L’ESC publie des recommandations détaillées pour les patients diabétiques

Avec ses directives sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques, l’ESC poursuit sur la voie qu’elle a déjà empruntée en 2019 en fournissant des recommandations détaillées pour cette population. Le nouveau score de risque SCORE2-Diabetes joue un rôle important à cet égard.

Les patients diabétiques ont un risque environ deux fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire (CV) et sont plus susceptibles de présenter de multiples facteurs de risque CV.¹ Le diabète est associé à une diminution de l’espérance de vie d’autant plus importante que la maladie apparaît tôt.² Les scores de risque courants ne sont que partiellement applicables à la population diabétique, c’est pourquoi le score de risque spécifique SCORE2-Diabetes a été développé, validé et testé. Pour ce faire, on s’est basé sur le SCORE2, qui tient compte entre autres des différentes conditions dans les diverses régions d’Europe. La combinaison de ce score avec les données de plus de 200000 patients diabétiques provenant de plusieurs registres a permis de créer le SCORE2-Diabetes.³

Facteurs spécifiques au diabète inclus dans le SCORE2

Le SCORE2-Diabetes combine des informations sur les facteurs de risque CV conventionnels avec des informations spécifiques au diabète telles que l’âge au moment du diagnostic, la glycémie et la fonction rénale. Il quantifie le risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC, fatal ou non, au cours des dix prochaines années. «La validation a montré que le SCORE2-Diabetes avait de meilleures performances que le SCORE2 chez les patients diabétiques, à la fois à risque faible, modéré et élevé», a déclaré le Prof. Emanuele di Angelantonio de l’Université de Cambridge. L’utilisation du SCORE2-Diabetes a une recommandation I/B dans les directives actuelles. Il doit être utilisé pour évaluer le risque des patients qui ne sont pas encore atteints d’une maladie CV ou ne présentent pas encore de lésion sévère d’un organe cible. Les patients atteints d’une maladie CV ou présentant une lésion d’un organe cible sont automatiquement classés dans la catégorie «risque très élevé».

En raison de la prévalence élevée des maladies CV dans la population diabétique, l’ESC a défini une recommandation I/A pour le dépistage du diabète chez les patients atteints de maladies CV. Les marqueurs de dépistage appropriés sont l’HbA_1c et/ou le glucose à jeun. En outre, il est recommandé d’examiner régulièrement les patients diabétiques pour détecter une maladie CV, des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque ainsi qu’une maladie rénale chronique (MRC), comme l’explique le Prof. Nikolaus Marx de l’Université d’Aix-la-Chapelle, membre de la Task Force. Le dépistage d’une MRC peut se faire sur la base du DFGe et/ou de l’excrétion urinaire d’albumine.

Choix du traitement antihyperglycémiant en fonction du profil de risque

En ce qui concerne le traitement du diabète de type 2, l’ESC fournit des indications claires sur l’utilisation des nombreux médicaments disponibles. Cette réflexion s’appuie sur les effets cardioprotecteurs potentiels de certains traitements antihyperglycémiants, notamment les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) et les agonistes des récepteurs au GLP-1 (GLP-1-RA). Le profil de risque CV doit être pris en compte dès l’initiation du traitement antidiabétique. L’ESC fournit des recommandations très détaillées sur quels patients doivent recevoir quel traitement. Il en résulte plusieurs «key recommendations» (toutes de classe I):

• Les patients atteints de diabète et de maladie CV doivent recevoir un iSGLT2 et/ou un GLP-1-RA pour réduire le risque CV, indépendamment du contrôle glycémique.

• Les patients atteints de diabète et d’insuffisance cardiaque (IC) doivent recevoir un iSGLT2 pour éviter les hospitalisations liées à l’IC, indépendamment du contrôle glycémique.

• Les patients atteints de diabète et de MRC doivent recevoir un iSGLT2 pour éviter les hospitalisations liées à l’IC et les décès d’origine CV, ainsi que de la finérénone pour réduire le risque CV et rénal.

Si le traitement recommandé ne permet pas d’atteindre l’objectif glycémique, il convient de procéder à une escalade vers une bithérapie ou une trithérapie, en utilisant des substances pour lesquelles on ne connaît au moins aucun effet négatif sur le cœur et/ou les reins. Cela signifie p.ex. qu’il faut utiliser la metformine et/ou un GLP-1-RA en plus du iSGLT2 en cas d’IC, alors que la saxagliptine ou la pioglitazone sont contre-indiquées dans cette indication. La nouveauté réside dans la recommandation concernant le changement de traitement («switch»). Les patients recevant déjà un traitement adapté doivent également en changer conformément à ces recommandations.