Diabète et yeux

Les maladies oculaires font partie des complications redoutées du diabète. Pour les personnes atteintes de diabète, il est essentiel d’effectuer des contrôles ophtalmologiques réguliers et en temps voulu. Ils permettent de détecter précocement les modifications de la rétine et de les traiter à temps, comme l’a expliqué le Dr méd. Patrik Kloos de l’Augenzentrum Ost, à Wil, lors du FOMF Update Refresher Diabétologie.

Au niveau oculaire, le diabète peut engendrer une rétinopathie diabétique, un œdème maculaire diabétique et l’apparition précoce d’une cataracte. La rétinopathie diabétique (RD) et l’œdème maculaire sont liés à des modifications microvasculaires sur le plan physiopathologique, mais les deux tableaux cliniques diffèrent en termes de localisation, de symptômes, de traitement et de pronostic, ce qui explique qu’il s’agisse de deux entités différentes. «L’œdème maculaire se caractérise typiquement par des modifications au centre de la rétine, tandis que la rétinopathie affecte la périphérie», a expliqué P.Kloos. Dans le cas de la RD, le diagnostic consiste en un fond d’œil; une angiographie est uniquement nécessaire pour l’observation détaillée des modifications microvasculaires. L’œdème maculaire peut également être diagnostiqué au moyen d’un fond d’œil, mais la tomographie par cohérence optique (TCO) constitue l’examen de référence de nos jours.

Dans la RD, on distingue les stades non prolifératifs et prolifératif. «Aux stades non prolifératifs, le fond d’œil permet de constater des hémorragies en taches, des micro-anévrismes, des exsudats comme signes de fuite vasculaire et des nodules cotonneux comme signes d’ischémie», a expliqué l’ophtalmologue. Au stade prolifératif, des proliférations (=néovascularisations) se développent sur la rétine et forment, à un stade avancé, des membranes de traction qui peuvent entraîner des hémorragies du vitré et des décollements de la rétine. Sous nos latitudes, la RD est la cause la plus fréquente de cécité chez les personnes en âge de travailler. «Le stade prolifératif est souvent le stade final et indique un très mauvais métabolisme dans le cas d’un diabète de longue date. Si le dépistage, l’adhésion et le traitement sont adéquats, nous ne devrions jamais observer ce stade», a déclaré l’intervenant. Dans le stade prolifératif, un glaucome néovasculaire difficile à contrôler peut en outre survenir, entraînant la cécité en quelques années et s’accompagnant d’une mortalité nettement plus élevée.¹

Cécité sans symptômes

En règle générale, la RD ne provoque aucun symptôme pendant très longtemps; c’est l’œdème maculaire qui occasionne des symptômes. Son incidence augmente avec la sévérité de la rétinopathie, mais 30% des personnes atteintes ne présentent aucun œdème maculaire, même au stade avancé de la RD, et sont asymptomatiques. Sans contrôles réguliers du fond de l’œil, il peut donc arriver qu’un·e patient·e devienne aveugle sans avoir jamais eu de problèmes de vue. «C’est pourquoi il est absolument impératif d’effectuer des contrôles réguliers», a souligné P.Kloos.

Sur le plan physiopathologique, l’hyperglycémie entraîne, comme dans d’autres organes, des modifications pathologiques de la paroi vasculaire de la rétine provoquant une hypoxie rétinienne. Cela déclenche la sécrétion de facteurs de croissance angiogéniques tels que le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) et, par la suite, des néovascularisations, une vasodilatation et une hyperperméabilité.² Depuis peu, on parle également d’un dysfonctionnement neuronal comme mécanisme physiopathologique supplémentaire, mais celui-ci n’est pas encore clair.³ «On a observé que, dans certains cas, des dégénérescences commencent dans les couches de la rétine bien avant les modifications vasculaires et qu’elles doivent être dues à un autre mécanisme», a expliqué P.Kloos.

Les symptômes de l’œdème maculaire, et donc les signes d’alerte pouvant indiquer un décollement de la rétine, sont des troubles visuels tels qu’une baisse de l’acuité visuelle, des difficultés à lire, des troubles de la vision des couleurs et une déformation du champ visuel.⁴ «Pour rappel, un tiers des personnes concernées ne présentent aucun symptôme, même à un stade avancé», a souligné l’intervenant.

En Suisse, 20 à 25% des diabétiques souffrent d’une RD et environ 5% d’un œdème maculaire diabétique.

La réduction de l’HbA_1c diminue le risque de progression à long terme

Le principal facteur de risque de RD est la durée du diabète. Après 20 ans de maladie, 80% des personnes atteintes de diabète de type 1 (DT1) présentent une RD par rapport à 50% de celles atteintes de diabète de type 2 (DT2).⁵ «Ces chiffres datent de 1984, mais sont toujours valables aujourd’hui malgré l’amélioration du traitement du diabète entre-temps. Cela montre clairement que la durée du diabète est le facteur le plus important pour le développement d’une RD», a expliqué P.Kloos. En revanche, le risque de progression de la RD est étroitement corrélé à l’hyperglycémie et une amélioration du métabolisme réduit le risque de progression à long terme.⁴ En règle générale, une réduction de 1% de l’HbA_1c diminue de moitié le risque de progression et, lorsque l’HbA_1c est inférieure à 6,5%, le risque de progression est pratiquement nul. Une réduction de l’HbA_1c ne diminue toutefois pas immédiatement le risque de progression.⁶ «Au cours des trois premières années d’un meilleur contrôle de la glycémie, le risque de progression augmente même davantage et ne diminue nettement que plus tard. Le mécanisme exact n’est pas clair», a expliqué l’ophtalmologue.

L’hypertension, qui est également un facteur de risque important pour l’œdème maculaire, et la néphropathie sont d’autres facteurs de risque de RD.⁴ L’albuminurie est un indicateur de la RD et la précède presque toujours. L’importance de l’albuminurie est en corrélation avec la sévérité de la RD.

Quand des contrôles ophtalmologiques sont-ils indiqués?

Il est essentiel d’effectuer des contrôles ophtalmologiques réguliers et en temps voulu en cas de diabète. La Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) recommande un premier contrôle ophtalmologique au moment du diagnostic en cas de DT2 et cinq ans après le diagnostic en cas de DT1.⁷ Pour les contrôles ultérieurs, elle conseille un intervalle d’un an en l’absence de RD, mais en présence d’une constellation de risques, et un intervalle de deux ans en cas de risque faible (HbA_1c <7,5%, durée du diabète <10 ans, aucune hypertension).⁷ En Suisse, il existe un consensus croissant, s’appuyant sur les recommandations de l’American Academy of Ophthalmology, pour recommander des contrôles ophtalmologiques annuels indépendamment de la constellation de risques. Cela s’explique notamment par le fait qu’il est souvent difficile d’estimer précisément le risque de RD dans la pratique quotidienne et que l’adhésion est plus élevée en cas de contrôles annuels qu’en cas d’intervalle plus long.

Des efforts sont également déployés pour simplifier l’estimation du risque de RD au moyen d’outils numériques. RetinaRisk, par exemple, un outil d’autocontrôle en ligne, calcule le risque individuel de RD sur la base de l’HbA_1c, de la durée du diabète et de la pression artérielle, et devrait permettre à l’avenir d’adapter individuellement l’intervalle de contrôle. Dans des conditions d’études, la fréquence des contrôles a ainsi pu être réduite d’environ 60%.^8,9 L’intelligence artificielle (IA) a également un grand potentiel dans le dépistage de la RD. Des études multicentriques montrent que l’IA évalue les images du fond de l’œil de manière très fiable. Lors du diagnostic de la RD, les ophtalmologues généralistes avaient une sensibilité de 20% et les spécialistes de la rétine une sensibilité de 60% par rapport à 97% avec le dépistage automatique par IA.^10,11

Pour l’orientation des patient·es vers un·e ophtalmologue pour un examen, l’intervenant recommande d’utiliser le formulaire d’inscription électronique standardisé de la Société Suisse d’Ophtalmologie (SSO), qui peut être téléchargé sur www.medforms.ch ou directement rempli et envoyé en ligne.

Photocoagulation au laser et injections d’anti-VEGF

En cas de RD proliférante, la photocoagulation au laser est le traitement de référence. Les zones ischémiques sont alors sclérosées, ce qui réduit la sécrétion de VEGF et stoppe le développement de proliférations. «Le traitement est très efficace. Il réduit le risque de cécité d’un facteur 10 et permet de stabiliser la situation dans la plupart des cas», explique le P.Kloos.

En cas d’œdème maculaire diabétique, le traitement de référence consiste en l’injection intravitréenne d’anti-VEGF. Quatre anticorps anti-VEGF sont autorisés en Suisse: le ranibizumab (Lucentis®), l’aflibercept (Eylea®), le brolucizumab (Beovu®) et le faricimab (Vabysmo®). Ces préparations présentent une bonne efficacité comparable.¹² Le bévacizumab (Avastin®), qui a également une bonne efficacité, ne peut être utilisé qu’«off-label», car il n’est pas autorisé en ophtalmologie. Les injections améliorent l’acuité visuelle sur le tableau de Snellen de deux lignes en moyenne, pour un total de dix lettres. «C’est une excellente réussite. Il est toutefois important de garder à l’esprit que la stabilisation de l’acuité visuelle est déjà un succès thérapeutique. En effet, l’évolution naturelle de l’œdème maculaire implique une baisse constante de celle-ci», a déclaré l’intervenant.

Le traitement anti-VEGF est commencé par trois injections administrées à un mois d’intervalle. Le traitement ultérieur peut être réactif ou proactif. Dans le cas du traitement réactif, un contrôle ophtalmique est effectué tous les mois tant que la macula est sèche. Si un œdème maculaire survient de nouveau, trois injections sont à nouveau administrées à un mois d’intervalle, puis un contrôle est effectué tous les mois jusqu’à ce qu’un nouveau traitement soit nécessaire. Dans le cas du traitement proactif, qui s’applique principalement aux patient·es nécessitant des injections fréquentes, des doses d’entretien sont également administrées à intervalle plus long en cas de macula sèche. Pendant les trois premières années de traitement, 7 à 8 injections par an sont nécessaires en moyenne, ensuite les besoins diminuent. «Le respect strict des intervalles entre chaque injection et entre chaque contrôle est décisif pour le succès thérapeutique. Une bonne observance est impérative!», a souligné P. Kloos. Parallèlement, il faut veiller à ce que le diabète soit bien contrôlé. En cas de mauvais contrôle métabolique, le traitement par injection est nettement moins efficace.

En Suisse, le coût d’un traitement anti-VEGF s’élève à environ 13000 CHF par an, quelle que soit la préparation utilisée.¹³ Si l’on tient compte de l’ensemble des coûts socio-économiques, le traitement est cependant nettement plus rentable que les coûts consécutifs à un œdème maculaire diabétique non traité, avec la perte de la capacité de travail, de la mobilité et de l’autonomie ainsi que la diminution de la qualité de vie qui en résulte.¹⁴