Première directive internationale sur toutes les formes de cardiomyopathies

L’ESC a publié la première directive internationale sur le traitement des cardiomyopathies (CM), qui inclut toutes les formes.¹ Elle vise à sensibiliser à l’étiologie des formes de CM et couvre l’approche diagnostique axée sur le phénotype, la prise en charge générale ainsi que les particularités respectives. L’accent est mis sur les recommandations sur l’imagerie multimodale, le dépistage génétique, le dépistage familial, la gestion du risque de CM, la CM confirmée et le risque de «sudden cardiac death» (SCD).

La nouvelle directive de 2023 de l’ESC sur la prise en charge des CM est un complément précieux aux directives précédentes. La plupart des recommandations sont également nouvelles. Celles concernant les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) font office d’exception, car il existait déjà une directive de l’ESC en 2014²,qui a été intégrée dans la directive actuelle et révisée en fonction des dernières connaissances. Étant donné que les études randomisées contrôlées (ERC) sont limitées pour la plupart des CM spécifiques, les recommandations se basent généralement sur des avis d’experts, c’est-à-dire un niveau de preuve C. Certaines étiologies de CM spécifiques ne sont pas décrites en détail, il faut se référer à la littérature. La directive contient des nouveautés importantes et une structure adaptée (Fig. 1).

Fig. 1: Aperçu de la directive de 2023 de l’ESC sur la prise en charge des cardiomyopathies (selon Arbelo et al., 2023)¹

Quelles sont les cardiomyopathies traitées dans la directive?

Le terme de cardiomyopathie désigne généralement un trouble du myocarde avec la présence d’anomalies structurelles ou fonctionnelles.³ Historiquement, une CM causée par une ischémie, c’est-à-dire le plus souvent une maladie coronarienne (MC), a été exclue de l’appellation stricte de CM. Au fil des années, de nouvelles définitions et de nouveaux schémas de classification ont été régulièrement mis à disposition par l’Organisation mondiale de la Santé ainsi que par des sociétés savantes nationales et internationales. La directive actuelle se concentre sur les CM qui ne peuvent pas être suffisamment expliquées par une MC, une hypertension, une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale. Elles peuvent également présenter plusieurs causes concomitantes. Il est important de connaître l’étiologie, car cela fait une différence dans l’éducation des patients, le pronostic et la prise en charge, notamment pour l’évaluation du risque de SCD et, en cas de formes particulières, aussi pour le traitement. C’est pourquoi le diagnostic de CM doit initier la recherche d’un élément déclencheur. En cas de CM d’origine génétique, le dépistage précoce, l’évaluation du risque et le traitement des membres de la famille touchés, ainsi que la probabilité de transmission verticale, jouent un rôle crucial dans la planification familiale.

Phénotypes des cardiomyopathies

Une approche pragmatique, descriptive et axée sur la morphologie est utilisée pour classifier les CM depuis le début des années 1960. Selon le document de consensus de 2008 de l’ESC, les quatre phénotypes CM hypertrophique (CMH), CM dilatée (CMD), dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) et CM restrictive (CMR), ainsi que les CM non classées, doivent également être divisés en forme familiale/génétique et non familiale/non génétique en fonction de l’incidence familiale.³ La classification américaine MOGES de 2014 tente d’appréhender les CM de manière plus globale en prenant en compte le phénotype (M = morphologie), l’implication génétique (G = modèle génétique héréditaire), l’atteinte d’autres systèmes d’organes (O = atteinte d’organes), le statut de la maladie (S = stade) et l’étiologie (E = cause) comme critères de classification.⁴ La directive actuelle reprend les quatre phénotypes et les complète par un nouveau cinquième phénotype, la «cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée» (CVGND). Cette dernière comprend les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche isolé sans cicatrices ou ceux présentant des cicatrices non ischémiques indépendamment d’un dysfonctionnement systolique. Cela permet de saisir les phénotypes intermédiaires qui, malgré la présence d’une CM, ne correspondent pas aux définitions des autres classes (Tab. 1).

Tab. 1: Approche pragmatique de la première classification des cardiomyopathies: le phénotype (selon Arbelo et al., 2023)¹

Le parcours diagnostique est déterminé par le phénotype

La détermination du phénotype de la CM est la première étape du processus diagnostique afin de définir l’étiologie. Les patients atteints de CM peuvent présenter peu de symptômes cardiaques, voire aucun; de nombreux symptômes non cardiaques peuvent fournir des indications importantes sur l’étiologie. Des anomalies à l’ECG, des troubles du rythme cardiaque, une SCD, une insuffisance cardiaque confirmée, des résultats anormaux au dépistage familial ou des maladies multiviscérales peuvent motiver la première présentation.

En cas de suspicion de CM ou de CM confirmée, il est recommandé d’adopter une approche multiparamétrique comprenant une évaluation clinique, une analyse de l’arbre généalogique, une électrocardiographie, un holter cardiaque, des analyses de laboratoire et une imagerie multimodale (IC). L’analyse de l’arbre généalogique doit porter sur 3 à 4 générations afin de déterminer le mode de transmission lors de la pose du diagnostic et d’identifier les membres de la famille présentant un risque accru (IC).

L’imagerie multimodale est un élément diagnostique important. Outre l’échocardiographie, qui est l’examen standard, l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRMc) avec produit de contraste joue un rôle décisif dans la clarification. Elle est recommandée chez tous les patients lors de leur première présentation (IB) et peut contribuer à évaluer l’évolution de la maladie ou la réponse au traitement (IIaC). L’IRMc peut également être utilisée pour le dépistage précoce chez les patients dont le génotype est positif et le phénotype négatif, ainsi que chez ceux dont le phénotype est négatif, mais le génotype est inconnu (IIaB et IIbC). En cas de suspicion particulière ou pour exclure d’autres diagnostics, il est possible d’effectuer une tomodensitométrie cardiaque (TDMc), une TEP-TDM ou une biopsie endomyocardique.

L’un des points forts de la directive est le diagnostic génétique. Les CM sont caractérisées par une forte hétérogénéité génétique et allélique, c.-à-d. que différents variants dans plusieurs gènes peuvent provoquer le même phénotype de maladie. Il est important de noter que les patients présentant une mutation génétique causale ne développent pas tous une CM. Parmi ceux qui en développent une, on observe une large répartition en fonction de l’âge et de la sévérité de la maladie.^5,6 Tant la CMD que la CMH semblent souvent avoir une origine polygénique avec une hérédité complexe. Au lieu d’une mutation rare à effet significatif, il s’agit ici plutôt d’une co-hérédité de plusieurs gènes de susceptibilité à effet variable. À l’avenir, des scores de risque polygéniques pourraient mieux refléter l’effet cumulatif de nombreux variant à effet faible et donner des informations sur la prise en charge.

Un rôle génétique a été récemment mis en évidence dans plusieurs formes de CM qui étaient auparavant considérées comme secondaires, telles que la cardiomyopathie du péripartum, la CM cardiotoxique et la myocardite. Cela a conduit à la postulation de la «two-hit theory».

La directive contient un tableau énumérant tous les gènes dont les variants ont été associés à des CM monogéniques non syndromiques, avec une estimation de leur contribution à la manifestation de chaque forme de CM. Le dépistage génétique est recommandé pour les patients qui répondent aux critères de diagnostic de la CM et pour lesquels on peut s’attendre à un bénéfice pour eux-mêmes ou pour les membres de leur famille (IB). Il peut également être envisagé pour clarifier davantage une suspicion de CM (IIbC). Un dépistage en cascade, précédé et suivi d’une consultation, est recommandé pour les familles chez lesquelles une CM d’origine génétique a été confirmée avec un variant «pathogenic/likely pathogenic» (P/LP), en commençant par les parents du premier degré et en continuant de manière séquentielle (IB). Le dépistage des membres de la famille en présence d’un variant de signification indéterminée familial peut également être envisagé afin de déterminer la pertinence du variant (IIaC). Si aucun variant P/LP n’est détecté chez un patient atteint de CM, les membres de la famille dont le phénotype est négatif ne doivent pas réaliser de dépistage génétique (IIIC).

La directive émet également une recommandation concernant le dépistage génétique chez les enfants, le moment pouvant varier en fonction du contexte. L’importance de la transition de la prise en charge des patients pédiatriques à celle des patients adultes est soulignée.

Prise en charge des cardiomyopathies

Dans la section consacrée à la prise en charge générale, différentes stratégies sont abordées, telles que le recueil des symptômes, le traitement de l’IC ainsi que des arythmies auriculaires et ventriculaires, les traitements par des dispositifs et les contrôles cliniques.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) suit les directives générales sur l’IC, quelle que soit l’étiologie.⁷ L’amylose cardiaque et la CMR nécessitent une prise en charge spécifique qui est centrée sur l’euvolémie.⁸ Les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche asymptomatique, pouvant correspondre à des formes précoces de CM, constituent un groupe particulier. Le traitement de l’IC peut être envisagé en cas de CVGND, car il a un effet favorable sur le remodelage (IIbC). Les biomarqueurs, tels que les peptides natriurétiques, peuvent en outre permettre de détecter les patients susceptibles de bénéficier d’un blocage neuro-humoral précoce.⁹ Il n’existe aucune preuve du bénéfice d’un traitement médicamenteux chez les patients dont le génotype est positif et le phénotype négatif.

En ce qui concerne la comorbidité cardiaque de la fibrillation auriculaire, on sait que certaines CM, telles que la CMH et l’amylose cardiaque, sont associées à un taux plus élevé d’AVC.¹⁰ Le cas échéant, un traitement anticoagulant doit être instauré (IIaC), indépendamment du score CHA₂DS₂-VASc.¹¹ La fréquence doit être contrôlée chez tous les patients atteints de fibrillation auriculaire et de CM.¹² Les bêtabloquants constituent le traitement de première intention, la digoxine pouvant être envisagée comme alternative. Le vérapamil ou le diltiazem doit uniquement être utilisé si la FEVG est supérieure à 40%.

Pour les arythmies ventriculaires, les directives actuelles de l’ESC sur la prise en charge des arythmies ventriculaires et la prévention de la SCD s’appliquent. Lors de l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) dans le cadre de la prévention primaire, il convient de tenir compte de certaines particularités. Le risque d’arythmie des patients atteints de CM doit être réévalué tous les 1 à 2 ans ou en cas de modification de l’état clinique (IC). Il est recommandé d’utiliser les scores de risque et les algorithmes pour la SCD à cet effet. Cette évaluation peut abaisser le seuil clinique pour l’implantation d’un DAI, il convient de souligner notamment que la décision doit être prise conjointement avec le patient après une information exhaustive («shared decision making»).

Les patients atteints de CM doivent subir un examen clinique avec électrocardiographie tous les 1 à 2 ans (IC) ou en cas d’évolution inattendue ou significative des symptômes (IC). Une IRMc peut être réalisée tous les 2 à 5 ans, voire plus fréquemment si la maladie évolue rapidement. De nouvelles recommandations ont également été émises concernant la prise en charge des membres de la famille d’un patient atteint de CM, en fonction de la réalisation ou non d’un dépistage génétique et du résultat (Fig. 2).

Fig. 2: Algorithme de l’ESC pour le dépistage familial et le suivi des membres de la famille (selon Arbelo E et al., 2023)¹

Prise en charge des phénotypes de CM

Les recommandations sur les CMH sont une mise à jour des directives de 2014 de l’ESC. En ce qui concerne le traitement pharmacologique de la CMH avec obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche (LVOTO), le mavacamten, un inhibiteur de la myosine cardiaque-ATPase, a été inclus dans les directives sur la base des résultats des études EXPLORER-HCM et VALOR-HCM.^13–15 Il peut être envisagé comme traitement de deuxième intention (IIaA), la substance devant être prise en association avec des bêtabloquants et des inhibiteurs des canaux calciques, mais pas du disopyramide. En cas d’intolérance à ou de contre-indications avec d’autres médicaments, le mavacamten peut être envisagé en monothérapie (IIaB). L’augmentation de la dose doit être surveillée par échocardiographie. Pour la prévention de la SCD, les directives recommandent dans un premier temps une évaluation du risque au moyen du calculateur de risque.^16–18 Si le risque à 5 ans est >6%, l’implantation d’un DAI doit être envisagée dans le cadre de la prévention primaire (IIaB). Si le risque se situe entre 4 et 6%, l’implantation peut être envisagée; s’il est <4%, un «Late Gadolinium Enhancement» (LGE) >15% ou une FEVG <50% peut être pris en compte comme facteur de risque supplémentaire dans la décision (IIbB).

Les directives sur l’IC et les dispositifs s’appliquent à la prise en charge de la CMD.^7,19 Certaines mutations augmentent le risque d’arythmie indépendamment de la FEVG.^20–25 Chez les patients présentant des gènes à haut risque (p.ex. LMNA, TMEM43, PLN, DSP, RBM20, variants tronquants du gène FLCN), l’implantation d’un DAI peut être envisagée dans le cadre de la prévention primaire si la FEVG est >35% et en présence d’autres facteurs de risque, tels que les tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS), les ectopies ventriculaires ou un LGE marqué à l’IRMc. Des études sont en cours pour examiner plus précisément l’importance du LGE dans la CMD en relation avec la SCD (NCT04558723, NCT03993730).

Les patients présentant le phénotype CVGND doivent être soumis au même diagnostic que ceux présentant d’autres phénotypes de CM. Les gènes associés les plus fréquents sont les suivants: DSP, FLNC, DES, LMNA et PLN. Les recommandations pour l’implantation d’un DAI sont les mêmes que pour la CMD.

La DVDA a une pénétrance liée à l’âge et se caractérise par une grande variabilité clinique comme génétique. Elle doit être suspectée chez les jeunes adultes présentant des palpitations, des syncopes ou ayant survécu à une SCD. La DVDA se manifeste souvent par un bloc de branche gauche (BBG), des extrasystoles ventriculaires (ESV) ou des tachycardies ventriculaires (TV), parfois une dilatation du ventricule droit. L’IRMc peut évaluer l’atteinte du ventricule gauche en montrant le «fibro-fatty replacement». Les bêtabloquants constituent le traitement de première intention pour contrôler les ESV, les TVNS et les TV (IC). Bien que la maladie soit rare, la DVDA est souvent citée comme cause de la SCD dans les registres.²⁶ L’«ARVC Risk Calculator», révisé en 2019, doit être utilisé pour évaluer le risque (IIaB). Il convient également d’accorder de l’importance aux «high-risk features» (IIaB).^27–30

La CMR est la CM dont le pronostic est le plus défavorable. Plus de 75% des patients survivants présentent une IC. Sans transplantation cardiaque, la maladie entraîne le décès quelques années après la pose du diagnostic.^31–33 Les pressions pulmonaires peuvent augmenter rapidement, même en l’absence de modifications cliniques, ce dont il faut tenir compte lors de la planification d’une transplantation.

Prise en charge des cas particuliers et mode de vie

Dans les autres sections, la directive comprend des recommandations sur l’activité physique et l’entraînement ainsi que la prise en charge pendant la grossesse ou en cas de chirurgie non cardiaque, et traite d’autres aspects du mode de vie.