Der PSA-Wert richtig eingesetzt

In Österreich leben etwa 60000 Männer mit einem Prostatakarzinom. Es ist damit die häufigste Tumorkrankheit bei Männern.¹ Seit der Einführung der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) Mitte der 1990er-Jahre stieg die Inzidenz des Prostatakarzinoms zunächst stark an, nahm aber seit 2005 deutlich ab. Gleichzeitig sank auch die Mortalitätsrate, was Madersbacher zumindest teilweise auf die Früherkennungsuntersuchungen zurückführt.¹

Prostatakarzinomfrüherkennung mithilfe des PSA-Wertes

Je früher ein Prostatakarzinom diagnostiziert wird, umso größer sind die Chancen auf Heilung. In der frühen Phase können zum Beispiel schonendere Operationsverfahren eingesetzt werden. Dies bedeutet eine bessere Lebensqualität für die Patienten. Zudem ist das Risiko geringer, dass der Tumor bereits Metastasen gebildet hat. Hat der Patient bereits lokale oder systemische Symptome, ist in der Regel eine Heilung nicht mehr möglich, wie Madersbacher betonte. Die frühe Diagnose gelingt durch die Bestimmung des PSA.

Kritiker der Untersuchung führen allerdings an, dass sie zu Überdiagnosen und in weiterer Folge zur Übertherapie führt.² Dies gilt vor allem für langsam wachsende Tumoren. Hinzu komme die psychische Belastung der Patienten bei einem falsch positiven Test, erklärte Madersbacher.

Probleme der PSA-Bestimmung

Das PSA ist zwar prostataspezifisch, aber nicht krankheitsspezifisch.³ Ab einem Wert von 20ng/ml kann mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% von einem Tumor ausgegangen werden. Der größte Teil der Patienten weist aber Werte zwischen 2 und 10ng/ml auf. Für erhöhte Werte können verschiedene Ursachen verantwortlich sein (Tab. 1). Da auch mechanische Ursachen wie Radfahren zu gesteigerten Werten führen können, rät Madersbacher Männern dazu, etwa eine Woche vor einem PSA-Test nicht Rad zu fahren. Ob sexuelle Aktivität sich auf das PSA auswirkt, ist nicht belegt.² Sicherheitshalber sollten die Männer einige Tage vor dem Test jedoch darauf verzichten, so Madersbacher.

PSA-Test sinnvoll oder nicht?

Die Diskussion um das PSA-Screening nahm eine Wendung, als die US-amerikanische „Preventive Services Task Force“, das maßgebliche Gremium für Empfehlungen zu Vorsorgeuntersuchungen, eine Empfehlung „D“ (nicht empfohlen) für den PSA-Test aussprach.⁴ Diese Einschätzung wurde jedoch in der aktuellen Version in Teilen revidiert: Nun wird der PSA-Test für Männer zwischen 55 und 69 Jahren eingeschränkt empfohlen (Grad C).⁵

Die Evidenz für ein Prostatakarzinom- Screening ist gut. So zeigt eine große europäische Studie mit mehr als 150000 Männern und einer Nachbeobachtungszeit von über 15 Jahren, dass die relative Prostatakrebs-spezifische Sterblichkeit in der Screening-Gruppe um etwa 20% niedriger war als in der nicht gescreenten Kontrollgruppe.^{6, 7} Dieser Vorteil zeigte sich aber erst nach mindestens zehn Jahren, was bedeutet, dass ein PSA-Screening nur bei Männern sinnvoll ist, die eine Lebenserwartung von mindestens 15 Jahren haben.⁷

Gut geeignet ist die PSA-Bestimmung als Prädiktor für die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 20 Jahren an einem Prostatakarzinom zu sterben. Bei PSA-Werten unter 1ng/ml sterben lediglich 0,04% der gescreenten Männer an einem Prostatakarzinom, bei Werten über 2ng/ml sind es 0,35%.⁸ Daher sei eine Empfehlung, die sich zunehmend durchsetze, bei Männern zwischen 45 und 50 Jahren einmal einen Basis-PSA-Wert zu bestimmen sowie sie hinsichtlich Interpretation, der Vor- und Nachteile zu beraten. In diesem Alter wird der Wert in der Regel noch nicht durch eine gutartige Prostatavergrößerung verfälscht.

Bei leicht erhöhten PSA-Werten sollten immer frühere PSA-Werte – sofern vorhanden – erfragt und eine Familienanamnese erhoben werden. Außerdem sollte eine Harnuntersuchung erfolgen, um eine Infektion im Urogenitalbereich auszuschließen. Essenziell ist die rektale Tastuntersuchung der Prostata auf Konsistenz und Druckschmerz.^{2, 3} Schließlich ist eine Wiederholung der PSA-Bestimmung nach acht Wochen (vorher ca. 1 Woche keine sexuelle Aktivität, kein Radfahren, kein Reiten u.Ä.) angeraten.² Wichtig ist, diese im selben Labor vornehmen zu lassen, da die Werte je nach dem eingesetzten Test variieren.² Schließlich betonte Madersbacher, dass ein einzelner PSA-Test nicht ausreicht. Wichtiger als die absoluten Werte sei die Dynamik, wobei hier die Schwelle bei einer Steigerung um 0,4ng/ml/Jahr liegt.² Abbildung1 zeigt die Empfehlungen für verschiedene PSA-Ausgangswerte. Dabei fallen 90% der getesteten Männer in die Gruppe mit geringem Prostatakrebsrisiko.⁹

Immer angezeigt ist ein PSA-Test – unabhängig vom Alter – bei Patienten mit Symptomen des Urogenitaltrakts und Knochenschmerzen, da in solchen Fällen immer an ein Prostatakarzinom gedacht werden sollte, betonte der Urologe.

Patienten mit PSA ≥ 3ng/ml

Patienten mit hohen PSA-Basiswerten im Alter von 45 bis 50 Jahren sollten weiter untersucht werden. Bevor jedoch eine Biopsie entnommen wird, ist es ratsam, eine multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) vorzunehmen. Sie ermöglicht die Einteilung der Tumoren in das sogenannte PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System). Ziel ist eine strukturierte und standardisierte Befunderhebung und kann rund 30% der Patienten eine Biopsie ersparen, da sie niedrige PI-RADS-Klassen haben.¹⁰ Tabelle 2 zeigt die einzelnen PI-RADS-Klassen.

Ist eine Biopsie nötig, erfolgt eine Fusionsbiopsie. Bei diesemVerfahren wird das MRT-Bild mit dem Ultraschallbild fusioniert, was dem Arzt erlaubt, die Biopsien gezielt aus den verdächtigen Arealen zu entnehmen. Dies erhöht die Treffsicherheit für Hochrisiko-Tumoren und vermeidet Überdiagnosen, da um etwa 20% weniger Niedrigrisiko-Tumoren diagnostiziert werden.¹⁰

Übertherapie bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom vermeiden

Die derzeit einzige Methode, um bei Prostatatumoren mit geringem Risiko eine Übertherapie und negative Folgen der Therapie zu reduzieren, ist die „active surveillance“.¹¹

Bericht:

Dr. Corina Ringsell

Quelle:

Webinar „Urologie: Stellenwert von Vorsorge- und Gesundenuntersuchung“ vom ALLGEMEINE+ Sommerquartett, 27. Juni 2020

Literatur:

1. Statistik Austria, Österreichisches Krebsregister, Stand 12/2019
2. S3-Leitlinie Prostatakarzinom (Version 5.1, 2019)
3. Mottet N et al.: Eur Urol 2017; 71: 618-29
4. U.S. Preventive Services Task Force: Ann Intern Med 2012; 157: 120-34
5. U.S. Preventive Services Task Force: JAMA 2018; 319: 1901-13
6. Schröder FH et al.: Lancet 2014; 384: 2027-3
7. Hugosson J et al.: Eur Urol 2019; 76: 43-51
8. Bul M et al.: Eur Urol 2011; 59: 498-505
9. Albers P: Asian J Androl 2017; 21: 3-5
10. Kasivisvanathan V et al.: N Engl J Med 2018; 378: 1767-77
11. Hamdy FC et al.: New Engl J Med 2016; 375: 1415-25