Covid und Lungenfunktion – Auswirkungen auf die Rehabilitation?

Die Rehabilitation von Post-Covid-Patienten bedingt aufgrund der komplexen und großen Diversität der Systembeteiligungen dieser Patienten eine noch intensivere interdisziplinäre Abstimmung der verschiedensten Therapiemodalitäten.

Dyspnoe zählt neben Fatigue zu den häufigsten Symptomen bei Patienten mit St.p. Covid-Infektion. Die Beschwerden zeigen sich oft prolongiert und sind bei Patienten mit schweren Verläufen und Hospitalisierungen ein Jahr nach Erstinfektion noch in 5–23% zu finden sowie bei Patienten mit milden Verläufen sieben Monate nach akuter Infektion in 14%.

Die Mechanismen der Dyspnoe sind multifaktoriell und nicht gänzlich geklärt. Neben direkten Schäden des Lungenparenchyms bei schwereren Verläufen sind Atemregulationsstörungen, vaskuläre Dysfunktionen sowie muskuläre Dekonditionierung von Bedeutung.

Patienten nach schwerer Covid-Pneumonie und interstitiellen Veränderungen können neben dem radiologischen Muster lungenfunktionell ein restriktives Bild mit Verminderung der totalen Lungenkapazität (TLC) sowie eine Einschränkung der Diffusionskapazität (DLCO) zeigen, vor allem intensivpflichtige Patienten. Die Ausdehnung der Lungenparenchymveränderungen sind häufig leicht bis mittelschwer und betreffen vorwiegend <25% des Lungenparenchyms. Obwohl sich im Verlauf eine zunehmende Besserung der Befunde zeigt, kann insbesondere die Diffusionskapazität auch noch ein Jahr nach Infektion vermindert bleiben. Bei 11% der Patienten nach Covid-Hospitalisierung wurde eine totaleLungenkapazität unterhalb des unteren Grenzwertes (LLN;„lower limit of normal“) beobachtet, bei über einem Drittel der Patienten fand sich eine verminderte DLCO unterhalb des Grenzwertes.

Auch zeigt sich oftmals eine Einschränkung der Diffusionskapazität ohne Hinweis auf strukturelle Beteiligungen des Lungenparenchyms mit persistierender Dyspnoe und Leistungseinschränkung bei normaler Lungenfunktion und unauffälliger Computertomografie des Thorax. Als mögliche Ursachen werden Veränderungen der alveolokapillären Membran, pulmonalvaskuläre Erkrankungen oder Atemmuskeldysfunktionen bzw Atemregulationsstörungen diskutiert. So zeigt bis zu einem Drittel der Patienten nach Covid ein abnormes Atemmuster bei Belastung mit stark fluktuierenden Werten für Atemtiefe und Atemfrequenz mit deutlicher Hyperventilation („dysfunktional breathing“). Inwieweit hier neuromuskuläre Veränderungen sowie psychische bzw. zentrale Atemregulationsstörungen eine Rolle spielen, ist bislang noch nicht bekannt.

Obstruktive Lungenfunktionseinschränkungen sowie bronchiale Hyperreagibilität sind nach Covid-Infektionen eher seltener zu beobachten. Auch unklar ist die Bedeutung der „small airways disease“ und Bronchiolitis obliterans, wobei radiologisch bei einem höheren Prozentsatz ein „air trapping“ nachgewiesen werden konnte, auch bei Patienten mit mildem Verlauf, und dies auch lungenfunktionell mit Zeichen der Überblähung korrelierte.

Häufig zu beobachten dagegen ist eine Einschränkung der forcierten Vitalkapazität (FVC) sowie der maximal exspiratorischen Flussvolumina (PEF) bei Patienten nach Covid-Infektion, meist unabhängig vom Schweregrad der Akutinfektion. Inwieweit hier eine Atemmuskeldysregulation mitverantwortlich ist, ist noch nicht geklärt, allerdings zeigt sich oftmals nach Atemmuskeltraining im Rahmen einer Rehabilitation eine Verbesserung der Parameter.

Bedeutung für die Rehabilitation

Post-Covid hat die Anforderungen bezüglich einer entsprechenden Anpassung der Rehabilitationsprogramme bei diesen Patienten entscheidend verändert. Obwohl viele dieser Patienten eine pneumologische Rehabilitation antreten, unterscheiden sich die Anforderungen aufgrund der individuell sehr unterschiedlichen Ausprägung der verschiedensten Symptome und auch aufgrund des stark fluktuierenden Charakters der Beschwerden.

Individuelle Adaptierung des Trainingsprogramms

Da bei Covid eine multifaktorielle Organbeteiligung festzustellen ist, ist eine individuelle Adaptierung des Trainingsprogramms je nach Hauptmanifestation erforderlich. Derzeit finden sich in der Literatur nur vereinzelt Studien über den Effekt und Vergleiche unterschiedlicher Trainingstherapien bei Patienten post Covid.

Die Bandbreite erstreckt sich von Patienten nach prolongiertem Intensivaufenthalt mit interstitiellen Veränderungen nach Covid-Pneumonie und Gasaustauschstörung bis hin zu Patienten nach Lungentransplantation und andererseits sehr jungen Patienten ohne jegliche Einschränkung der Lungenfunktion und ohne strukturelle Veränderungen, aber mit ausgeprägter Dyspnoe und Fatigue sowie neurologischen Manifestationen wie autonomer Dysfunktion, Schwindel und Konzentrations- sowie Gedächtnisstörungen.

Bei Patienten mit restriktiver Einschränkung und verminderter DLCO bei interstitieller Beteiligung ist eine Belastungsuntersuchung mit Blutgasanalyse in Ruhe und Belastung entscheidend, um einen möglichen Sauerstoffbedarf zu eruieren, sowie bei Hinweis auf Rechtsherzbelastungeine Echokardiografie zu empfehlen. Ziel der Sauerstofftherapie bei Belastung ist, eine Sauerstoffsättigung von >88% während des Trainings zu erreichen.

Im Gegensatz zu COPD-Patienten ist eine Rehabilitation bzw. das Fortführen des Trainings bei Exazerbationen nicht zu empfehlen. Das Ausdauertraining wird entweder kontinuierlich durchgeführt, mit gleichbleibender Intensität je nach Evaluierung der Belastbarkeit anhand eines Prozentsatzes der erbrachten maximalen Leistungsfähigkeit (%Wattmax/%VO₂-Peak zwischen 50% und 70% der Maximalbelastung) oder nach subjektivem Belastungsempfinden anhand der BORG-Skala (zwischen 3 und 5).

Oftmals ist bei einer ausgeprägten neurologischen Komponente mit Schwindel und Fatigue eine maximale Ausbelastung nicht möglich, sodass dies nach subjektivem Empfinden „gepaced“ angepasst werden muss, das bedeutet unter Einbeziehung des Belastungssempfindens nicht nur während der Belastung, sondern insbesondere nach der absolvierten Trainingseinheit.

Intervalltraining

Bei stark eingeschränkter Belastbarkeit sowie ausgeprägter Dyspnoe ist oft ein Intervalltraining leichter umzusetzen, da das subjektive Empfinden der Anstrengung als geringer eingestuft wird. Die am häufigsten verwendeten Intervalle zeigen einen Intensitätswechsel von 30–40% zu 70–90% des Maximums mit Intervallen zwischen 10–30s mit hoher Intensität und 30–60s mitgeringer Intensität.

Atemphysiotherapie und Atemmuskeltraining

Ein wesentlicher Teil der Rehabilitation bei Patienten mit Post-Covid sind Atemphysiotherapie und Atemmuskeltraining. Hierbei spielen Zwerchfellmobilisierung, Zwerchfelltonisierung und die Atemmuskelkraft eine entscheidende Rolle, wie sie auch in den Veränderungen der Lungenfunktion (FVC vermindert, PEF vermindert) sowie der maximal inspiratorischen Muskelkraft (MIP) zu beobachten sind.

Resümee

Zusammengefasstsetzt die Rehabilitation von Post-Covid-Patienten eine noch intensivere interdisziplinäre Abstimmung der verschiedensten Therapiemodalitäten voraus, aufgrund der komplexen und hohen Diversität der Systembeteiligungen bei diesen Patienten.

Literatur: