindern und Adoleszenten und flexiblem Knicksenkfuß bietet sich neben der Calcaneus-Verlängerungsosteotomie¹⁶ auch die Arthrorise-OP als additives Therapieverfahren zur Koalitions-Resektion an. Bei unseren Patient:innen wurde bei 45 Füßen (28% der Fälle) neben der Koalitions-Auflösung auch gleichzeitig ein pathologisch verstärkter Rückfußvalgus mit einer Calcaneus-Stopp-Schraube erfolgreich behandelt.

Nachbehandlung, OP-Erfolgsrate und Komplikationen nach Koalitions-Resektion

Unser einfacher Nachbehandlungsstandard nach Koalitions-Resektion beinhaltet eine schmerzorientierte Vollbelastung des operativen Fußes nach der OP mit Kompressionsverband kombiniert mit einer intensiven physiotherapeutischen Mobilisierung des Rückfußes, um dem Risiko von neuerlichen Verklebungen entgegenzuwirken.

In einem rezenten Review wird eine längerfristige Schmerzreduktion von 79% nach TC-Koalitions- und 81% nach CN-Koalitions-Resektion beschrieben. Es sind aber auch insuffiziente Resektionen, zu exzessive Resektionen mit Verletzung umgebender anatomischer Strukturen und Reossifikationen nach Resektion als Komplikationen dieses Verfahrens möglich.¹⁷

Indikation zur Rückfußarthrodese bei TC-Koalition

Sollte sich in der Schnittbildgebung eine TC-Koalitions-Ausdehnung von über 50% im Bezug zur hinteren subtalaren Gelenksfacette zeigen und/oder bereits eine deutliche und klinisch symptomatische Gelenksspaltverschmälerung im dorsalen Subtalargelenk bestehen, ist eine Arthrodesen-OP der Koalitions-Resektion bereits im jungen Erwachsenenalter vorzuziehen.⁵ Subtalare Arthrodesen können auch einzeitig mit einer Korrektur einer Rückfußfehlstellung kombiniert werden.¹⁶

Literatur: