Diagnostic et traitement de la lithiase biliaire

Environ 20% de la population européenne est atteinte de calculs biliaires, mais seule la moitié de ces personnes développent des symptômes nécessitant un traitement au cours de la suite de l’évolution. En Allemagne, la cholélithiase est la cause gastroentérologique la plus fréquente d’hospitalisation.¹ La connaissance du diagnostic et du traitement de la lithiase biliaire revêt donc une grande importance.

Le développement de la cholélithiase est favorisé par de nombreux facteurs. Plusieurs études attestent l’effet préventif positif d’un régime riche en fibres et à teneur en glucides réduite.^{2, 3} Une activité physique régulière, une alimentation équilibrée et un poids corporel normal font partie des principales mesures de prévention.

Des facteurs de risque connus sont le sexe féminin, la surcharge pondérale et un âge avancé. À l’âge de 75 ans, des calculs biliaires sont attestables chez 20% des hommes et jusqu’à 35% des femmes. Une perte de poids rapide, par exemple dans le cadre de la chirurgie bariatrique, est également associée à un risque accru de développer des calculs biliaires symptomatiques. Une perte de poids de plus de 10kg en l’espace de deux ans accroît le risque de plus de 90%.⁴ Un autre facteur de risque réside dans une mutation du transporteur de phospholipides biliaires ABCB4, associée à une cholangiopathie chronique. Celle-ci influence la formation de calculs biliaires de cholestérol. Ce syndrome LPAC («low phospholipid associated cholelithiasis») peut être mis en évidence par la survenance d’une cholélithiase symptomatique avant l’âge de 40 ans ou par la preuve d’une (micro)cholélithiase intra-hépatique.⁵

Évolutions et complications possibles

Chez les porteurs de calculs asymptomatiques, le taux de complications n’est que de 0,1–0,3% par an. À l’opposé, chez les porteurs de calculs biliaires symptomatiques, le risque de complications passe à 1–2% par an.⁶ La complication la plus fréquente est la cholécystite aiguë.^7–9 Le plus souvent, l’inflammation résulte de l’obstruction temporaire du canal cystique par un calcul. L’obstruction entraîne une irritation mécanique et la libération d’enzymes associées à l’inflammation. En outre, une inflammation bactérienne peut se produire. L’éventail de germes comprend principalement les E. coli, les entérocoques, les Klebsiella et les entérobactéries.¹⁰

Dès 2013, une vaste étude basée sur la population a permis de démontrer qu’avec une thérapie principalement conservatrice de la cholécystite aiguë, l’évolution ultérieure est la plupart du temps défavorable.⁹ Si le traitement de l’inflammation aiguë est retardé ou inadéquat, un empyème peut se former, avec le risque d’une perforation couverte ou libre. Les calculs de petite taille et la boue biliaire, avant tout, comportent un risque de cholédocholithiase avec possibilité de cholangite et de pancréatite biliaire.

Les complications plus rares sont la fistulisation vers l’intestin grêle ou le côlon avec formation d’un iléus biliaire, un carcinome de la vésicule biliaire ou le syndrome de Mirizzi. Ce dernier désigne l’obstruction du canal cholédoque de l’extérieur par un hydrops de la vésicule biliaire ou un calcul infundibulaire (Tab. 1).

Diagnostic de la lithiase biliaire

Le symptôme principal des maladies de la vésicule biliaire et du canal cholédoque consiste dans des douleurs coliques dans la partie supérieure de l’abdomen droit, avec une possible irradiation vers l’épaule droite ou le dos. Les douleurs sont souvent associées à des nausées, des vomissements ou un ictère.¹¹ La cholécystite aiguë se manifeste typiquement par une combinaison de douleurs persistantes de l’abdomen supérieur droit, de douleurs à la pression localisée au-dessus de la vésicule biliaire (signe de Murphy positif), de fièvre et de leucocytose. Si, en outre, des calculs de la vésicule biliaire ou des signes échographiques de cholécystite aiguë peuvent être détectés par échographie, le diagnostic de «cholécystite aiguë» peut être posé sans équivoque (Tab. 2).

L’échographie transcutanée systématique est la méthode de choix pour diagnostiquer la lithiase biliaire, avec une sensibilité de plus de 95% et une spécificité de près de 100%.^{12, 13} Il est important d’enregistrer la totalité de la vésicule biliaire en plusieurs niveaux de coupe. En faisant varier la position du patient, les changements gravitationnels typiques des calculs même plus petits peuvent être visualisés et différenciés d’autres pathologies. En outre, l’échographie permet l’évaluation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques.¹⁴ Les signes échographiques de la cholécystite aiguë sont principalement un épaississement ou une triple stratification de la paroi de la vésicule biliaire ainsi qu’une frange de liquide environnante (Fig. 1).

En plus de l’échographie, une analyse sanguine est recommandée.¹⁵ Outre les paramètres inflammatoires courants (CRP et leucocytes), elle doit principalement inclure la détermination de la bilirubine totale, de la gamma-glutamyltransférase (GGT), de la phosphatase alcaline (PA), des alanine et aspartate aminotransférases (ALT/AST) ainsi que de la lipase.

En cas de résultats peu clairs ou de complications, l’imagerie élargie par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique peut être pertinente (Fig. 2).¹¹ L’échographie endoscopique (EUS) présente la plus grande sensibilité pour détecter une cholédocholithiase, avec une moyenne de 97%, et une spécificité de 90%. La sensibilité et la spécificité de la cholangiographie par résonance magnétique (CRM) sont comparables, mais diminuent avec l’augmentation du diamètre du canal cholédoque et sont limitées pour les petits calculs canalaires (<5mm) (Tab.4).^16,17

L’évaluation du risque de cholédocholithiase simultanée en présence d’une cholécystolithiase avérée peut être effectuée en combinant les caractéristiques cliniques, les paramètres de chimie de laboratoire et les résultats de l’échographie (Tab. 3).¹⁸

S’il y a une probabilité faible ou modérée de présence d’une cholédocholithiase simultanée compte tenu de ces critères, une échographie endoscopique ou une CRM est recommandée en premier lieu. Une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) primaire n’est pas indiquée dans ces cas et ne doit être réalisée qu’en fonction des résultats de l’EUS et de la CRM.

La CPRE primaire n’est indiquée que chez les patients ayant une forte probabilité de cholédocholithiase (Fig. 3). Elle doit alors être réalisée avec une intention thérapeutique et avec la possibilité d’une sphinctérotomie biliaire et d’une extraction des calculs. La pancréatite biliaire aiguë avec mise en évidence de calculs canalaires, d’une cholangite ou d’obstruction du canal cholédoque est également une indication pour une CPRE primaire avec intention thérapeutique.

Options de traitement conservatrices

Les porteurs de calculs asymptomatiques ne font l’objet d’aucune indication de traitement médicamenteux ou chirurgical,^{11, 19} à l’exception des patients présentant des signes de calculs biliaires d’une taille >3cm, un polype de la vésicule biliaire d’une taille >1cm, voire une vésicule biliaire porcelaine. Pour ces trois tableaux cliniques, un risque significativement accru de dégénérescence a pu être démontré dans chaque cas, c’est pourquoi dans ces situations, l’indication d’une cholécystectomie élective est posée même chez les patients asymptomatiques.^{20, 21}

La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LECOC) n’est pas recommandée.¹¹ Il n’y a pas non plus d’indication pour une prophylaxie générale des calculs à l’acide ursodésoxycholique (AUDC). L’exception à cette règle concerne les patients qui perdent rapidement du poids (>1,5kg/semaine) dans le cadre d’une chirurgie bariatrique. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré qu’une prophylaxie limitée dans le temps par AUDC peut réduire le risque de calculs de >50%.^{11, 22} Si une mutation ABCB4 est attestée, la prophylaxie limitée dans le temps du syndrome LPAC par l’acide ursodésoxycholique est également possible. Dans ces cas, une posologie de 500mg par jour est recommandée.

Les douleurs d’une colique biliaire aiguë doivent être traitées par anti-inflammatoires non stéroïdiens.²³ Si nécessaire, il est possible d’élargir l’analgésie avec des spasmolytiques, de la nitroglycérine ou des opiacés.

Tant pour la cholécystolithiase symptomatique que la cholécystite sans complications, il n’y a pas de preuve de la nécessité d’un traitement antibiotique. Toutefois, en cas de signes cliniques de cholécystite aiguë avec septicémie, cholangite ou perforation, des antibiotiques doivent être administrés sans délai. À cette fin, l’Institut Paul Ehrlich recommande l’administration d’ampicilline et de sulbactam, de moxifloxacine ou de thérapies associées de métronidazole avec des fluoroquinolones du groupe 2/3 ou des céphalosporines du groupe 3a/4.¹⁰

Ce traitement médicamenteux immédiat doit être distingué d’un traitement chirurgical ultérieur.

Stratégies de traitement chirurgicales et endoscopiques

La cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts est la technique chirurgicale privilégiée par toutes les directives actuelles pour la vésicule biliaire et peut être réalisée en toute sécurité même dans une situation inflammatoire aiguë.^{11, 19, 24}

La cholécystolithiase sans complications mais symptomatique ainsi que la boue biliaire accompagnée de douleurs caractéristiques sont des indications pour la cholécystectomie élective. Les objectifs de l’opération sont d’empêcher de nouveaux troubles biliaires et de prévenir les complications ultérieures. Une œsophago-gastro-duodénoscopie de routine n’est pas indiquée avant la cholécystectomie élective.^11,25

Une fois le diagnostic de cholécystite aiguë posé, la cholécystectomie laparoscopique (Fig. 4) doit être réalisée pour autant que le patient soit opérable. Le moment optimal pour une intervention chirurgicale se situe dans les premières 24 heures suivant l’hospitalisation du patient. Cette recommandation se fonde sur les résultats du plus grand essai prospectif randomisé au monde («essai ACDC»), qui a démontré les avantages significatifs d’un traitement chirurgical précoce par rapport à une approche essentiellement conservatrice.²⁶

Chez les patients multimorbides qui ne peuvent pas subir de chirurgie primaire, le drainage biliaire transhépatique percutané et le drainage de la vésicule biliaire guidé par échographie endoscopique ou le drainage de la vésicule biliaire transpapillaire sont de bonnes alternatives thérapeutiques.²⁷

En cas de mise en évidence simultanée d’une cholécystolithiase et d’une cholédocholithiase, une approche en deux étapes doit être choisie. Après la réparation endoscopique primaire du canal cholédoque, la cholécystectomie laparoscopique doit être effectuée autant que possible dans les 72 heures, réduisant ainsi le risque d’évacuation supplémentaire de calculs et de complications.²⁸ En cas de preuves de pancréatite biliaire avec des signes de cholestase ou une cholangite, la cholécystectomie ne doit pas être effectuée après une réparation endoscopique du canal tant que la pancréatite n’est pas résolue.

Littérature: