Therapieoptionen nach fehlgeschlagener Osteosynthese von Hüftfrakturen

Jatros

Autor:

Priv.-Doz. Dr. Alexander Brunner

Universitätsklinik für Orthopädie, Innsbruck E-Mail: alexander.brunner@tirol-kliniken.at

15.02.2018

Hüftfrakturen sind typische Verletzungen älterer Menschen. Operative Revisionen fehlgeschlagener Osteosynthesen des proximalen Femurs sind häufig komplikationsbehaftet und können zu einer chirurgischen Herausforderung werden. Dieser Artikel gibt einen Überblick über gängige Therapieoptionen nach fehlgeschlagener Osteosynthese von Hüftfrakturen und stellt einen evidenzbasierten Algorithmus zum chirurgischen Vorgehen bei der Behandlung dieser Komplikationen vor. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei älteren Patienten mit fehlgeschlagener Hüftosteosynthese haben die Wiederherstellung einer voll belastbaren Extremität und die frühe postoperative Mobilisation oberste Priorität.</li> <li>Reosteosynthesen sind nach fehlgeschlagenen Osteosynthesen von Schenkelhalsfrakturen bis zu einem Patientenalter von 50 Jahren und nach fehlgeschlagenen trochantären Osteosynthesen bis zu einem Alter von 65 Jahren sinnvoll.</li> <li>Bei älteren Patienten ist die Implantation einer Hüftgelenksendoprothese die Therapie der Wahl.</li> <li>Im Falle einer fehlgeschlagenen Osteosynthese ist immer eine Infektion als mögliche Ursache in Erwägung zu ziehen.</li> </ul> </div> Die jährliche Inzidenz hüftnaher Frakturen beträgt in Mitteleuropa ca. 250/100 000 Einwohner, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.1 Der überwiegende Anteil dieser Frakturen tritt bei älteren Menschen auf, meist im Rahmen von Unfällen mit geringer Krafteinwirkung wie Anprallverletzungen oder Stolperstürzen. Statistisch gesehen hat eine aktuell 65-jährige Österreicherin eine Wahrscheinlichkeit von 21 % , in den nächsten 10 Jahren eine Hüftfraktur zu erleiden.1 Das Ziel moderner Therapiekonzepte besteht bei diesen Patienten in einer raschen operativen Versorgung und einer frühen postoperativen Mobilisation unter Vollbelastung. Dabei ist zwischen extrakapsulären trochantären Frakturen und intrakapsulären Schenkelhalsfrakturen zu unterscheiden. Bei Letzteren besteht aufgrund des fehlenden Periosts im Frakturbereich und der infolgedessen relativ schlechten Durchblutung ein erhöhtes Risiko für Hüftkopfnekrosen. Des Weiteren erfordert die postoperative Nachbehandlung in der Regel eine Teilbelastung über mehrere Wochen. Dementsprechend stellt die Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen nur bei jüngeren Patienten – <65 Jahren – eine valide Therapieoption dar.2 Bei älteren Patienten zeigt die hemioder totalendoprothetische Versorgung des Hüftgelenkes deutlich bessere Ergebnisse mit geringeren Komplikationsraten im Vergleich zur Osteosynthese.3 Bei per- und intertrochantären Frakturen ist die Hüftkopfnekroserate vergleichsweise gering, sodass hier eine hüftkopferhaltende Therapie zu bevorzugen ist. Dementsprechend hat sich die Osteosynthese mit pertrochantären Femurnägeln oder dynamischen Hüftschrauben (DHS) nahezu europaweit als Standard etabliert. Trotz großteils zufriedenstellender Ergebnisse nach Osteosynthese von Hüftfrakturen finden sich Komplikationsraten von ca. 15 % .4 Die häufigsten revisionsbedürftigen Komplikationen sind: Versagen der Osteosynthese durch Ausbrechen des Kraftträgers aus dem Kopf-Hals-Fragment (1–5 % ), Wundinfektionen (ca. 3,5 % ) und Pseudarthrosen (ca. 2 % ).5–7 <h2>Mechanismen des Osteosyntheseversagens</h2> Prinzipiell muss zwischen zwei Haupttypen von Komplikationen unterschieden werden: Komplikationen mit Verlust der Frakturreposition und solche ohne Repositionsverlust. Die häufigste Komplikationsform mit Verlust der Reposition ist das Ausbrechen (Cut-out) des Implantats aus dem Kopf-Hals-Fragment (Abb. 1). Durch Torsionskräfte, welche auf den Femurkopf wirken, kommt es zu einer Rotation desselben und dadurch zu einer Schwächung der Implantatverankerung. In weiterer Folge kollabiert das Fragment in eine Varusstellung, bis letztendlich die Implantatspitze durch die kraniale Kortikalis des Femurkopfes ausbricht.5 Die häufigsten Risikofaktoren für ein Cut-out sind zu große Tip-Apex- Abstände zwischen Implantatspitze und kranialer Kortikalis (>25mm), eine varische Reposition des Kopf-Hals-Fragmentes (<125° CCD-Winkel), reduzierte Knochendichte (<250mg/m3) und eine azentrische Implantatpositionierung.8–10 Die häufigste Form des Osteosyntheseversagens ohne Repositionsverlust, welche insbesondere bei Implantaten mit Schenkelhalsklingen auftritt, ist das Cut-through (Abb. 2). Dabei kommt es durch eine Verkürzung des Schenkelhalses im Rahmen der Heilung und vermindertes axiales Gleiten der Klinge im Nagel zu einer Perforation der medialen Kortikalis des Hüftkopfes und nachfolgend zu einer Migration des Implantats in das Hüftgelenk.11 Ein möglicher Risikofaktor hierfür ist ein zu geringer Tip-Apex-Abstand (<15mm) beziehungsweise ein vor Einbringen des Implantats zu weit nach medial aufgebohrter Klingenkanal.12 Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosen können unabhängig von einem Osteosyntheseversagen oder in Kombination mit einem solchen auftreten. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1801_Weblinks_jatros_ortho_1801_s33_abb1-2.jpg" alt="" width="550" height="307" /> <h2>Revisionsverfahren nach fehlgeschlagener Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen</h2> Bei jungen Patienten – <50 Jahren – ist prinzipiell ein hüftkopferhaltendes Vorgehen anzustreben. Grundvoraussetzung hierfür ist, dass der Hüftkopf vital und seine kortikale Struktur intakt ist. Besteht Unklarheit bezüglich der Vitalität beziehungsweise der Durchblutungssituation des Kopfes, sollte präoperativ eine Magnetresonanztomografie durchgeführt werden.13 Junge Patienten mit Pseudarthrosen im Bereich des Schenkelhalses und erhaltener Frakturreposition profitieren von einer intertrochantären Valgisierungsosteotomie. Mit der Vorstellung, dass durch die Steilstellung des Schenkelhalses der resultierende Druck auf die Pseudarthrose erhöht wird, wurde dieser Eingriff bereits vor über 100 Jahren erfolgreich durchgeführt.14 Als positiver Nebeneffekt lassen sich im Rahmen dieses Eingriffs auch Beinlängenverkürzungen, wie sie nach Schenkelhalsfrakturen auftreten können, korrigieren. In der aktuellen Literatur zeigt diese Methode Fusionsraten von über 90 % .15 Bei jungen Patienten mit Pseudarthrosen und sekundärer Dislokation des Hüftkopfes ist eine intrakapsuläre Revision erforderlich. Therapie der Wahl ist die offene chirurgische Reposition des Kopfes, die Augmentation mit einem vaskularisierten autologen Knochengraft (Beckenkamm oder Fibula) und die Reosteosynthese mittels DHS oder kannelierter Schrauben.14 Die Fusionsrate nach Anwendung dieser Technik liegt bei >80 % .16 Bei älteren Patienten – >50 Jahre – und bei Patienten mit Hüftkopfnekrose ist die Komplikationsrate nach Reosteosynthese von Schenkelhalsfrakturen inakzeptabel hoch, sodass in diesen Fällen ein hüftkopferhaltendes Vorgehen nicht sinnvoll ist. Die Therapie der Wahl ist hier die hemi- oder totalendoprothetische Versorgung des Hüftgelenkes.14 Dabei sei erwähnt, dass nach der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen zementierte Hüftprothesen prinzipiell geringere Raten an periprothetischen Frakturen aufweisen als zementfreie Implantate. Die Rate an kardiovaskulären Komplikationen erhöht sich durch die Verwendung von Knochenzement kaum.17 Dementsprechend ist bei älteren Patienten >75 Jahre oder bei deutlich reduzierter Knochenqualität ein zementiertes Verfahren zu bevorzugen. Bei Patienten <75 Jahren wird oft in Hinblick auf die hohe Wahrscheinlichkeit einer zukünftigen Wechseloperation ein zementfreies Implantat verwendet. Des Weiteren zeigen Hüfttotalendoprothesen (Hüft-TEP) nach Frakturversorgung bis zu 5-fach höhere Luxationsraten im Vergleich zur Primärendoprothetik bei Coxarthrose, sodass bei Patienten mit Schenkelhalsfrakturen die Verwendung eines Dual-Mobility-Inlays empfohlen wird.18 <h2>Revisionsverfahren nach fehlgeschlagener Osteosynthese per- und intertrochantärer Frakturen</h2> Analog zum Vorgehen bei Schenkelhalsfrakturen sollte bei jüngeren Patienten mit fehlgeschlagenen trochantären Osteosynthesen ein hüftkopferhaltendes Verfahren durchgeführt werden. Grundvoraussetzung hierfür ist ebenfalls die erhaltene kortikale Struktur des Hüftkopfes. Reosteosynthesen mittels DHS oder Winkelplatten, gegebenenfalls in Kombination mit einer Valgisierungsosteotomie oder einer valgisierenden Nachreposition des proximalen Fragmentes, zeigen bei Patienten <65 Jahren äußerst vielversprechende Ergebnisse mit Fusionsraten von nahezu 100 % .19 Eine autologe Spongiosaplastik ist üblicherweise nicht notwendig, da die metaphysäre Spongiosa im Frakturbereich ausreichend vaskularisiert ist, um eine Heilung zu ermöglichen.14 Bei Patienten >65 Jahre ist die Reosteosynthese trochantärer Frakturen mit hohen Komplikationsraten assoziiert.5 Im Falle eines Cut-outs des Implantats durch die Kortikalis des Kopf-Hals-Fragmentes ist bei älteren Patienten die Implantation einer Hemiprothese oder TEP die Therapie der Wahl. Insgesamt ist die Komplikationsrate nach diesen Eingriffen mit bis zu 21 % deutlich höher als nach einer primären Hüft-TEP. Auch hier zeigen zementierte Implantate weniger Komplikationen als zementfreie, sodass bei Patienten >75 Jahre eine zementierte Prothese zu bevorzugen ist.20 Im Falle eines Cut-throughs ohne Repositionsverlust des Kopf-Hals-Fragmentes besteht prinzipiell die Möglichkeit eines Wechsels der Klinge gegen ein kürzeres Implantat.11 Einige Autoren empfehlen zusätzlich die Augmentation der Klingenspitze mit Knochenzement, um ein erneutes axiales Gleiten zu verhindern.21 In einer aktuellen europäischen Multicenterstudie zeigte sich, dass alleinige Klingenwechsel nach Cut-through mit Reperforationsraten von bis zu 50 % assoziiert sind, weshalb dieses minimal invasive Vorgehen nicht routinemäßig empfohlen wird.5 Die Indikation zum Klingenwechsel beschränkt sich auf ausgewählte hochgradig morbide und immobile Patienten, bei denen die Implantation einer Hüft-TEP aufgrund eines deutlich erhöhten OP-Risikos nicht infrage kommt oder bei denen lediglich eine Lagerungsstabilität erreicht werden soll. Alle übrigen Patienten >65 Jahre profitieren von der Implantation einer Hüft-TEP.5 <h2>Infektdiagnostik nach fehlgeschlagener Osteosynthese von Hüftfrakturen</h2> Infektionen treten bei älteren Patienten nach hüftnaher Osteosynthese vergleichsweise häufig auf. Laut einer aktuellen Metaanalyse zeigen 3,5 % aller Patienten nach Versorgung einer trochantären Fraktur eine oberflächliche oder tiefe Wundinfektion.7 Demzufolge sollte nach einer fehlgeschlagenen Frakturversorgung immer auch eine Infektion als mögliche Ursache in Erwägung gezogen werden. Besteht der Verdacht auf eine Infektion im Bereich des OP-Gebietes, so ist eine präoperative Gelenkspunktion nahezu obligat.22 Die Punktatdiagnostik umfasst üblicherweise die Bestimmung der Zellzahl, eine Gramfärbung und die Anfertigung mikrobiologischer Proben. Eine Zellzahl von >50 000 ist hochsuggestiv für den Infekt eines nativen Gelenkes. Bei der Auswertung mikrobiologischer Proben ist zu berücksichtigen, dass ein negatives Ergebnis eine Infektion nicht ausschließt. Bei typischen Infektionserregern, wie zum Beispiel Staphylokokken, beträgt die Sensitivität dieser Methode ca. 75 % . Bei speziellen Keimen, wie zum Beispiel Gonokokken, ist sie mit <50 % noch deutlich niedriger.23 Bei hochakuten septischen Krankheitsbildern, welche eine sofortige chirurgische Revision erforderlich machen, kann aus Zeitgründen auf eine präoperative Punktion verzichtet werden. <h2>Revisionsverfahren nach infizierter Osteosynthese von Hüftfrakturen</h2> Bei Spätinfektionen bereits fusionierter Hüftfrakturen sind die Entfernung des Osteosynthesematerials, ein ausgiebiges Débridement mit Lavage und, je nach klinischem Verlauf, eine 2- bis 6-wöchige antibiotische Therapie sinnvoll. Es bleibt zu erwähnen, dass bei geheilten hüftnahen Frakturen nach Metallentfernung ein erhöhtes Refrakturrisiko von bis zu 15 % besteht.24 Bei nicht fusionierten Schenkelhalsfrakturen mit intraartikulärem Infekt ist ein hüftkopferhaltendes Vorgehen nach Meinung des Autors nicht sinnvoll, da in diesen Fällen mit hohen Komplikationsraten zu rechnen ist. Die Therapie besteht in der Resektion des infizierten Hüftkopfes und der Implantation eines antibiotikabeladenen PMMA-Hüftspacers. Die Verwendung artikulierender &bdquo;custom-made“ Spacer zeigt in diesem Zusammenhang deutliche funktionelle Vorteile im Vergleich zu herkömmlichen Monoblock-Spacern. Sie lassen sich durch Ummantelung eines kleinen Prothesenschaftes mit PMMA und das Einzementieren einer PMMA-ummantelten Polyethylen-Pfanne intraoperativ anpassen (Abb. 3).25 Begleitend sollte für 6 Wochen eine antibiogrammgerechte antibiotische Therapie durchgeführt werden. Ist der Patient danach klinisch und laborchemisch infektfrei, ist die Implantation einer Hüft-TEP möglich. Qualifiziert sich ein multimorbider Patient aufgrund eines erhöhten OP-Risikos nicht für eine Hüft-TEP-Reimplantation, so kann der Gelenkspacer belassen werden.25 Bei infizierten, nicht fusionierten trochantären Frakturen ohne Repositionsverlust ist die Dauer der Infektsymptomatik entscheidend für die Wahl der Therapie. Im Falle eines akuten Infektes (Symptomdauer <3 Wochen oder erstes Auftreten der Symptome <4 Wochen postoperativ) kann analog zum Vorgehen bei einem Protheseninfekt ein implantaterhaltendes Vorgehen gewählt werden. Durch radikales chirurgisches Débridement und eine antibiogrammgerechte antibiotische Therapie über mindestens 12 Wochen lassen sich bis zu 90 % der Infektionen zur Ausheilung bringen.26 Gelingt dies nicht, ist die Implantation eines PMMA-Spacers unausweichlich. Bei chronischen Infektionen (Symptomdauer >3 Wochen und erstes Auftreten >4 Wochen postoperativ) ist neben chirurgischen Débridements auch ein einzeitiger Implantatwechsel notwendig. Das weitere Vorgehen ist analog zur Behandlung eines akuten Infektes (Abb. 4).26 Wird die Infektion durch sogenannte &bdquo;Problemkeime“, wie zum Beispiel Rifampicin- resistente Staphylokokken oder Ciprofloxacin- resistente gramnegative Erreger, verursacht, kann ein Implantatwechsel auch bei akuten Infektionen notwendig sein.26 Generell wird bei infizierten Osteosynthesen hüftnaher Frakturen die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem infektiologischen Spezialisten empfohlen. Im Falle einer infizierten trochantären Fraktur mit Repositionsverlust sollte ein chirurgisches Débridement mit Reosteosynthese und antibiotischer Therapie nur bei jungen Patienten in Erwägung gezogen werden. Bei älteren Patienten ist ähnlich wie beim aseptischen Implantatversagen ein hüftkopferhaltendes Vorgehen nicht Erfolg versprechend. Die Therapie ist in diesen Fällen analog zum Vorgehen bei septischen Schenkelhalsfrakturen (Abb. 5). Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse nach Implantation artikulierender Gelenkspacer ist die alleinige Resektion des Hüftkopfes (Girdlestone-Situation) nur noch in speziellen Ausnahmefällen notwendig. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1801_Weblinks_jatros_ortho_1801_s33_abb3.jpg" alt="" width="450" height="435" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1801_Weblinks_jatros_ortho_1801_s34_abb4-5.jpg" alt="" width="1417" height="2427" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Kanis JA et al.: O steoporos Int 2012; 2 3(9): 2 239-56 2 Swart E et al.: J Bone Joint Surg Am 2017; 99(1): 65-75 3 Jiang J et al:. 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