Le virus varicelle-zona et les MICI

Les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) présentent un risque accru d’infections virales, bactériennes et opportunistes^1,2 – et par conséquent également d’infection par le virus varicelle-zona (VZV) – le plus souvent en raison de la prise de traitements immunosuppresseurs.

L’infection par le virus varicelle-zona (VZV)est une complication virale potentielle en cas d’administration d’un traitement immunosuppresseur, y compris donc dans le contexte des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).³ Étant donné que la primo-infection par la varicelle et sa réactivation, le zona, sont associées à une mortalité et une morbidité accrues chez les patients atteints de MICI qui peuvent être évitées par la vaccination, il est indispensable d’informer les patients et les médecins traitants.

Primo-infection par la varicelle

La primo-infection par la varicelle est une infection autolimitante, hautement contagieuse (indice de contagion proche de 1,0),⁴ transmise par voie aérogène par l’intermédiaire de gouttelettes, qui entraîne chez l’enfant un exanthème maculo-papuleux-vésiculeux caractéristique (aspect semblable à un ciel étoilé). Dans les pays occidentaux dépourvus de programmes publics de vaccination, 90% de la population présente une séroconversion et contracte donc une infection par la varicelle au cours de l’enfance ou de l’adolescence.⁵ La maladie est bénigne dans la grande majorité des cas chez l’enfant, mais elle est associée à une mortalité 25 fois plus élevée chez l’adulte (taux de mortalité de 21/100000 cas) que chez l’enfant et à une mortalité pouvant atteindre 10% chez les patients sous immunosuppression.⁶ Il existe peu de données dans la littérature sur les patients atteints de MICI (23 cas), mais la mortalité est nettement plus élevée (22%) chez ces patients en raison de l’immunosuppression supplémentaire.³ Des mesures préventives sont donc indispensables.

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Fig. 1: Infection à varicelle-zona réactivée (zona) caractérisée par une éruption vésiculo-papuleuse

Selon les directives de l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), il est recommandé de réaliser des tests sérologiques avant d’instaurer une immunosuppression uniquement en cas d’antécédents négatifs de varicelle et d’absence de vaccination documentée.⁷ Il faut cependant être conscient du fait que jusqu’à 10% des patients atteints de MICI ayant des antécédents positifs ont tout de même une sérologie VZV négative et que 40% des patients ne savent pas s’ils ont été exposés au virus pendant l’enfance.⁸ Une solution alternative consisterait à effectuer un dépistage des IgG anti-varicelle chez toutes les personnes qui n’ont pas été vaccinées deux fois contre la varicelle, afin de ne pas passer à côté de celles qui ont des antécédents faussement positifs.³

Traitement

La varicelle étant généralement bénigne chez l’enfant, un traitement antiviral spécifique n’est pas nécessaire. En revanche, les patients sous immunosuppression ou présentant des complications doivent recevoir, selon le degré de sévérité, un traitement antiviral soit par l’aciclovir intraveineux, soit par le valaciclovir per os. Toutefois, le taux de complications étant aussi nettement plus élevé chez l’adulte immunocompétent que chez l’enfant, un traitement antiviral est fréquemment justifié également dans ce collectif. Ce traitement doit être instauré dans les 72 heures qui suivent l’apparition des symptômes. Les adultes non vaccinés ayant des antécédents négatifs de varicelle et ayant été en contact avec des personnes atteintes de varicelle doivent bénéficier d’une prophylaxie post-exposition en raison de la forte contagiosité de la maladie et des risques décrits ci-dessus. Chez les personnes immunocompétentes, le vaccin vivant (Varivax® ou Varilrix®) peut être administré dans un délai de 3 à 5 jours. Chez les patients immunodéprimés, une immunisation passive par les immunoglobulines anti-varicelle-zona (Ig anti-VZV) doit être effectuée dès que possible, au plus tard après 10 jours. Étant donné que l’immunosuppression peut prolonger la période d’incubation et que l’immunisation passive ne protège qu’à 70%, les patients doivent être attentifs aux symptômes pendant au moins 28 jours.

Zona

Le zona désigne la réactivation du VZV, qui survient chez environ 30% des adultes et se traduit classiquement par une éruption vésiculo-papuleuse douloureuse touchant un ou deux dermatomes de la région thoracique. Outre la névralgie post-herpétique bien connue, il existe d’autres complications neurologiques (méningite, encéphalite), dont le zona ophtalmique qui est une affection rare. Des formes disséminées touchant plus de six dermatomes peuvent également survenir. Étant donné que l’immunité à médiation cellulaire T joue un rôle central dans le contrôle du VZV et que celle-ci diminue avec l’âge, l’âge est le facteur de risque de réactivation le plus important dans la population générale.⁹ Les patients dont l’immunité à médiation cellulaire T est altérée, p.ex. en raison d’une immunosuppression, ont un risque dix fois plus élevé de réactivation du virus, mais aussi de présenter une forme sévère de la maladie. Outre l’âge et les différentes formes d’immunosuppression, induite dans ce contexte surtout par les inhibiteurs de Janus kinase (Tab. 1), le risque de zona est nettement plus élevé chez les patients atteints de MICI d’origine ethnique asiatique.¹⁰ À noter que les patients atteints de MICI ont également un risque de zona 2 fois plus élevé même lorsqu’ils ne prennent pas de traitement immunosuppresseur et que le risque de réactivation du VZV est potentiellement plus élevé en présence d’une inflammation non contrôlée de la MICI qu’en cas de prise de certains immunosuppresseurs.¹¹ Les patients atteints de MICI présentent un risque accru de zona, chez lesquels on observe en outre des taux plus élevés de complications et d’hospitalisations.¹² Fait intéressant: une étude publiée récemment n’a toutefois pas mis en évidence de risque de forme sévère de zona sous traitement par un inhibiteur du TNF.¹³ En revanche, des données récentes montrent que chez certains patients sous tofacitinib, un inhibiteur de Janus kinase, plusieurs dermatomes étaient atteints et qu’un certain nombre d’entre eux présentaient une forme disséminée de la maladie.¹⁴

Tab. 1

Traitement

En cas de survenue d’un zona, un traitement antiviral d’une durée totale de 7 jours à base de valaciclovir doit être instauré dans les 72 heures chez les adultes immunocompétents. Les données actuelles ne permettent toutefois pas de déterminer si la complication la plus fréquente, la névralgie post-herpétique, peut ainsi être évitée. Les patients sous immunosuppression doivent recevoir un traitement par l’aciclovir administré par voie intraveineuse, indépendamment du moment de la consultation (soit plus de 72 heures après l’apparition des symptômes). Étant donné que le risque de zona peut aujourd’hui être réduit grâce à un vaccin, il faut néanmoins privilégier une mesure préventive plutôt qu’un traitement antiviral après la survenue de la maladie.

La prévention grâce à la vaccination

À l’heure actuelle, deux vaccins sont disponibles: le vaccin vivant (Zostavax®), qui est bien établi depuis plusieurs années, et un nouveau vaccin inactivé recombinant (Shingrix®) qui remplacera l’ancien vaccin dans les années à venir. Zostavax® offre une protection d’environ 70% contre le zona, mais son efficacité diminue sensiblement avec l’âge (38% d’efficacité seulement chez les personnes âgées de plus de 70 ans). En revanche, Shingrix® a une efficacité nettement supérieure (98%), qui diminue peu avec l’âge.¹⁵ En outre, un vaccin inactivé peut être administré aux patients sous immunosuppression, alors que les vaccins vivants constituent une contre-indication relative chez ces patients. Bien que les sociétés de gastroentérologie et l’Agence européenne des médicaments (EMA) ne soient pas unanimes concernant les facteurs de risque pertinents et l’âge à partir duquel la vaccination avec le vaccin inactivé est indiquée, celle-ci est justifiée chez la plupart des patients atteints de MICI, en particulier ceux d’un âge avancé et/ou sous immunosuppression. À noter néanmoins que les données relatives au vaccin inactivé chez les patients de moins de 50 ans sont insuffisantes et qu’il n’existe que peu de données spécifiques aux patients atteints de MICI. Une étude rétrospective récemment publiée vient toutefois étayer la sécurité et l’efficacité de Shingrix® chez les patients atteints de MICI âgés de plus de 50 ans.¹⁶ Il convient toujours de garder à l’esprit que les patients atteints de MICI âgés de 40 ans, par exemple, ont un risque plus élevé de zona que les personnes de 50 ans en bonne santé et que les patients âgés de 50 ans bénéficiant d’un traitement en association (azathioprine et anti-TNF) présentent un risque plus élevé de zona que les patients de 60 ans sous mésalazine. Le Tableau 2 indique, à titre de recommandation, quels patients atteints de MICI doivent être vaccinés. Bien que le risque de zona en présence de MICI ait fait l’objet de nombreuses discussions ces dernières années, seul un cinquième environ des patients éligibles atteints de MICI sont vaccinés contre cette maladie,¹⁷ ce qui fait du zona la maladie pouvant être la plus souvent évitée grâce à la vaccination.¹²

Tab. 2

Conclusion

Les patients atteints de MICI présentent un risque accru de complications en cas de primo-infection par la varicelle et constituent également une population à risque accru de zona. Les adultes séronégatifs doivent bénéficier d’une prophylaxie post-exposition dès que possible en cas d’exposition à la varicelle et nécessitent un traitement antiviral pour prévenir les complications en cas de survenue de la varicelle. Il existe des vaccins pour prévenir la primo-infection et la réactivation, mais on a encore trop peu recours à la vaccination contre le zona chez les patients atteints de MICI. Depuis l’autorisation d’un vaccin inactivé très efficace contre le zona, qui peut également être utilisé chez les patients sous immunosuppression, on peut toutefois espérer une augmentation du nombre de vaccinations.

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Fig. 2: Depuis l’autorisation d’un vaccin inactivé très efficace contre le zona, les patients (atteints de MICI) sous immunosuppression peuvent également être vaccinés