Neues und Unpubliziertes aus der psychiatrischen Forschung und Therapie

Von 7. bis 8. November 2024 fand die 26. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie (ÖGPB) in Wien statt. Im Festsaal der Universität Wien eröffnete die Tagung mit der Vortragsreihe „Neueste Entwicklungen in ...“, die aktuelle und unpublizierte Studien in den Therapiefeldern Ernährungspsychiatrie, behandlungsresistente Schizophrenie, Psychedelika in der Depression und Elektrokonvulsionstherapie bei Depression beinhaltete.

Gesunde Ernährung als basaler Therapieansatz

„Nutritional psychiatry“ und „mental health nutrition“ sind ein wachsendes Feld. Ihr Fokus liegt auf den Auswirkungen, die die Ernährung auf die psychische Gesundheit sowie die Prävention und Behandlung von psychischen Erkrankungen hat. Zentral ist, dass neben der Genetik auch biologische Prozesse, ein gesundes Mikrobiom und Immunsystem sowie die Ernährung und der Lebenswandel eine wichtige Rolle spielen. „Psychische Erkrankungen sind als metabolische Erkrankungen des Gehirns einzuordnen“, erklärt PD DDr. Sabrina Leal Garcia von der Universitätsklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Universität Graz.¹

Positive Ernährungsinterventionen: Psychobiotika und Nutraceuticals

Psychobiotika umfassen alle Interventionen, die die Darm-Gehirn-Achse modifizieren.^2,3 Unter den Nutraceuticals – also Nahrungsmitteln, die eine gesundheitsfördernde Wirkung haben – gelten additive Omega-3-Fettsäuren, Vitamin D sowie additive Probiotika und Zink als besonders wertvoll. Psychobiotika und Nutraceuticals können als Add-on-Therapie besonders bei Depressionen eingesetzt werden.

Zahlreiche Studien konnten bereits zeigen, dass Ernährungsinterventionen unter anderem depressive Symptome signifikant reduzieren können. Hier ist vor allem die mediterrane Ernährung zu nennen, die viel Gemüse und Obst, gesunde Öle, fermentierte Nahrungsmittel und 1–2x pro Woche Fisch/Meeresfrüchte und Fleisch beinhaltet. Zu vermeiden sind ultraprozessierte Nahrungsmittel, welche nachweislich über einen Zeitraum von 8 Jahren die Depressionsrate (n=13870) um 30% steigerten.⁴

Auch die ketogene Ernährung, bestehend aus 90% Fett, 6% Protein und 4% Kohlenhydraten, ist vielversprechend. Sie hat eine Evidenz bei Gewichtsreduktion, Diabetes mellitus Typ 2 und Epilepsie.⁵ Eine 4-monatige Pilotstudie (n=23) konnte eine signifikante Verbesserung der metabolischen Gesundheit bei Patient:innen mit Schizophrenie oder bipolaren Störungen und bestehenden Stoffwechselanomalien zeigen.⁶

Auch die rezenten Leitlinien empfehlen einen gesunden Lebenswandel (körperliche Aktivität, Entspannung, gesunde Ernährung, gesunder Schlaf, soziale Kontakte) als Basis einer Behandlung, vor psychologischen Interventionen und Pharmakotherapie (Abb. 1).^7–9 Zu deren Umsetzung werden auch Spezialambulanzen für Ernährung und Psyche, unter anderem in Graz, eingerichtet. Diese haben das Ziel, ernährungs- und nährstoffmedizinische Ansätze als ergänzende Therapien für psychische und psychosomatische Erkrankungen sicherzustellen. Neben Psychoedukation, Verhaltenstherapie und motivierender Gesprächsführung werden auch die Ernährung/Nährstoffe mittels Labordiagnostik erhoben und interprofessionelle Fallbesprechungen angeboten.

Innovative Strategien bei behandlungsresistenter Schizophrenie

Circa 34% der Schizophreniepatient:innen sprechen auf aktuell verfügbare Therapien nicht an und gelten nach zwei erfolglosen Behandlungsversuchen mit unterschiedlichen Antipsychotika als therapieresistent (TRS).¹⁰ „Im derzeitigen Behandlungsalgorithmus stehen bei TRS eine frühestmögliche Clozapintherapie, eine Elektrokonvulsionstherapie oder bei Nichtadhärenz der Einsatz von Depotmedikationen zur Verfügung. Jedoch bleiben auch bei diesen Ansätzen die Behandlungserfolge überschaubar“, so DDr.Ana Weidenauer von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien.

Ein möglicher Grund für die hohen TRS-Raten sind zugrunde liegende neurobiologische Unterschiede. Da unter anderem die Blockierung von Dopamin-D2/3-Rezeptoren durch Antipsychotika zu einer Linderung von Symptomen führte, wurde die Dopamintheorie der Schizophrenie aufgestellt, welche mittlerweile vielfach klinisch validiert ist. Jedoch scheint sie nicht auf alle Patient:innen zuzutreffen.¹¹ In einer aktuellen naturalistischen Beobachtungsstudie zu einer D-Amphetamin-Behandlung konnte diese Diskrepanz genauer gezeigt werden, da hier vor allem Patient:innen, die auf die Therapie ansprachen, eine erhöhte Dopaminausschüttung zeigten. Die Studie verdeutlichte eine weitere Problematik: So konnten zwar bei den Positivsymptomen signifikante Verbesserungen in einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr erzielt werden, wohingegen jedoch Negativsymptome in vielen Fällen dauerhaft verschlechtert blieben.¹²

Neue, nichtdopaminzentrierte Ansätze bei TRS und Negativsymptomen

In den letzten Jahren rückten die Nicht-Dopamin-Schizophrenien in den Fokus. Ihnen liegen vermutlich serotonerge und glutamaterge Veränderungen zugrunde. In diesem Bereich gibt es jedoch noch viel Klärungsbedarf, da auch eine Dopaminhypersensitivität zum Versagen einer Dopaminbehandlung führen kann. Auch Studien zum Einfluss des Endocannabinoidsystems werden gerade durchgeführt und könnten neue Therapieansätze bei TRS und Negativsymptomen liefern. Rezent wurde in den USA ein Kombinationspräparat aus Xanomelin plus Trospiumchlorid für die Schizophreniebehandlung zugelassen. Xanomelin ist ein selektiver Muskarinrezeptor-Agonist, der über die Stimulation der M4- und M1-Rezeptoren an den dopaminergen und glutamatergen Synapsen ein Gleichgewicht wiederherstellt, welches die Kognition und potenziell auch die Negativsymptome verbessert.¹³

Auch andere Ansätze zur Behandlung von Negativsymptomen werden verfolgt. So läuft an der Medizinischen Universität Wien gerade eine placebokontrollierte, doppelblinde Cross-over-Studie, die den Nutzen einer Esketaminbehandlung bei Patient:innen mit Schizophrenie, schizophrenen oder schizoaffektiven Störungen untersucht. Die Patient:innen werden mittels MRT und psychometrischer Skalen analysiert und auch die Entwicklung der neuronalen Plastizität wird dokumentiert. Die Behandlung kann sowohl stationär als auch ambulant erfolgen und es werden weiterhin noch Patient:innen rekrutiert.¹⁴

Psychedelika bei Depression: Kurzzeitwirksamkeit und offene Fragen

„Initiale, vielversprechende Studien zur Wirkung von psychodelischen Substanzen wie Psilocybin zur antidepressiven Behandlung erregten durch positive Daten eine breite Aufmerksamkeit. Jedoch handelte es sich um kleine, teils unkontrollierte oder unverblindete Studien“, eröffnete PD DDr. Marie Spies von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien ihren Vortrag.¹⁵

Erst in den letzten Jahren gab es größere, randomisierte Studien zur Wirkung von Psilocybin, die die hohen Erwartungen etwas dämpften. Es konnte in einer aktuellen Studie an 104 Patient:innen, die verblindet entweder Psilocybin oder Niacin erhielten, eine signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik (MARDS) nach 43 Behandlungstagen gemessen werden.¹⁶ Jedoch konnte eine längere Studie (6 Wochen, n=59), die Psilocybin mit dem Behandlungsstandard Escitalopram verglich, keinen signifikanten Unterschied bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik (QUIDS-SR-16) feststellen.¹⁷

Ähnliche Daten lieferte auch eine Studie an 233 Patient:innen mit therapieresistenter Depression (TRD). Diese dokumentierte eine signifikante Verbesserung (MARDS) unter einer wirksamen Psilocybindosis (10 und 25mg) gegenüber 1mg Psilocybin nach 3 Wochen, welche nach 12 Wochen nicht mehr nachzuweisen war (Abb.2).¹⁸

Noch unzureichende Datenlage bei Psychedelikatherapien

„Es muss zudem angemerkt werden, dass bei klinischen Studien mit Psychedelika gerade die Kontrollen und die Verblindung eine Herausforderung sind, da diese ermittelte Effektstärken deutlich beeinflussen können“, so Marie Spies.¹⁹ Aufgrund dieser Limitierungen bleiben noch viele Fragen zum Einsatz von Psychedelika offen. So ist nicht gesichert, ob die psychedelischen Effekte neben den antidepressiven Effekten überhaupt notwendig sind oder diese miteinander assoziiert sind. Erste Hinweise deuten darauf hin, dass psychedelische Effekte wahrscheinlich nebensächlich sind.²⁰ Dies ist besonders relevant, da psychedelische Effekte nicht von allen Patient:innen als positiv wahrgenommen werden und auch bei der Behandlung deutliche Mehrkosten entstehen (zusätzliche Betreuung, Räumlichkeiten).

Zudem ergeben sich Fragen zu möglichen Komedikationen. Erste Studiendaten konnten eine Abnahme der positiven Psychedelikaeffekte unter Komedikation mit SSRI/SNRI zeigen und auch ein Absetzen der Antidepressiva vor einer Psychedelikatherapie bewirkte eine Reduktion der antidepressiven Effekte.^21–23

Fortschritte bei TRD-Behandlung durch Elektrokonvulsionstherapie

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist für die Behandlung therapieresistenter Patient:innen mit Depression indiziert.²⁴ „Zur Erforschung der Wirkung der EKT hat sich eine globale Kollaboration von Wissenschaftlern und Kliniken, GEMRIC, zusammengeschlossen, die klinische, kognitive und EKT-Daten von bisher 700 depressiven Patient:innen bündelt und auswertet“, erklärt Mag. Dr. Laurin Mauracher von der Universitätsklinik für Psychiatrie der Medizinischen Universität Innsbruck.²⁵ Die Wirkung der EKT wird durch einen generalisierten Anfall erzielt, der mit einem tonisch-klonischen Anfall bei Epilepsie vergleichbar ist.²⁶ Hierbei ist die Qualität des Anfalls (elektrophysiologische Parameter) relevant für das Ansprechen und die Nebenwirkungen.²⁷ Die Remissionsraten für MDD und bipolare Depression unter EKT liegen bei circa 50%.²⁸

EKT-Nutzen durch gesteigerte Neuroplastizität im kausalen Depressionsnetzwerk

Die positiven Effekte der EKT beruhen nachweislich auf einem Einfluss auf die graue Substanz im Hippocampus. So konnte eine Studie an TRD-Patient:innen (n=281) eine dosisabhängige Zunahme des Hippocampusvolumens um 2–3% dokumentieren. Interessanterweise war hier das Ausgangsvolumen bei TRD-Patient:innen im Vergleich zu gesunden Patient:innen bereits reduziert. Weiters ist zu beachten, dass sich die Volumenzunahme zwar mit der Anzahl der EKT erhöht, der Therapienutzen jedoch nicht.²⁹ Die Volumenzunahme kann auch im gesamten Großhirn, und zwar in fast allen Regionen festgestellt werden (global +1%, n=328). Die größten Effekte wurden wie zuvor in der rechten Amygdala und dem Hippocampus gemessen – ein Effekt, der wahrscheinlich auch durch die Elektrodenplatzierung hervorgerufen wurde.³⁰ Eine kausale Verbindung von Volumenzunahme und Therapienutzen kam von einer Studie, die die einzelnen Hirnregionen genauer untersuchte. Eine Vergrößerung im kaudalen ACC (dem anterioren cingulären Cortex) rechts war mit einem besseren Outcome verbunden. Zudem wurden Regionen ermittelt, die bei einer Volumenzunahme mit einer „nonresponse“ assoziiert waren.³¹

Der ACC gehört zum sogenannten kausalen Depressionsnetzwerk (CDN: ACC, ventromedialer, ventrolateraler und dorsolateraler präfrontaler Cortex, intraparietaler Sulcus und visueller Cortex). Dieses zeigte eine hohe Aktivität bei depressiven Symptomen und eine EKT-mediierte Volumenvergrößerung im CDN korrelierte mit einem positiven Outcome.³² Auch eine aktuelle Studie (n=96), die spezifisch die EKT-mediierten Veränderungen im CDN untersuchte, konnte zeigen, dass bei bipolarer und unipolarer Depression Volumenvergrößerungen im CDN mit dem Outcome assoziiert sind.³³

Der Grund für die Volumenzunahme ist nicht abschließend geklärt, sie ist aber wahrscheinlich ein Zeichen gesteigerter Neuroplastizität. Anhand der Datenlage kann die Wirkungsweise der EKT gut mit dem „Disrupt – potentiate – rewire“-Modell beschrieben werden: Die EKT unterbricht und zerstört vorhandene neuronale Netzwerke und es kommt hier zu einer Volumenexpansion mit einer gesteigerten Neuroplastizität und einer Zunahme von Synapsen. Schließlich kommt es zu einer salutogenetischen Neuverschaltung.³⁴

Quelle:

Literatur: