Revisionsmöglichkeiten nach fehlgeschlagener arthroskopischer Bankartoperation

Glenohumerale Luxationen sind häufige Verletzungen mit einer globalen Inzidenz von 1,7%. Mit einer Häufigkeit von 23,9 pro 100000 Personen-Jahren machen sie 45% aller Luxationen aus, wobei Männer dreimal häufiger betroffen sind als Frauen.^1–3

Die Behandlung einer traumatischen Erstluxation ist je nach Alter, Aktivitätsgrad und Begleitverletzungen konservativ oder operativ. Bei jungen, aktiven Patienten unter 25 Jahren sollte auch schon nach einer Erstluxation eine operative Stabilisierung (meist arthroskopisch) erwogen werden.⁴ Der Grund hierfür liegt in der sehr hohen Reluxationsrate nach konservativer Therapie von bis zu 72% in der Altersgruppe zwischen 12 und 22 Jahren und 56% zwischen 23 und 29 Jahren.⁵ Risikofaktoren für die Entstehung einer rezidivierenden Schulterinstabilität nach einer Erstluxation sind, neben dem jugendlichen Alter, das männliche Geschlecht, sportliche Aktivität, insbesondere Kontaktsportarten, Überkopfarbeiten, Hyperlaxizität, ein Glenoiddefekt und „off track“ Läsionen.⁶

Die Prävalenz der vorderen Schulterinstabilität ist wesentlich höher als die der hinteren Schulterinstabilität. Bei 95% der Fälle ist die Luxationsrichtung nach ventral gerichtet, nur etwa 5% luxieren nach dorsal.^1–3

Grundsätzlich ist zwischen atraumatischer und traumatischer Schulterinstabilität zu unterscheiden.⁷ Traumatische Fälle sind oft unidirektional und generell mit einer kapsulolabralen Verletzung verbunden. Atraumatische Fälle sind oft multidirektional und mit begleitender Hyperlaxizität der Weichteile gepaart. Ätiologisch kann eine Weichteilhyperlaxizität angeboren oder sekundär durch wiederholte Mikrotraumen, Makrotraumen und Instabilitätsereignisse bedingt oder Folge einer Kombination dieser Faktoren sein.⁸ Überschneidend kann aber auch eine traumatische Luxation bei vorbestehender Bindegewebsschwäche bzw. Hyperlaxizität vorkommen.

1923 beschrieb Bankart die nach ihm benannte Läsion des Kapsel-Band-Labrum-Komplexes.^9,10 Er beschrieb eine offene Operationstechnik zur Refixation des Kapsel-Band-Komplexes am vorderen Glenoidrand. Bereits in den frühen 1980er-Jahren wurden mit der Einführung der Arthroskopie erste arthroskopische Verfahren zur Refixation des Kapsel-Band-Komplexes entwickelt.^11,12 Seit dieser Zeit hat sich die arthroskopische Technik stetig weiterentwickelt. Die Entwicklung verschiedener Fadenankersysteme und Nahtsysteme hat ganz wesentlich dazu beigetragen, die Verfahren zu vereinfachen und zu optimieren. Der „moderne“ arthroskopische Kapsel-Labrum-Repair gilt heute nach wie vor als die am häufigsten durchgeführte Therapie bei anteriorer glenohumeraler Instabilität.^13–21 Hierbei wird auf ein suffizientes Anfrischen des Knochens wie auch auf eine optimale Refixation des Kapsel-Labrum-Band-Komplexes sowie auf einen inferioren Kapselshift großer Wert gelegt.^22,23

In der Literatur werden mit dem arthroskopischen Bankartverfahren kurzfristig gute Ergebnisse beschrieben, jedoch zeigen neuere Studien, dass nach einem Verlauf von über zehn Jahren mit einer Rezidivwahrscheinlichkeit von bis zu 35% gerechnet werden muss.^24–29 Insbesondere bei jungen Patient:innen wurden höhere Rezidivraten berichtet, vor allem wenn sie Kontaktsportarten betreiben oder einen kritischen Knochendefekt aufweisen.^30–32 Knöcherne Defekte sind bei chronischen glenohumeralen Schulterinstabilitäten häufig und Literaturdaten haben gezeigt, dass sie eine wesentliche Ursache für Rezidive sein können.¹³ Bereits Burkhart und De Beer strichen 2000 anhand ihrer Daten die Bedeutung glenohumeraler Knochendefekte für das Versagen einer arthroskopischen Bankartoperation heraus.³³ Die kritische Größe von knöchernen Defekten am Glenoid wird in der Literatur unterschiedlich angegeben (17–25%). Die meisten Autoren nehmen 20% als Cut-off-Größe an, wenngleich neuere Studien schon geringere Defektgrößen (10%) als kritisch ansehen.^33–37

Das Auftreten einer erneuten Luxation bzw. einer Instabilität nach arthroskopischer Schulterstabilisierung hat unterschiedliche Ursachen, wobei patientenspezifische Faktoren, erneute Traumen sowie die angewandte Methode und Qualität der vorangegangenen Operation eine Rolle spielen können.

Diagnostik

Die Analyse der zugrunde liegenden Pathologie der instabilen Schulter ist für die Planung des Revisionseingriffs essenziell. Eine detaillierte Anamnese, eine genaue klinische Untersuchung, Röntgenaufnahmen in verschiedenen Ebenen, eine MR-Arthrografie sowie eine Computertomografie mit 3D-Rekonstruktion sind hierzu notwendig.

Anhand der obligaten Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen kann der knöcherne Status wie auch das Vorhandensein spezieller Implantate erfasst werden. Die Magnetresonanztomografie (Arthro-MRT) wird generell auch in der Primärdiagnostik angewendet, ist bei Rezidivfällen manchmal wegen Artefakten schwer zu beurteilen, jedoch können insbesondere bei Untersuchungen hoher Qualitätsstufe Begleitverletzungen und auch teilweise Glenoidläsionen detektiert werden.^38,39

Das Risiko des Vorhandenseins von Knochendefekten am Glenoidrand wird allgemein unterschätzt, daher ist eine Computertomografie (CT) bei Rezidivinstabilitäten obligat. Insbesondere bei chronischen glenohumeralen Instabilitäten nach Voroperation sind knöcherne Läsionen nahezu immer vorhanden und es gilt, deren Größe und Lokalisation zu erfassen. Neben Standardschichtungen sollte eine 3D-Rekonstruktion des Glenoids unter Subtraktion des Humerus („en face view“) durchgeführt werden, um Pfannenranddefekte zu quantifizieren.^39–41 Für die Erfassung der Größe eines Knochendefektes am Glenoid stehen verschiedene Methoden zur Verfügung.⁴² In den meisten Fällen wird in der „en face view“ ein „best fit circle“ zur Quantifizierung des Knochendefektes herangezogen⁴³ (Abb. 1). Das Zentrum dieses Kreises liegt grob im Bereich des „bare spot“. Bei der Pico-Methode wird durch Überlagerung mit der gesunden Seite die Fläche des Defektes errechnet.⁴⁴ Andere errechnen das Ausmaß des Defektes unter Verwendung der Distanzen zum „bare spot“.⁴⁵ Außerdem wird anhand der CT auch ermittelt, ob es sich um eine monopolare oder bipolare Läsion handelt, also auch am Humeruskopf eine relevante Läsion vorliegt, und ob eine „on-track“ oder „off-track“ Läsion vorliegt⁴⁶ (Abb. 2).

Risikofaktoren

Bei den Risikofaktoren für eine Rezidivinstabilität unterscheidet man patientenbezogene Faktoren (Alter, Geschlecht, sportliche Aktivität, Hyperlaxizität), anatomische Faktoren (Knochendefekt am Glenoid, Hill-Sachs-Läsion, Größe des Labrumrisses), Faktoren der chirurgischen Technik (Anzahl und Platzierung der Anker, unzureichende operative Technik, mangelhaftes Adressieren einer Zusatzpathologie – z.B. HAGL-Läsion) und andere Faktoren (Anzahl der Dislokationen). Das Zeitintervall zwischen Indexoperation und Rezidiv sowie die Funktion der Schulter liefern häufig Hinweise darauf, ob die betroffene Schulter zwischenzeitlich stabil war. Ein konstantes subjektives glenohumerales Instabilitätsgefühl kann ein Hinweis sein, dass eine Weichteil- oder Knochenläsion vor bzw. während des Indexeingriffs nicht diagnostiziert oder adressiert wurde.⁴⁷

Einer der wichtigsten Risikofaktoren für ein Versagen einer arthroskopischen Bankartoperation ist das Alter der Patienten unter 20 Jahren. So wurde für diese Altersgruppe eine 4,42-fach höhere Wahrscheinlichkeit für eine Rezidivinstabilität angegeben.⁴⁸ Weiters sind Knochendefekte wie die Hill-Sachs-Läsion und Glenoiddefekte, „off-track“ Läsionen und die Hyperlaxizität signifikante Prädiktoren für eine Rezidivinstabilität, wobei das Vorliegen einer „off-track“ Läsion den höchsten prädiktiven Wert aufweist. Männer, insbesondere wenn sie Kontaktsportarten ausüben, sind ebenfalls häufiger von Rezidivinstabilitäten betroffen. Auch die Anzahl der verwendeten Anker (<3) wird in manchen Publikationen als Risikofaktor angegeben. Die Wertigkeit des Instability Severity Index wird hingegen sehr kontroversiell diskutiert.^49,50

Behandlung

Neben einem erneuten arthroskopischen Vorgehen mit erneuter Refixation des Kapsel-Band-Komplexes mit und ohne Remplissage kommen arthroskopische oder offene Knochenblockoperationen wie der J-Span oder eine Latarjetoperation infrage. Auch andere Techniken mit Beckenkammspänen, Allografts zum Beispiel von der distalen Tibia oder anderen Materialien wie dezellularisierter Matrix wurden beschrieben.

Die Auswahl des Verfahrens sollte auf Basis der Ergebnisse der exakten Abklärung und Untersuchung erfolgen und die Persönlichkeit des Patienten, seine Compliance und seine Erwartungshaltung sowie seine Ansprüche berücksichtigen.⁵¹

Weichteilstabilisierung

Der aktuellen Literatur zufolge führt ein neuerlicher arthroskopischer Bankartrepair nach Rezidivinstabilität in einem hohen Prozentsatz (bis zu 46%) zu einem neuerlichen Versagen.^52–54 Eine neuerliche Weichteilstabilisierung sollte daher, wenn überhaupt, nur bei strenger Indikationsstellung erwogen werden. Dies wäre dann der Fall, wenn nach der Erstoperation eine lange (mehrjährige) stabile Phase mit voller Belastbarkeit vorgelegen ist und ein neuerliches adäquates Trauma zur erneuten Luxation geführt hat, wobei kein relevanter Knochendefekt und keine generalisierte Hyperlaxizität vorliegt (Abb. 3). Eine weitere Indikation wäre gegeben, wenn bei der Erstoperation die Kapsel-Labrum-Pathologie nachweislich nicht korrekt adressiert wurde oder ein humeralseitiger Ausriss der glenohumeralen Ligamente (HAGL) vorliegt. Die Refixation der HAGL-Läsion kann arthroskopisch, „mini-open“ oder offen erfolgen und führt in einem hohen Prozentsatz zu guten funktionellen Ergebnissen, in über 80% zur Wiedererlangung der Sportfähigkeit und einer Rezidivrate von 2%.^55,56 Liegt eine zuvor nicht therapierte ALPSA-Läsion vor, muss diese mobilisiert und mit genügend inferior positionierten Ankern am Glenoidrand mit ausreichender Übersicht über den anteroinferioren Glenoidhals refixiert werden.¹⁹

Zusätzlich zur Kapsel-Labrum-Refixation wird in zunehmendem Maße eine Remplissage (unanatomische Kapsulotenodese der Infraspinatussehne) empfohlen, dies insbesondere bei Revisionseingriffen, bei sehr sportlichen Patienten, besonders Kontaktsportlern und Patienten mit hohem funktionellem Anspruch und einer hohen Rezidivgefahr^57,58 (Abb. 4a, 4b). Ursprünglich für Patienten mit großen Hill-Sachs-Defekten empfohlen („off-track“ Läsionen), ist in jüngerer Zeit eine deutlich großzügigere Indikationsstellung zur Remplissage auch bei „on-track“ Läsionen festzustellen.⁵⁹ Für arthroskopische Bankartoperationen mit zusätzlicher Remplissage sind deutlich geringere Versagerraten und bessere Sportfähigkeit beschrieben.⁶⁰ Die früher beklagte signifikante Einschränkung der Beweglichkeit nach einer Remplissage konnte in der neueren Literatur nicht bestätigt werden.⁶¹

Knochenblockverfahren

Rezidivinstabilitäten mit Zusatzpathologien wie Glenoiddefekten, großen Hill-Sachs-Defekten („off-track“ Läsionen), bipolaren Läsionen und Patienten mit allgemeiner Hyperlaxizität stellen für uns eine Indikation zu einer Knochenblockoperation dar. Auch aktive Patienten mit hohem Funktionsanspruch und solche, die Hochrisikosportarten ausüben, werden im Revisionsfall mit einem Knochenblockverfahren behandelt. Allgemein ist im europäischen Raum in den letzten Jahren ein zunehmender Trend zu diesen Verfahren zu bemerken. Führende Zentren führen in sinkender Anzahl arthroskopische Kapsel-Labrum-Rekonstruktionen durch und ersetzen diese durch Verfahren mit Knochenblocktechniken, insbesondere in der Revisionssituation oder bei Patienten mit hoher Reluxationsgefahr. Falbo hat 2022 die gängigen Knochenblockoperationen zusammengefasst und die offene Technik als gutes, effizientes und sicheres Verfahren beschrieben.²⁴ Wichtig ist eine korrekte Positionierung des Knochenblocks, da ein Überstand zu einer postoperativen Arthrose führt, während eine medialisierte Position mit einer höheren Reluxationsrate behaftet ist. In den letzten Jahren sind zunehmend arthroskopische Varianten entwickelt worden. Gegenüber den offenen Verfahren weisen diese allerdings eine höhere Rate an Komplikationen wie Schraubenfehllagen und Rezidivinstabilitäten sowie eine sehr flache Lernkurve auf.^62,63

Latarjet Procedure

Der Korakoidtransfer nach Latarjet weist als Primäreingriff hinsichtlich der postoperativen glenohumeralen Instabilität im Vergleich zum arthroskopischen Bankartrepair bessere Ergebnisse auf.⁶⁴ Die Versetzung des Korakoids an den vorderen Pfannenrand führt nicht nur zu einer Erweiterung der knöchernen Gelenkspfanne, sondern durch den Sling-Effekt der anhaftenden Conjoint-Sehnen bietet das Verfahren einen zusätzlichen stabilisierenden Effekt bei Abduktion-Außenrotation (Abb. 5a–c). Das Latarjetverfahren weist im Vergleich zum arthroskopischen Bankartverfahren sehr gute Langzeitergebnisse mit sehr guten Funktionsscores auf.^64–68 Es zeichnet sich durch geringe Reluxationsraten (0–6%) aus.^69–71 Auch in einer sehr aktiven jungen Patientengruppe (Alter 25,2/26,4 Jahre) mit nur subkritischem Knochendefekt konnten bessere Funktionsscores und geringere Reluxationsraten mit dem Latarjetverfahren erreicht werden. Im Gegensatz dazu zeigten signifikant mehr Patienten nach arthroskopischem Bankart eine permanente physische Einschränkung.^72,73

Auch in der Revisionssituation nach fehlgeschlagener arthroskopischer Bankartoperation ist meist eine Knochenblockoperation zielführend. Die klinischen Ergebnisse mit dem Latarjetverfahren als Revisionseingriff sind sehr gut und signifikant besser als mit einer neuerlichen arthroskopischen Bankartoperation, wenngleich sie schlechter sind als nach primären Latarjetoperationen.²⁵ Die Angaben in der Literatur hierzu sind allerdings uneinheitlich. Während in einigen Studien bis zu doppelt so viele Rezidivinstabilitäten gefunden wurden,^74,75 geben andere Autoren keinen signifikanten Unterschied im klinischen Outcome, in der Reluxationsrate sowie der „Return to sports“-Rate an.^63,76,77 Im Vergleich zur arthroskopischen Bankartoperation sind die Reluxationsraten allerdings deutlich geringer.^66,78

In den letzten Jahren wurden auch arthroskopische Latarjetverfahren entwickelt.^79,80 Calvo konnte in seinem Patientenkollektiv mit arthroskopischen Latarjetoperationen ein etwas besseres klinisches Ergebnis und eine etwas geringere Reluxationsrate bei Primäreingriffen gegenüber den Revisionseingriffen feststellen.⁶⁵ Auch nach 5 Jahren bleibt die Reluxationsrate bzw. die Rate neuerlicher Instabilität niedrig (1,59%).⁸¹

Obwohl die Latarjetoperation ein effektives und sicheres Verfahren in der Behandlung primärer und rezidivierender Schulterinstabilitäten darstellt, sind in der Literatur doch nicht unerhebliche Komplikationsraten beschrieben.⁸² In 7% der Patient:innen war eine ungeplante Reoperation notwendig. Die meisten Komplikationen traten in den ersten 2,5 Jahren nach der Operation auf. Neben der Rezidivinstabilität, der Verletzung neurovaskulärer Strukturen und ausbleibender Einheilung oder Fraktur des Knochenblocks war symptomatische Hardware verantwortlich für eine Revisionsoperation.⁸³ Bis zu einem Drittel aller Komplikationen waren sie mit der Verwendung von Schrauben korreliert.⁸⁴ Aus diesem Grund gehen immer mehr Chirurgen zu einer Faden-Button-Fixierung des Knochenblockes über.⁸⁵ Damit kann das Hardwareproblem reduziert bzw. verhindert werden. Mit dieser aktuellen Technik können sehr gute klinische Ergebnisse mit hohen Heilungsraten, guter Haltbarkeit über mehr als 10 Jahre, ohne neurologische Komplikationen oder Hardwareprobleme, sowie eine sehr hohe „Return to sports“-Rate erzielt werden.^86,87 Um die Rezidivrate noch weiter zu minimieren, empfiehlt Boileau, bei großen Hill-Sachs-Läsionen bzw. bipolaren Läsionen die arthroskopische Latarjetoperation mit einer Remplissage zu ergänzen. Er berichtet über nur 7% Rezidivinstabilitäten und eine hohe „Return to sports“-Rate (95%) bei diesen Hochrisikopatienten.⁸⁸

J-Span nach Resch

In unseren Händen hat sich der von Resch schon 1995 beschriebene J-förmige Beckenkammspan zur anatomischen Rekonstruktion bei rezidivierender Schulterluxation bewährt (Abb. 6a–e). Zusätzliche Indikationen sind wie für die Latarjetoperation Pfannendefekte, bipolare Defekte, Patienten nach fehlgeschlagenem arthroskopischem Bankart sowie Patienten mit generalisierter Hyerlaxizität und Patienten, die Kontaktsportarten ausüben. Der Vorteil der J-Span-Plastik liegt in der hohen Plastizität bzw. dem guten Remodelling und in der implantatfreien Verankerung ausschließlich durch Pressfit.⁸⁹ Abweichend von der klassischen Technik kann der J-Span entweder durch einen reinen Subscapularissplit oder arthroskopisch eingebracht werden, sodass die Vorbehalte bezüglich Schädigung der Subscapularissehne wegfallen.⁹⁰ Neben einer sehr geringen Rate an Rezidivinstabilitäten und sehr guten klinischen Ergebnissen führt die J-Span-Plastik in hohem Maße zu einer vollen Sportfähigkeit.^91,92 Im Verlauf kommt es wie bei jedem Knochenblockverfahren zu einem gewissen Spanremodelling und einer partiellen Resorption, die aber auch im Langzeit-Follow-up zu keiner erhöhten Reluxationshäufigkeit führt.^93,94 2,3 Jahre nach der Implantation konnte ein vollständiger Gewebsüberzug über den Span in der MRT festgestellt werden und nach 10,3 Jahren zeigte sich bei einer Reoperation aus anderen Gründen mit Biopsie des Spans ein dem hyalinen Knorpel ähnlicher Überzug.⁹⁵ In einer prospektiven Studie konnte im Vergleich zur Latarjetoperation kein signifikanter klinischer oder radiologischer Unterschied festgestellt werden. Lediglich die Innenrotation war bei den mit Latarjet versorgten Patienten signifikant geringer.⁹⁶ Auch Hardware-bedingte Komplikationen kommen beim J-Span im Gegensatz zur Latarjetoperation nicht vor. Erste Ergebnisse mit der arthroskopischen J-Span-Technik zeigen ebenfalls sehr gute klinische und radiologische Ergebnisse. In einer Vergleichsstudie mit der klassischen offenen Technik konnten lediglich eine höhere Spanpositionierung und ein signifikant steilerer Impaktionswinkel festgestellt werden.^97,98

Alternative Knochenblockverfahren

Der Transfer eines bikortikalen Beckenkammspans in der Technik nach Eden-Hybinette-Lange ist eine schon lange bewährte Operationstechnik zur Behandlung rezidivierender Schulterluxationen mit Pfannendefekt und wird auch in der Revisionssituation nach fehlgeschlagenen anderen Stabilisierungsverfahren insbesondere bei großen Pfannendefekten oder bei Hochrisikopatienten, zum Beispiel Patienten mit Epilepsie, erfolgreich angewandt.⁹⁹ In neuerer Zeit wurden rein arthroskopische Varianten dieser Operationstechnik entwickelt und auch bei diesem Verfahren wurde letztlich die Schraubenfixierung aufgrund möglicher Hardware-Probleme durch eine Faden-Button-Technik ersetzt.¹⁰⁰ Sowohl mit der arthroskopischen Schraubentechnik als auch mit der Faden-Button-Technik konnte bei schwierigen Revisionsfällen in der Mehrzahl der Fälle ein gutes bzw. exzellentes Ergebnis erzielt werden (67%/88%).^101,102 Die Einheilungsrate des Spans war in der Studie mit Faden-Button-Fixierung allerdings signifikant höher als bei der Schraubentechnik (94% vs. 67%).

1954 wurde von Trillat ein Verfahren zur Behandlung der rezidivierenden Schulterinstabilität beschrieben, wobei er durch eine „Closing wedge“-Osteotomie des Korakoids die Position des Korakoids veränderte und zusätzlich eine Kapselraffung durchführte. Eine arthroskopische Trillat-Technik wurde rezent entwickelt.¹⁰³ Diese Technik wurde in mehreren Studien bei rezidivierender Instabilität ohne wesentlichen Pfannendefekt, aber bei vorhandener Hyperlaxizität angewandt und führte in hohem Maße zu einer guten Stabilität und sportlichen Belastbarkeit. Bei dieser Technik ist mit einer leichten Außenrotationseinschränkung von ca. 20° zu rechnen.^104,105

Eine weitere alternative Knochenblockvariante ist die Verwendung der distalen Klavikula als osteochondrales Autograft bei rezidivierender Schulterinstabilität mit Glenoiddefekt. Tokish beschrieb 2014 diese arthroskopische Operationstechnik, allerdings ist die Größe des Knochenblocks begrenzt.^106,107 Einzelne Studien berichten über gute klinische Ergebnisse und hohe Einheilungsraten,¹⁰⁸ größere klinische Studien, insbesondere in Revisionsfällen, fehlen allerdings noch.

Allograft von der distalen Tibia

Eine in den USA sehr populäre Technik ist die Verwendung eines Stückes eines frischen distalen Tibia-Allografts als osteochondraler Ersatz größerer Glenoiddefekte und bipolarer Defekte der Schulter¹⁰⁹ (Abb. 7). Neben den hohen Kosten ist in Europa allerdings die Verfügbarkeit frischer Allografts beschränkt, was die Anwendung limitiert. Bei dieser Technik wird ein lateraler Anteil der distalen Tibia gewählt, allerdings weist auch dieser Anteil nur in 22–40% je nach angenommener Toleranzgrenze eine idente Krümmung mit der Gelenksfläche des Glenoids auf.¹¹⁰ Der Vorteil dieser Technik liegt in dem dicken Knorpelüberzug des Allografts. In der offenen Technik wird das osteochondrale Allograft durch einen vorderen Zugang und in der Tiefe durch einen Längssplit der Subscapularissehne und der Gelenkskapsel oder über eine Tuberculum-minus-Osteotomie eingebracht und nach Einpassen desselben mit Schrauben fixiert.^111–113 Auch eine arthroskopische Technik wurde beschrieben, wobei die Fixierung mit einer Faden-Button-Technik erfolgt.¹¹⁴

Während bei Primäreingriffen das distale Tibia-Allograft durchaus mit dem Latarjetverfahren vergleichbare sehr gute klinische Ergebnisse mit geringer Komplikationsrate und einer guten Einheilungsrate zeigt,¹¹⁵ sind die Ergebnisse bei Revisionseingriffen nach fehlgeschlagenen Stabilisierungsoperationen signifikant schlechter. Sowohl schlechtere Funktionsscores als auch höhere Komplikationsraten sind nach Revisionseingriffen im Vergleich zu Primäreingriffen zu erwarten.¹¹⁶ Dennoch sind die Ergebnisse auch in der Revisionssituation zufriedenstellend und es wurden in einer klinischen Studie eine signifikante Verbesserung der Beweglichkeit, der Funktionsscores (ASES 40 auf 92, SANE 44 auf 91 und WOSI 1300 auf 319) sowie eine sehr geringe Reluxationsrate und eine gute Grafteinheilung publiziert.¹¹⁷

Therapie des Hill-Sachs-Defekts

Große Hill-Sachs-Läsionen und bipolare Läsionen (Glenoid und Humeruskopf) führen häufig zu Rezidivluxationen. Durch das Einhaken des humeralen Knochendefektes am Pfannenrand kommt es zu einer Luxation des Gelenkes („engaging Hill-Sachs“).^118,119 Eine „engaging Hill-Sachs-Läsion“ kommt in ca. 7% aller Fälle mit rezidivierender Schulterluxation vor.⁸⁷ Zusätzlich zur arthroskopischen Bankartoperation oder einem Knochenblockverfahren zur Behandlung eines glenoidalen Knochendefektes kann eine Remplissage die Rezidivgefahr zusätzlich vermindern.^120,121 Bei kombinierten bipolaren Defekten sollte nach Kadaverstudien bereits bei einem humeralen Defekt von 19% des Oberarmkopfdurchmessers und bei Glenoiddefekten von 10% der Glenoidbreite eine knöcherne Rekonstruktion angestrebt werden¹²² (Abb. 8). Im Rezidivfall sollte bei biploaren Defekten und bei einem großen „engaging Hill-Sachs-Defekt“ zusätzlich zum Glenoidaufbau auch an eine Auffüllung des humeralen Defektes mit einem osteochondralen Allograft gedacht werden.^109,123 Damit sind gute klinische Ergebnisse zu erzielen, wenngleich doch eine nicht unbeträchtliche Komplikationsrate mit großen Allografts beschrieben ist (20,5–42,5%).

Zusammenfassung

Rezidivinstabilitäten nach arthroskopischer Bankartoperation sind häufige Komplikationen, besonders bei jungen, sehr aktiven Patienten, bei Ausübung von Kontaktsportarten, bei Hyperlaxizität und bei Knochendefekten. Während nach Knochenblockoperationen die Ergebnisse über die Zeit konstant bleiben, kommt es nach arthroskopischer Stabilisierung im Langzeitverlauf zur Zunahme einer neuerlichen Instabilität. Um das richtige Therapieverfahren auswählen zu können, bedarf es neben einer exakten Erfassung allfälliger Risikofaktoren und der Patientenspezifika einer umfassenden bildgebenden Diagnostik. Wegen der signifikant geringeren Versagensquote sind in der Revisionssituation nach fehlgeschlagener Erstoperation in der Regel Knochenblockoperationen zu bevorzugen. Damit können in den meisten Fällen doch eine gute Stabilität und klinische Funktion wiedererlangt werden.

Literatur: