Die Behandlung des Pleuraempyems

Beim Pleuraempyem handelt es sich um die eitrige Komplikation eines parapneumonischen Pleuraergusses. Ähnlich wie bei der Pneumonie hängen Erregerspektrum und antibiotische Behandlung davon ab, ob die Infektion ambulant oder nosokomial erworben wurde. Für das Stadium II und III sollte bei operablen Patient*innen ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff angestrebt werden.

Definition, Klassifikation und Inzidenz

Ein parapneumonischer Pleuraerguss ist eine Ansammlung exsudativer Flüssigkeit zwischen Lunge und Thoraxwand, wobei das Pleuraempyem die eitrige Komplikation eines parapneumonischen Ergusses darstellt. Die gängigste Einteilung erfolgt nach der American Thoracic Society (ATS) in 3 Stadien.¹ Im Stadium I, dem exsudativen Stadium, finden wir in der Regel eine negative pleurale Kultur, der pH-Wert ist größer als 7,2 und die Glukose über 60mg/dl. Das Stadium II, auch fibrinopurolentes Stadium genannt, ist üblicherweise gekennzeichnet durch eine positive Kultur, einen pH-Wert unter 7,2 und eine Glukose unter 60mg/dl. In diesem Stadium kommt es überdies zu Septierungen. Unbehandelt geht das Stadium II circa 3–4 Wochen nach Symptombeginn in das Organisationsstadium (Stadium III) mit der dafür typischen Kortexbildung über.

Die Inzidenz pleuraler Infektionen liegt bei ungefähr 20 Fällen pro 100000 Einwohner pro Jahr, Männer sind im Verhältnis 2:1 häufiger betroffen als Frauen. Ungefähr 10% der Patient*innen bedürfen einer chirurgischen Sanierung.² Lardinois et al. konnten in einer repräsentativen Studie bei 328 konsekutiv aufgrund eines Pleuraempyems operierten Patient*innen als häufigste Ursache eine Pneumonie (61%), gefolgt von Voroperationen (16%), Thoraxtraumata (10%), Tuberkulose (6%), Pulmonalembolie (4%), Malignität (2%) und Aspergillose (2%) identifizieren.³

Mikrobiologie

Ähnlich wie bei der Pneumonie hängt das Erregerspektrum davon ob, ab die Infektion ambulant oder nosokomial erworben ist. Die Abbildung 1 aus einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2019 zeigt die häufigsten Erreger ambulant erworbener und nosokomialer pleuraler Infektionen.⁴Streptococcus viridans (25%), Streptococcus pneumoniae (24%), Staphylococcus aureus (14%) und Enterobacteriacaea (7,5%) sind am häufigsten für ambulant erworbene Infektionen verantwortlich.

Abb. 1: Keimspektrum von ambulant und nosokomial erworbenen Pleuraempyemen (modifiziert nach Bedawi EO et al. 2019)⁴

Das Keimspektrum ändert sich bei nosokomialen Infektionen zuGunsten von Pseudomonas (6%)und Staphylococcusaureus (45%), wobei eine Methicillinresistenz (MRSA) von bis zu 68,8% berichtet wird. Dementsprechend sollte die initiale antibiotische Therapie gewählt und bei nosokomialen Infektionen das zusätzliche Risiko für eine MRSA- oder Pseudomonasbesiedelung berücksichtigt werden. Die Autoren empfehlen zudem eine Mindestdauer der antibiotischen Therapie von 3 Wochen, bei in der Computertomografie diagnostiziertem Lungenabszess sollte die Therapie auf 4 Wochen ausgedehnt werden.

Therapeutisches Vorgehen

Klinische Symptome, Ausdehnung des Ergusses und der makroskopische Aspekt (klar, trüb, eitrig) sollten prinzipiell über die Notwendigkeit der Anlage einer Pleuradrainage entscheiden. Die erfolgreiche Behandlung des Pleuraempyems im Stadium I mittels alleiniger Drainage unter antibiotischer Therapie zeigt sich in einer kompletten Entfaltung der Lunge und in einer Besserung der klinischen Beschwerden.⁵ Bei Therapieversagen beziehungsweise beim Pleuraempyem im Stadium II kann eine intrapleurale fibrinolytische Therapie angedacht werden. Chaddha und Mitarbeiter publizierten rezent einen Konsensusartikel zu diesem Thema.⁶ Die Empfehlung einer Kombinationstherapie mit Fibrinolyse- und DNAse-Therapie gründet dabei zu einem großen Teil auf einer multizentrischen randomisiert kontrollierten Studie aus dem Jahr 2011.⁷ Die Kombinationstherapie reduzierte signifikant die Notwendigkeit eines operativen Verfahrens und die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zu einer Placebotherapie. Die Autoren empfehlen je zweimal am Tag 5mg DNAse beziehungsweise 10mgtPA im Wechsel bei für eine Stunde geklemmter Drainage. Die Therapiedauer sollte individuell an den klinischen Verlauf angepasst werden.

Sowohl von der American Association for Thoracic Surgery (AATS) als auch von der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) wurden zur Therapie des Pleuraempyems relativ rezent Konsensusrichtlinien veröffentlicht.^8,9 In beiden Arbeiten finden wir eine klare Empfehlung der chirurgischen Therapie des Pleuraempyems im Stadium II und III bei operablen Patienten mit einem Evidenzlevel Grad I. Abbildung 2 aus der europäischen Arbeit zeigt den Therapiepfad der Patient*innen mit einem Pleuraempyem Stadium II und III.

Abb. 2: Behandlungspfad bei Pleuraempyem (modifiziert nach Scarcia M et al. 2015)⁸

Was den operativen Zugangsweg betrifft, sollte beim Pleuraempyem unabhängig vom Stadium ein minimalinvasiver Zugang angestrebt werden. Die Vorteile sind die bessere postoperative Schmerzkontrolle, der kürzere Krankenhausaufenthalt, weniger Blutverlust und eine Reduktion postoperativer Komplikationen.¹⁰

Diese Empfehlung spiegelt auch unsere eigenen Erfahrungen aus Innsbruck wider.¹¹In einer retrospektiven Analyse konnten wir gemeinsam mit Kollegen aus Gießen zeigen, dass ein minimalinvasiver Zugang bei Patienten mit einem Stadium-III-Empyem zu einem signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt bei vergleichbaren Rezidiv- und Komplikationsraten führt. In dieser Arbeit wurden im Zeitraum zwischen 2002 und 2014 107 Patienten mittels Thorakotomie und 110 Patienten videoassistiert operiert. Die Konversionsrate war mit 4,5% gering.¹¹