Carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) survient souvent dans le cadre d’une maladie hépatique avancée. Le pronostic n’est donc pas seulement déterminé par le stade de la tumeur, mais aussi, dans une large mesure, par le degré de sévérité de la maladie hépatique. Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans le traitement du CHC. Cette revue a pour but de fournir un aperçu actuel de l’épidémiologie, de l’évaluation et du traitement du CHC.

Bien que le carcinome hépatocellulaire n’occupe que la 14^e place en termes d’incidence en Suisse, il est la sixième cause de décès par cancer.¹ La grande majorité des CHC (>90%) surviennent en présence d’une maladie hépatique chronique, telle que l’hépatite C chronique ou l’hépatite B chronique, la maladie hépatique liée à l’alcool et la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), actuellement rebaptisée MASLD («metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease»).² En Europe occidentale, l’hépatite C chronique et la maladie hépatique liée à l’alcool sont les causes les plus fréquentes.³ La MASLD a toutefois considérablement gagné en importance ces dernières années.⁴

Indépendamment de l’étiologie de la maladie hépatique sous-jacente, la cirrhose du foie est le principal facteur de risque de survenue de CHC. L’incidence annuelle du CHC en cas de cirrhose s’élève entre 1 et 8%.

Surveillance et diagnostic

L’identification des patients atteints de maladies hépatiques chroniques relève en grande partie du médecin de premier recours. La détermination des valeurs hépatiques dans le cadre des examens de contrôle y contribue grandement. De nombreuses maladies hépatiques peuvent aujourd’hui être guéries, ce qui permet d’éviter la survenue d’une cirrhose. Pour déterminer le stade de la maladie hépatique (stade de fibrose), des tests simples, tels que FIB-4 (score de fibrose 4), mais aussi l’âge, l’aspartate aminotransférase [ASAT], l’alanine aminotransférase [ALAT] et la numération plaquettaire peuvent être utilisés en médecine générale.⁵ Le stade de fibrose peut être déterminé plus précisément par élastographie impulsionnelle (Fibroscan®), élastographie ultrasonique, élastographie par résonance magnétique (MRE) et biopsie hépatique. En présence d’une cirrhose, les personnes concernées doivent être informées du risque accru de carcinome hépatique et de l’éventualité d’une surveillance. L’European Association for the Study of the Liver (EASL) et la Swiss Association for the Study of the Liver (SASL) recommandent à cet effet une échographie hépatique tous les 6 mois.^6,7 En cas de conditions échographiques difficiles, le contrôle peut sinon être effectué par tomodensitométrie (TDM) ou par imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patients concernés. Si un ou plusieurs foyers suspects sont détectés lors d’un examen de contrôle, l’évaluation se poursuit en utilisant des techniques d’imagerie multiphasique avec produit de contraste, telles que la TDM et l’IRM, ou l’échographie avec produit de contraste (CEUS), si possible dans un centre de référence. Si des critères bien définis sont remplis lors de ces examens, le diagnostic de CHC peut également être posé sans confirmation par biopsie.⁸ Le diagnostic histologique par biopsie tumorale reste toutefois la référence.

Traitement

Une particularité importante du CHC est que le pronostic n’est pas seulement déterminé par le stade de la tumeur, mais aussi par celui de la maladie hépatique sous-jacente. Le cas échéant, l’évaluation et le traitement des patients atteints de CHC doivent être effectués dans un centre disposant d’une grande expertise multidisciplinaire, y compris en hépatologie et en chirurgie hépatique. Au stade précoce du CHC, il convient de mettre en œuvre un traitement à visée curative. Il s’agit notamment de la résection chirurgicale, de la transplantation hépatique, de l’ablation percutanée (par micro-ondes ou radiofréquence) et, pour des patients sélectionnés, de la radiothérapie externe ainsi que de la radiothérapie interne sélective (SIRT, «selective internal radiation therapy») par segmentectomie par SIRT.^7,9 Au stade intermédiaire, la tumeur est traitée par voie transartérielle. La chimio-embolisation transartérielle (TACE, «transarterial chemoembolization»), qui a fait ses preuves, est de plus en plus souvent remplacée par la SIRT, plus récente.¹⁰ Au stade avancé, la SIRT ou les traitements systémiques peuvent être utilisés si la tumeur se limite encore au foie. En cas de CHC métastasé, le traitement systémique palliatif est au premier plan. Des progrès ont été réalisés dans ce domaine ces dernières années avec l’introduction de l’immunothérapie.^11,12 L’allocation correcte de ces options thérapeutiques requiert une classification («staging») minutieuse. Le système de classification «Barcelona Clinic Liver Cancer» (BCLC)¹³ est très répandu et également recommandé, avec quelques modifications, dans l’«Expert Opinion Statement» (EOS) de la SASL (Fig.1).⁷

Fig. 1: Système de classification «Barcelona Clinic Liver Cancer» (BCLC) modifié (adapté selon Goossens et al., 2020)⁷

Les préférences actuelles dans le choix des traitements systémiques palliatifs sont illustrées dans la Figure 2, qui se base sur les recommandations internationales.¹³ En Suisse, les traitements de première intention autorisés sont l’atézolizumab (Tecentriq®) en association avec le bévacizumab (Avastin®), ainsi que les inhibiteurs multikinases sorafénib (Nexavar®) et lenvatinib (Lenvima®). L’association d’immunothérapies durvalumab (Infinzi®) et trémélimumab (Imjudo®) a été récemment autorisée par Swissmedic, et devrait être disponible en Suisse dans les prochains mois.

Fig. 2: Traitements systémiques du carcinome hépatocellulaire (CHC) avancé¹³

Perspectives

Après des années de stagnation des options thérapeutiques pour les patients atteints de CHC, des progrès importants ont été réalisés ces dernières années. En chirurgie, des procédures mini-invasives ont été développées, permettant d’opérer des patients atteints de maladie hépatique avancée sélectionnés, car le risque de décompensation de la fonction hépatique a été considérablement réduit. En radiologie interventionnelle, des progrès significatifs dans la radiothérapie interne sélective (SIRT) ont été documentés, conjointement avec la médecine nucléaire, dans des études randomisées contrôlées prospectives. Pour le CHC avancé, l’introduction des immunothérapies constitue un véritable changement de paradigme. Dans tous ces domaines, le développement clinique de nouvelles procédures et de nouveaux médicaments se poursuit avec une grande intensité. Il faut espérer que la mortalité du CHC pourra enfin être réduite dans un avenir proche.