Psychologie clinique dans le cadre de la réadaptation cardiovasculaire: approches de mise en pratique

Les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires souffrent souvent de troubles psychiques. Cela peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie et le pronostic. Grâce à un déroulement standardisé, la réadaptation cardiovasculaire offre une excellente opportunité de détecter ces troubles à un stade précoce et d’initier efficacement un traitement concomitant.

Les symptômes de troubles psychiques sont fréquents chez les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires, les symptômes dépressifs et anxieux étant particulièrement répandus. Sur l’ensemble des différents groupes de maladies cardiovasculaires, on constate une prévalence annuelle des troubles psychiques comorbides d’environ 40%.¹ Ces symptômes psychiques sont non seulement fréquents, mais aussi étroitement liés aux critères d’évaluation cardiovasculaires. Par exemple, une dépression comorbide multiplie par 1,5 la mortalité globale chez les patient·es cardiovasculaires, tandis qu’une anxiété cliniquement significative persistante multiplie par 1,4 la mortalité cardiovasculaire dans la population globale.¹

Compte tenu de la prévalence élevée et de la pertinence pronostique des symptômes psychiques, l’utilisation de concepts thérapeutiques efficaces est d’une importance capitale. Une méta-analyse complète confirme l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale pour réduire la dépression et les symptômes d’anxiété chez les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires, avec des effets de 0,35 et 0,34, respectivement.² Sur la base de ces résultats de recherche et d’autres résultats, de nombreuses prises de position et directives recommandent la prise en compte et le traitement des symptômes psychiques chez les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires.^1,3–7

La réadaptation cardiovasculaire est un cadre particulièrement approprié pour mettre cela en œuvre. De part le déroulement standardisé, la réunion de différents sous-groupes atteints de maladies cardiovasculaires et l’approche holistique, elle offre une occasion optimale d’intégrer systématiquement les dépistages des troubles psychiques et les interventions correspondantes dans le traitement. L’objectif de cet article est donc de présenter des approches pratiques pour intégrer les offres de psychologie clinique dans la réadaptation cardiovasculaire.

Exemples d’approches pratiques

Les exemples suivants montrent comment et à quelles étapes du processus les aspects et offres de psychologie clinique peuvent être intégrés dans la réadaptation cardiovasculaire. Il s’agit en principe de garantir la perméabilité du système, de sorte que les patient·es puissent intégrer à chaque étape de la réadaptation un suivi de psychologie clinique concomitant, si cela est indiqué.

Test initial

Au début de la réadaptation, une épreuve d’effort est réalisée avec un bilan cardiovasculaire. Il comprend entre autres l’anamnèse, une spiroergométrie (ECG d’effort avec test de la fonction pulmonaire), un ECG au repos, un échocardiogramme ainsi que des analyses de laboratoire. Cette première évaluation offre une occasion idéale de faire également un dépistage de l’état psychique, afin de détecter précocement les troubles psychiques tels que la dépression et l’anxiété dans le cadre d’un traitement holistique.

À cet effet, il est possible de combiner le «Patient Health Questionnaire 9» (PHQ-9)⁸ pour le dépistage de la dépression et le «Generalized Anxiety Questionnaire 7» (GAD-7)⁹ pour le dépistage de l’anxiété. Au total, il faut répondre à 16 questions qui, à l’aide d’une échelle de Likert de 0 à 3, permettent d’évaluer la fréquence des symptômes au cours des deux dernières semaines (p.ex. incapacité à arrêter de s’inquiéter; difficulté à se détendre; perte d’intérêt ou de plaisir pour des activités; abattement; idées suicidaires). Il faut généralement entre cinq et dix minutes pour y répondre. Le score total de chaque questionnaire renseigne immédiatement le personnel médical sur la présence de troubles psychiques pertinents et leur sévérité. Une valeur seuil définie empiriquement comme étant supérieure à 7 s’applique à la fois au PHQ-9 et au GAD-7, et indique des symptômes cliniquement significatifs.^10–13

Le personnel médical peut discuter de ces résultats directement avec les patient·es et leur recommander une consultation de psychologie clinique dans le cadre de la réadaptation. Si les patient·es présentent des troubles psychiques cliniquement significatifs et souhaitent une consultation de psychologie clinique, cette consultation peut être organisée par le personnel médical dès le test initial.

Les avantages d’un dépistage standardisé et systématique sous forme de questionnaires comprennent une sensibilité accrue par rapport à l’interrogation libre de l’état psychique, la garantie que les sujets importants sont abordés, une acceptation élevée par les patient·es, une meilleure comparabilité entre les personnes et des mesures de l’évolution.^14,15 Il soutient en outre la pose d’indications et les décisions thérapeutiques, sur la base de valeurs de seuil définies empiriquement. Un autre avantage est l’augmentation potentielle de l’efficacité, car les patient·es peuvent remplir les questionnaires en grande partie de manière autonome et n’ont besoin que d’une aide minimale. Pendant le remplissage des questionnaires, le personnel médical peut déjà commencer à documenter l’entretien.

Présentation du programme

Après le test initial et au début du programme de réadaptation, les participant·es assistent à une présentation du programme. Le contenu et le déroulement du programme sont alors discutés concrètement au préalable. En stationnaire, la présentation a lieu lors d’entretiens individuels ou en petits groupes, car les participant·es commencent à des moments différents. En ambulatoire, la présentation a souvent lieu en groupe à une date fixe (p.ex. une fois par semaine).

Les offres de psychologie clinique peuvent être présentées dans le cadre de cette présentation comme faisant partie de l’approche thérapeutique multimodale. Les sujets de psychologie clinique importants qui peuvent être abordés dans la présentation sont indiqués dans le Tableau 1. Ils sont discutés en général pendant cinq à dix minutes.

Présentations spécialisées

Au cours de la réadaptation, des psychologues peuvent tenir des présentations de psychologie spécialisées. Il est judicieux d’aborder avant tout les sujets généraux des «facteurs de risque psychosociaux» (p.ex. stress, traits de la personnalité, consommation de substances) ainsi que des «réactions psychiques au stress» (p.ex. anxiété, dépression, troubles du sommeil). Une ou plusieurs présentations sur ces sujets pendant la réadaptation permettent de transmettre des informations de base sur la psychologie aux patient·es afin de favoriser l’acquisition de compétences en matière de santé.

En outre, les patient·es peuvent profiter de l’occasion pour poser des questions de psychologie aux spécialistes. Ici aussi, l’attention est attirée sur l’offre d’entretiens individuels afin de garantir un soutien global, le cas échéant.

Test final

Au terme du programme de réadaptation, un test final a généralement lieu, au cours duquel, de manière analogue au test initial, un nouveau bilan cardiovasculaire est réalisé par spiroergométrie, etc. Ici aussi, les variables psychologiques peuvent à nouveau être évaluées à l’aide du PHQ-9 et du GAD-7, à la fois pour mesurer les changements et pour identifier les patient·es qui continuent à présenter des symptômes marquants. Si les personnes présentant des valeurs anormales ne bénéficient pas encore d’un traitement de psychologie clinique à ce moment-là, il est possible de discuter ensemble de l’adressage correspondant. Il peut s’agir par exemple d’une inscription directe auprès du service interne de cardiopsychologie, le cas échéant (p.ex. en cas de réadaptation ambulatoire dans un grand centre), ou par l’intermédiaire du médecin de premier recours dans le cadre des soins de base en psychologie clinique/psychiatrie (p.ex. à la fin de la réadaptation stationnaire). Dans ce contexte, le compte-rendu final destiné au médecin de premier recours peut mentionner qu’il est recommandé d’adresser les patient·es à un·e psychologue clinicien·ne/psychothérapeute ou un·e psychiatre en raison des symptômes psychiques.

Déroulement des entretiens individuels

Lorsqu’un·e patient·e se rend à une consultation de psychologie clinique dans le cadre de la réadaptation, un premier entretien a typiquement lieu, au cours duquel le·a psychologue clinicien·ne se fait une idée des troubles prédominants ainsi que des questions et des objectifs des patient·es. Les offres thérapeutiques dans le cadre de la réadaptation et ultérieurement sont discutées avec les patient·es. Cela dépend bien sûr des ressources disponibles et des possibilités de coopération pour les traitements ultérieurs.

En raison de la durée limitée de la réadaptation, généralement trois semaines en stationnaire et douze semaines en ambulatoire, seule une intervention psychologique à court terme est possible pendant la réadaptation. Les principaux contenus peuvent s’orienter selon le principe des 4A présenté dans le Tableau 2. Une telle intervention à court terme comprend environ deux à cinq séances, en fonction des troubles existants, des questions et des objectifs. Selon le cas et les besoins, les proches peuvent également être impliqués.

Aspects du traitement ultérieur

Le cas échéant, un traitement de longue durée peut être suivi dans le service interne de cardiopsychologie si les ressources sont disponibles, par exemple dans le cas d’une réadaptation ambulatoire intégrée dans un grand centre hospitalier. Si les ressources ou les offres correspondants ne sont pas disponibles, le traitement de longue durée des troubles psychiques est effectué par le·a psychologue ou le·a psychiatre traitant. Il est recommandé d’informer le·a médecin de premier recours lorsqu’un traitement ultérieur des troubles psychiques est indiqué, par exemple en cas d’épisode dépressif persistant ou de trouble panique. En fonction des symptômes et des besoins, il est alors possible d’organiser et de mettre en place un traitement ultérieur en collaboration avec le·a médecin de premier recours, par exemple un traitement psychopharmacologique concomitant ou l’adressage des patient·es à un·e psychothérapeute formé·e en psychologie ou à un·e psychiatre établi·e.

Intégration interdisciplinaire et perspectives

Une approche multimodale et intégrative dans le cadre interdisciplinaire et interprofessionnel de la réadaptation suppose que tou·tes les professionnel·les prennent conscience des aspects importants qui concernent les autres domaines de spécialité. Cela vaut bien sûr aussi pour les sujets de psychologie. Les patient·es doivent pouvoir s’adresser à tous les spécialistes (p.ex. physiothérapeutes/thérapeutes du sport, personnel soignant, conseillers sociaux, diététicien·nes, médecins) s’ils présentent également des troubles psychiques et souhaitent bénéficier d’une mesure de soutien correspondante. L’objectif est de garantir l’accès aux offres psychologiques à tout moment au cours de la réadaptation.

Les interventions psychologiques individuelles pour le traitement des troubles psychiques nécessitent beaucoup de ressources humaines. Un personnel qualifié adéquat est la condition préalable à la mise en œuvre des approches susmentionnées. Dans la pratique, ce personnel peut toutefois être limité ou manquant dans certains cas, ce qui limite l’application de ces concepts. Le défi consiste à allouer la bonne quantité de ressources humaines aux «bon·nes» patient·es dans un contexte de pénurie croissante de personnel qualifié.

Une focalisation accrue sur les offres en groupe et la numérisation des contenus par le biais du «blended treatment» sont des approches qui pourraient éventuellement gagner en importance à l’avenir. Dans le cadre d’un «blended treatment», certaines informations peuvent être traitées de manière autonome par les patient·es via leur smartphone, leur tablette ou leur ordinateur et complètent le traitement en présentiel. Des exemples de tels contenus sont des informations psychoéducatives ou des instructions pour des exercices de relaxation. L’objectif est une meilleure adaptation, via un modèle de «stepped care»⁷, des ressources dont les patient·es ont besoin à la qualité et à l’intensité des troubles psychiques – des troubles légers pouvant être traités par des offres à bas seuil, comme du matériel d’information ciblé, aux troubles psychiques sévères nécessitant un traitement intensif, multidisciplinaire et stationnaire.

Conclusion

Les troubles psychiques sont fréquents chez les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires et peuvent considérablement détériorer la qualité de vie perçue et le pronostic. Grâce à un déroulement structuré et à la réunion de nombreux patient·es, la réadaptation cardiovasculaire offre une excellente opportunité de détecter précocement les troubles psychiques et d’initier les étapes de traitement correspondantes. Compte tenu de la durée limitée de la réadaptation, l’accent est mis sur les interventions psychologiques à court terme. En cas de troubles psychiques prononcés et persistants, il convient de fournir un soutien lors de l’adressage des patient·es pour la poursuite des offres de traitement. Il s’agit notamment de la coordination avec le·a médecin de premier recours et de l’information sur les offres de suivi appropriées.

Littérature: