Investigation des nodules pulmonaires

Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès lié à des affections malignes, devant le cancer du sein et les carcinomes colorectaux. L’investigation minutieuse et conforme aux lignes directrices des nodules pulmonaires isolés constitue le fondement de la marche à suivre optimale en présence d’un carcinome bronchique.

Le cancer du poumon touche chaque année environ 2 millions de patients dans le monde.¹ Un nodule pulmonaire désigne une lésion de <3cm qui est totalement entourée de parenchyme pulmonaire.² Les lésions de plus grande taille sont qualifiées de masse.

Classification anatomique et radiologique

Si un nodule est détecté, il est décrit en termes de taille et de densité. Les critères de Fleischner révisés pour l’évaluation radiologique des nodules pulmonaires isolés distinguent depuis peu deux sections principales: les nodules solides versus les nodules subsolides (Fig. 1).

Les nodules subsolides sont ensuite divisés en nodules totalement en verre dépoli («ground glass nodules») et en nodules partiellement en verre dépoli, qui ont une composante solide en plus de celle de verre dépoli. Les nodules solides sont les plus fréquents en termes de nombre. À partir d’une taille de >8mm, une investigation directe est recommandée pour les nodules singuliers. Pour les petites lésions, comme le montre le schéma, un suivi conforme aux lignes directrices peut être effectué.

Dans le cas d’un nodule subsolide d’une taille >6mm et dans le cas d’une configuration à risque préexistante, une investigation directe est recommandée, étant donné qu’il s’agit fréquemment de cancers bronchiolo-alvéolaires.

En outre, il est possible que des signes d’un processus malin soient déjà présents à la tomodensitométrie. Il s’agit notamment d’une spiculation/extraction de la lésion, de bords irréguliers, de rétractions pleurales, d’une cavitation, etc. En revanche, un nodule rond et calcifié a plus de chances d’être classé comme bénin (Fig. 2).

En termes de diagnostic différentiel, les causes possibles de nodules solitaires sont vastes. Les malignités pulmonaires ont le plus de probabilité d’être des adénocarcinomes, des carcinomes épidermoïdes et des carcinomes à grandes cellules. En outre, il faut songer à des métastases pulmonaires (carcinomes du poumon, du sein, du côlon, du rein, de la peau, sarcomes). Les carcinoïdes sont plutôt rares, étant que leur croissance est principalement endobronchique et qu’ils ne sont situés que dans 20% des cas au niveau intraparenchymateux.

Les résultats bénins sont des hamartomes dans environ 10% des cas, qui présentent souvent une calcification typique de type pop-corn. Beaucoup plus fréquents (80%): les processus infectieux aigus ou résiduels, p.ex. après une tuberculose ou histoplasmose et autres infections mycobactériennes et fongiques. Les septicémies peuvent également former des nodules avant tout cavitaires, mais ceux-ci ne sont généralement pas solitaires. Moins fréquentes sont les malformations artério-veineuses, les atélectasies rondes ou les lésions inflammatoires du spectre rhumatologique, comme par exemple la maladie de Wegener avec des lésions pulmonaires nodulaires qui forment fréquemment des cavités.

Stadification

Pour la stadification d’un carcinome bronchique suspecté, une TEP-TDM est réalisée pour répondre à la question de la dissémination métastatique à distance et des métastases ganglionnaires locorégionales. La plupart des manifestations pulmonaires malignes montrent une augmentation de l’absorption de FDG, ce qui permet une évaluation de l’étendue du processus malin. Le carcinome à cellules rénales et les carcinomes broncho-alvéolaires constituent une exception étant donné que ces types présentent un taux d’absorption du FDG faible à négatif. Si la TEP-TDM n’est pas disponible, on peut avoir recours à un scanner de l’abdomen/du bassin.

Investigation fonctionnelle

Si l’indication d’une investigation approfondie est posée, une évaluation fonctionnelle doit être effectuée pour évaluer la capacité pulmonaire en vue des étapes diagnostiques et des mesures thérapeutiques possibles. Avant une éventuelle intervention chirurgicale ainsi qu’avant le début d’une chimiothérapie ou d’une immunothérapie, il est important de pouvoir évaluer la fonction pulmonaire afin de permettre la sélection de la forme de thérapie optimale dans le cadre d’un colloque interdisciplinaire.

À cette fin, un test de la fonction pulmonaire avec spirométrie et pléthysmographie corporelle est effectué. Si le VEMS et la capacité de diffusion sont <80%, une spiroergométrie supplémentaire est nécessaire pour déterminer l’absorption maximale d’oxygène (VO₂max), la capacité d’effort (watt), l’état des échanges gazeux et pour rechercher d’éventuels facteurs limitants du côté cardiaque, pulmonaire et extrapulmonaire.

L’étendue de la résection est déterminée conformément aux directives (Fig. 3).³ Si aucune affirmation concluante ne peut être émise après la spiroergométrie ou si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable, le diagnostic est complété par une scintigraphie de ventilation et de perfusion (SPECT). L’étendue de la résection peut ensuite être calculée (Fig. 3).

Étapes du diagnostic interventionnel

Le diagnostic définitif est généralement posé par bronchoscopie (Fig. 4). Il s’agit d’une intervention ne donnant lieu qu’à très peu de complications, réalisée sous propofol. Après l’inspection du système bronchique, la lésion est abordée de manière ciblée et du matériel peut alors être obtenu, pour un examen histopathologique, par lavage bronchoalvéolaire (LBA), aspiration à l’aiguille et cytologie à la brosse ainsi que prélèvement de biopsies transbronchiques. À cet égard, le risque péri-interventionnel le plus élevé est revêtu par les biopsies transbronchiques, avec un risque de pneumothorax de 5%.

La stadification des stations ganglionnaires est effectuée par échographie endoscopique linéaire (EBUS), ce qui permet de ponctionner les stations ganglionnaires médiastinales et hilaires qui sont suspectes à la TEP.^4,5 Là aussi, le risque de complications est <10%. La station ganglionnaire la plus éloignée de la tumeur (généralement controlatérale) est ciblée comme premier lieu de biopsie afin de détecter le stade correct.

La navigation électromagnétique de même que l’échographie radiale peuvent être utilisées comme autres options de prélèvement endoscopique de la lésion pulmonaire.^6–8 Dans la navigation, une endoscopie virtuelle est générée sur la base du scanner du thorax, à l’aide d’un logiciel. Ensuite, l’examinateur fait naviguer la sonde magnétique par endoscope en parallèle dans la lésion guide par l’intermédiaire d’un champ magnétique, en temps réel. Le cathéter est placé et laissé directement dans la lésion afin qu’une biopsie rapide et sûre puisse être effectuée. Lors de l’échographie radiale, la sonde échographique est également placée dans la zone de la lésion par endoscopie et avec l’utilisation complémentaire de la radioscopie pour le guidage, puis la lésion est visualisée avec le support échographique et le matériel est ensuite extrait. Les deux options d’examen sont particulièrement utiles pour les petites lésions qui ne peuvent pas être visualisées par la fluoroscopie conventionnelle.

Si un diagnostic affirmatif n’est malgré tout toujours pas posé, l’étape suivante consiste en une ponction guidée par TDM, qui présente un risque de pneumothorax nettement plus élevé (30%) que la méthode bronchoscopique. Le risque d’ensemencement tumoral dans le canal de ponction est négligeable, avec une valeur de 0,05%. Si cette approche ne permet pas de définir l’entité de manière définitive, une résection vidéo-assistée est nécessaire; elle peut être effectuée par chirurgie mini-invasive. Dans environ 12% des cas, une conversion en thoracotomie est nécessaire. L’avantage de la méthode chirurgicale est qu’après la localisation et la résection de la lésion pulmonaire, on obtient des fragments de tissu suffisamment importants qui peuvent être soumis à une évaluation histologique.

Après avoir reçu le diagnostic final de la pathologie, y compris le profil de marqueurs, etc., la suite de la procédure doit être discutée au sein d’un conseil interdisciplinaire.

Littérature: