Die gestufte, evidenzbasierte und integrierte Versorgung psychischer Erkrankungen (RECOVER)

Die immer grösser werdende Anzahl psychisch erkrankter Menschen stellt nicht nur ein gesundheitliches, sondern auch ein wirtschaftliches Problem dar. Der Versorgungsbedarf und die Kosten steigen bei gleichzeitig begrenzten Ressourcen stetig. Die RECOVER-Studie untersuchte die Umstrukturierung des Versorgungssystems in einer deutschen Modellregion hinsichtlich Wirksamkeit, Kostenreduktion und -effizienz wissenschaftlich. Ein Erfahrungsbericht.

Hintergrund

In dem kürzlich erschienenen Buch «Den schlafenden Riesen wecken» schildert Francesco De Meo, ehemals Helios Kliniken, eindrücklich den notwendigen Weg einer aktiven Transformation des Gesundheitswesens mit besonderem Augenmerk auf einer gesunden Balance zwischen Qualität und Profit und der Anmerkung, dass sich nachhaltige Veränderungen aus dem System heraus entwickeln müssen.¹ Weltweit steigt das Problembewusstsein für die komplexen Herausforderungen in der Versorgung einer steigenden Anzahl vor allem junger Menschen mit psychischen Erkrankungen und überall vorhandener Ressourcenprobleme, aber auch für notwendige strukturelle Veränderungen mit einer Verlagerung von Klinikbehandlungen in das häusliche und gesellschaftliche Umfeld und digital gestützter Therapien.^2–4

Deutschland ist, wie viele andere Länder, von der hohen und stetig steigenden gesundheitlichen und wirtschaftlichen Belastung durch psychische Erkrankungen betroffen. Etwa ein Drittel der Bevölkerung erkrankt aufs Jahr gerechnet an einer oder mehreren psychischen Störungen. Bei 20% der Erkrankten entstehen relevante und langfristige Alltagsbeeinträchtigungen.⁵

Im Jahr 2015, dem Referenzjahr der RECOVER-Studie, verursachten psychische Erkrankungen in Deutschland jährliche gesellschaftliche Kosten in Höhe von 146 Milliarden Euro, dies entspricht etwa 4,8% des Bruttoinlandsproduktes.⁶ Davon waren 44,4 Milliarden Euro direkte Gesundheitskosten inklusive 24,9 Milliarden Euro Krankenhauskosten. 2019 waren diese Kosten bereits auf 6% angewachsen – Tendenz weiter steigend.⁴ Der Versorgungsbedarf von psychischen Störungen im ambulanten Bereich ist in Deutschland stetig gestiegen.^7,8 Auch die Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen haben sich in Deutschland von 1997 bis 2023 um das 4-Fache gesteigert.⁹

Dieser gravierende Versorgungsbedarf trifft auf ein zunehmend nicht passendes Versorgungssystem: Obwohl sich weniger als die Hälfte der Betroffenen mit behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen überhaupt in einer Behandlung befindet, ist das Versorgungssystem schon heute stark überlastet.^10,11 Das zeigt sich beispielsweise durch lange Wartezeiten bis zum Erstkontakt von bis zu 3 Monaten und kurze Erstkontakte von durchschnittlich 5–10 Minuten Dauer mit dem Problem einer genauen Diagnostik sowie lange Wartezeiten von bis zu einem Jahr für eine Psychotherapie und Brüche in der intersektoralen Versorgung.⁸ Die Konsequenzen dieser Überlastung sind verkürzte Interventionszeiten, Fehldiagnosen, Fehlallokationen und hohe Folgekosten durch fehlende und Fehlbehandlungen, lange Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erkrankungsprogression vor allem bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen.

Das RECOVER-Versorgungsmodell

Basierend auf der Kenntnis von den komplexen gesundheitspolitischen Herausforderungen, mit Blick auf künftige Generationen, und zur Steigerung der Versorgungsgerechtigkeit im Hinblick auf eine schweregrad- und bedarfsgerechte Versorgung wurde das RECOVER-Modell entwickelt ( www.recover-hamburg.de ).¹² RECOVER steht für ein «gestuftes, evidenzbasiertes und integriertes Versorgungsmodell psychischer Erkrankungen». Von 2017 bis 2021 wurden dessen Erprobung und wissenschaftliche Überprüfung durch den Innovationsausschuss im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefördert (Förderkennzeichen: 01NVF16018). Die drei Hauptziele der RECOVER-Studie waren die Reduktion von Gesundheitskosten, eine bessere Wirksamkeit und eine Kosteneffizienz im Vergleich zur deutschen Regelversorgung.¹²

Das Versorgungsmodell RECOVER (Abb. 1) basiert auf einer umfassenden Evidenzanalyse bezüglich der Effektivität und Effizienz von einer Managed-Care-Versorgung und verschiedenen Behandlungsmodellen und Interventionen bei psychischen Erkrankungen. Entsprechend beinhaltet das RECOVER-Modell ausschliesslich Versorgungskomponenten mit einem wissenschaftlichen Evidenznachweis. Besonders zu nennen sind die Integration der Crisis Resolution Teams (CRT),¹³ des Assertive Community Treatment (ACT),¹⁴ Supported Employment (SE) und Peer Support, eine netzwerkbasierte Sofortpsychotherapie mit dem Fokus auf Gruppentherapie und störungsspezifischer Kurzzeitpsychotherapie sowie krankheitsübergreifende (begleitete) digitale Therapie ( www.erecover.de ). Im Sinne eines sektorenübergreifenden gestuften Managed-Care-Modells kommen eine koordinierte und integrierte Zusammenarbeit der Leistungserbringer und die Regel des Beginns mit der effektivsten und ressourcensparendsten Behandlung dazu.

Abb. 1: Das RECOVER-Modell

Das RECOVER-Modell umfasst vier Schweregradstufen, definiert durch kombinierte Kriterien aus Hauptdiagnose, Schweregrad der Erkrankung und Alltagsfunktionsniveau. Zudem wurde das störungsspezifische Lebenszeitrisiko für schwere psychische Erkrankungen (z.B. Schizophrenie in Stufe 4 mit 90%igem Risiko) berücksichtigt. Evidenzbasiert wurde in Stufe 4 das reduzierte Funktionsniveau mit einem Zeitkriterium definiert.

Kernkomponenten des Modells waren ein (a) interdisziplinäres und sektorenübergreifendes Managed-Care-Versorgungsnetzwerk mit Versorgungsleitstelle unter Einbindung von Klinik und niedergelassenen Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen eines definierten Versorgungssektors, (b) ein systematisierter Versorgungszugang, (c) eine multiprofessionelle und interdisziplinäre Erstuntersuchung, Behandlungsplanung und -organisation im Sinne einer Liaisonambulanz, (d) ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Kriseninterventionsteam zur Verhinderung oder Reduktion stationärer/teilstationärer Akutbehandlung nach dem evidenzbasierten Modell des Crisis Resolution Team (CRT), (e) begleitete digitale Therapie durch eine E-Mental-Plattform (eRECOVER; www.erecover.de ), (f) gestufte Einzelpsychotherapie und Gruppentherapie, (g) Case Management für Menschen mit allgemeinen schweren psychischen Erkrankungen (Stufe 3), (g) Assertive-Community-Treatment(ACT)-Teams für Menschen mit anhaltenden schweren psychischen Erkrankungen (Stufe 4) sowie (h) Sozialarbeit, Supported Employment und Peer Support für alle Patient:innen. Im Sinne der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung und des Transfers in andere Regionen wurden 12 Qualitätssicherungsmanuale für alle Komponenten und Abläufe erstellt.

Die RECOVER-Studie

Die (Kosten-)Effektivität und Effizienz des RECOVER-Modells wurden in einer 12-monatigen, zweiarmigen randomisiert kontrollierten Studie (RCT) in einem erweiterten Versorgungssektor der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf evaluiert.^15–19 Teilnehmer:innen im Alter von 16 bis 79 Jahren mit psychischen Erkrankungen wurden entweder der Behandlung RECOVER oder der Regelversorgung (engl. «treatment as usual», TAU) zugewiesen. Insgesamt wurden 891 Patient:innen aufgenommen (n=447 in RECOVER, n=444 in TAU). In der gesamten Patient:innenstichprobe zeigten sich hoch signifikante Reduktionen der jährlichen gesellschaftlichen und der von der gesetzlichen Krankenversicherung getragenen Gesundheitskosten, insbesondere der Krankenhauskosten, sowie entsprechende Reduktionen der jährlichen Kosten bei (anhaltenden) schweren psychischen Erkrankungen der Stufen 3 und 4. Letzteres Ergebnis ist vor dem Hintergrund von sehr hohen indirekten und direkten Kosten von besonderer Bedeutung: Patient:innen der Stufe 4 verursachten in den 6 Monaten vor Einschluss Gesamtkosten von €31883, davon €10485 direkte Kosten mit über 90% Krankenhauskostenanteil. Dieser hohe Krankenhausanteil an den direkten Kosten war mit 88% auch bei den allgemeinen schweren psychischen Erkrankungen (Stufe 3) nachweisbar. Bei beiden Gruppen spielte Antragspsychotherapie als Kostenfaktor keine Rolle.²⁰

Subgruppenanalysen zeigten darüber hinaus, dass vor der Corona-Pandemie mit ausschliesslicher Präsenzstudienevaluation auch signifikante Unterschiede im primären Effektivitätsparameter zugunsten von RECOVER nachweisbar waren. Eine verbesserte Versorgungsqualität zeigte sich auch in mehreren sekundären Endpunkten, v.a. eine bezüglich der Partizipation der Patient:innen innerhalb ihrer Behandlung. Das RECOVER-Modell wurde darüber hinaus in eine andere (ländliche) Versorgungsregion transferiert (Klinikum Itzehoe) und erfolgreich implementiert.

Welche Elemente des RECOVER-Modells wurden nach Beendigung der Projektförderung weitergeführt?

1. Für ein sektoren- und fachübergreifendes Managed-Care-Netzwerk mit Versorgungsleitstelle besteht in der deutschen Regelversorgung bislang keine gesetzliche Grundlage.

2. Ein Liaisonteam zur umfassenden Erstdiagnostik und ersten Krisen-, Akut- und Notfallintervention wurde im Rahmen des § 118 SGB V (PIA) umgesetzt.

3. Das Crisis Resolution Team (CRT) konnte aufgrund der fehlenden Umsetzbarkeit innerhalb des § 115d SGB V (StäB) nicht fortgeführt werden.

4. Das Case Management konnte aufgrund der fehlenden Umsetzbarkeit innerhalb des § 37a SGB V (Soziotherapie) nicht fortgeführt werden.

5. Für Assertive Community Treatment existiert in der deutschen Regelversorgung keine gesetzliche Grundlage. Es erfolgt eine Fortführung über § 140a (Besondere Versorgung) in Fortführung der seit 2007 existierenden Zusammenarbeit mit den Krankenversicherungen DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und BKK.

6. Für die begleitete und diagnoseübergreifende digitale Therapie eRECOVER besteht im digitalen Versorgungsgesetz (DVG) keine Grundlage.

7. Für die Integration von Supported Employment in SGB-V-Versorgungsleistungen besteht keine Grundlage.

8. Genesungs- und Angehörigenbegleitung wird im Rahmen der übergeordneten Finanzierung in beteiligten Kliniken weiterhin angeboten.

Fazit

Das RECOVER-Gesamtmodell erwies sich im Vergleich zu der deutschen Regelversorgung als äusserst kosteneffektiv. Die beiden Ergebnisse der Kostenreduktion und der Kosteneffektivität konnten ohne Einbussen hinsichtlich des Behandlungsergebnisses und gestiegener Versorgungsqualität erreicht werden.¹⁵ Es zeigten sich eine gleich gute bzw. sogar etwas verbesserte Effektivität der Behandlungen gegenüber der Regelversorgung in dem kombinierten primären Endpunkt aus Fremd- und Selbsteinschätzung sowie Erfolge in sekundären Zielen wie der Verbesserung von Partizipation. Die Deutsche Fachgesellschaft (DGPPN) hat bereits 2019 das RECOVER-Modell als Referenzmodell für die Empfehlung einer gestuften und koordinierten Versorgung ausgewählt.²¹ Durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgte dennoch keine uneingeschränkte Empfehlung für die Übernahme des Modells in die Regelversorgung, sondern die abgeschwächte Empfehlung, die Ergebnisse beispielsweise bei der Überarbeitung der KSVPsych-RL zu berücksichtigen.²² Dies führte zu einer sehr kritischen Stellungnahme seitens der DGPPN, in welcher darauf hingewiesen wurde, dass die Einschätzung des G-BA hinsichtlich der Umsetzungsempfehlung im Widerspruch zu dem Erfolg der Studie und der uneingeschränkten Empfehlung der externen unabhängigen Evaluatoren stehe, nicht nachvollziehbar sei und eine sinnvolle Versorgungsinnovation an der bestehenden Logik des sektoralen Gesundheitssystems zu scheitern drohe.²³

Wie ist diese widersprüchliche Bewertung einzuschätzen? Eine Implementierung des vollständigen RECOVER-Modells in das deutsche Versorgungssystem ist mit erheblichen Umstrukturierungen eines stark fixierten und langfristig historisch gewachsenen Systems mit vielfältigen Partikularinteressen verbunden. Diese verfestigten Strukturen zu modernisieren, ist erwartungsgemäss nicht einfach, stösst auf Widerstände und die flächendeckende Umsetzbarkeit und «Real world»-Effektivität und Effizienz werden angezweifelt. Auch die Autor:innen dieses Beitrags können aus eigener Erfahrung von vielen kleineren oder grösseren Hürden berichten, die bei der Implementierung und den Verstetigungsüberlegungen von RECOVER eine Rolle gespielt haben.

Exemplarisch seien hier einige wesentliche Herausforderungen benannt: 1. die Notwendigkeit umfassender Aufklärung und Mitwirkung der Mitarbeitenden aller multidisziplinären Teams und Settings zur Akzeptanzsteigerung bezüglich der systematischen Veränderungen, die in die Arbeitswelt jedes Mitarbeitenden eingreifen, 2. die geringe sektorübergreifende Durchlässigkeit trotz eines koordinierten Netzwerks, insbesondere hinsichtlich der ambulanten Therapie schwer erkrankter Patient:innen aus vielfältigen Gründen (Sättigung des ambulanten Systems, Sorge wegen Akuität und Suizidalität, geringe Flexibilität der vorhandenen Richtliniensettings für Antragspsychotherapie), 3. systematische Abrechnungsbarrieren zwischen ambulanter und Krankenhausversorgung, die eine vertragliche Abbildung und Leistungserfassung stark erschweren, und 4.eine gesundheitsökonomische Betrachtung, die langfristige Kosteneinsparpotenziale zu gering erfasst und damit die Implementierung präventiver Massnahmen verhindert.

Was bleibt, sind die Erfahrung ausserordentlicher Behandlungserfolge für alle, aber vor allem auch zugunsten schwer erkrankter Patient:innen, die hohe Zufriedenheit seitens der Betroffenen, ihrer Angehörigen sowie der multiprofessionellen Teams und die praktische Erfahrung, dass sich nachhaltige Veränderungen aus dem System heraus entwickeln können.