Haut-Hirn-Achse: die Rolle der Zytokinhypothese

Die Psoriasis geht häufig mit psychischer Komorbidität wie Depressionen einher. Als wesentliche pathologische Verbindung zwischen diesen Krankheitsbildern gilt die systemische Inflammation. Haben antipsoriatische Therapien einen Einfluss auf die depressive Symptomatik? Und wie gelingt es, potenziell Betroffene im klinischen Alltag frühzeitig zu identifizieren?

PD Dr. med. Wiebke Sondermann, Oberärztin an der Klinik für Dermatologie der Universitätsmedizin Essen, rief in Erinnerung: «Die Psoriasis ist keine reine Haut-, sondern eine entzündliche Systemerkrankung.» Die Betroffenen haben aufgrund der systemischen Inflammation ein erhöhtes Risiko, zum Beispiel eine Erkrankung aus dem Formenkreis des metabolischen Syndroms zu entwickeln. «Aber auch psychische Erkrankungen treten bei Patient:innen mit Psoriasis deutlich häufiger auf», erläuterte Sondermann.

Je nach Untersuchungsmethode wird die Prävalenz von Depressionen bei vorliegender Psoriasis mit 16–33% im Vergleich zu ungefähr 7% Betroffenen in der deutschen Allgemeinbevölkerung angegeben.^1,2 Schweregradabhängig kommt es vermehrt zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten.³ Auch Angststörungen und Suchterkrankungen wie Alkohol- oder Nikotinabusus sind in der Kohorte der Psoriasis-Patient:innen deutlich prävalenter (Tab. 1).⁴ Es stelle sich laut der Expertin die Frage, warum diese Menschen so häufig insbesondere unter Depressionen leiden. Studiendaten zeigen, dass Stigmatisierungserfahrungen ein starker prädiktiver Faktor für das Entstehen von Depressionen sind.⁵«Dies ist nicht der einzige Grund», führte Sondermann aus. So kristallisierte sich in den vergangenen Jahren die enge Wechselwirkung zwischen der Haut, dem Nerven- und dem Immunsystem heraus: Die systemische Inflammation bildet den pathophysiologischen Link zwischen den beiden Erkrankungen, was auch als Zytokinhypothese bezeichnet wird.

Tab. 1: Psychische Komorbidität der Psoriasis^1–4

Pathophysiologische Zusammenhänge

Psoriasis-Betroffene erleben durch die generelle Alltagsbelastung, Juckreiz und Schmerz häufig Stress, der die Erkrankung triggert. Der chronische Stress führe durch Aktivierung der Stress-Achsen zu einer Hochregulation von Immunzellen – vor allem mit einem Th1- und Th17-Phänotyp – und deren assoziierten Zytokinen, erläuterte die Dermatologin.⁶ Dies treibe die psoriatische Entzündungsreaktion voran und führe damit zu einer Exazerbation und Aufrechterhaltung der Erkrankung. Bestimmte proinflammatorische Zytokine, wie unter anderem TNF-alpha, die bei der Psoriasis vermehrt vorhanden sind, führen dazu, dass die Enzymaktivität der Indolamin-2,3-Dioxygenase (IDO) hinaufreguliert und damit die Serotonin-Produktion reduziert wird.⁷«Neuere Daten aus einem Mausmodell zeigen, dass Interleukin-17A bei Depressionen im Kontext der Psoriasis eine wichtige Rolle zu spielen scheint», berichtete Sondermann. So vermindere der Einsatz von Anti-IL-17A-Antikörpern das depressive Verhalten von Mäusen mit experimentell induzierter psoriatischer Inflammation.⁸

Neben der chronischen Inflammation, die sowohl einen Einfluss auf die Depression als auch auf die Psoriasis hat, spielt auch eine Störung der Glucocorticoid-Rezeptor-Funktion bei depressiven Patient:innen eine Rolle.⁹«Im Rahmen der Immunaktivierung kann Cortisol nicht mehr gut an seinenGlucocorticoid-Rezeptor binden, in der Folge kann der Komplex weniger gut an die Glucocorticoid-Response-Elemente im Zellkern binden», erklärte die Expertin. Daraus resultierten ein vermindertes negatives Cortisol-Feedback und folglich eine Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit einer Ausschüttung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH). Dies führe zu einer vermehrten Produktion von proinflammatorischen Zytokinen in der Haut, sodass die Keratinozyten in einen immunologisch aktivierten Status versetzt werden, was die Psoriasis fördert.

Zum anderen gehen sowohl die Depression als auch die Angststörungen mit einem vermehrten Sympathikotonus einher. Dies wiederum sorge laut Sondermann dafür, dass unter anderem vermehrt Noradrenalin vorhanden sei. In der Folge würden mehr proinflammatorische Zytokine wie zum Beispiel Interleukin(IL)-6 oder IL-1β ausgeschüttet, was auch wiederum die Psoriasis verschlechtere.

Einfluss von Systemtherapie auf die depressive Symptomatik

Es stellt sich daher die Frage, ob antipsoriatische Systemtherapien einen Einfluss auf depressive Symptome bei Psoriasis-Patient:innen haben. «Bislang gibt es kaum systematische Daten hierzu, was auch daran liegt, dass bisherige Studien zu Biologika nicht primär darauf ausgelegt waren, die Auswirkungen der Therapie auf den psychologischen Status der Teilnehmenden zu erfassen», sagte Sondermann. Hinzu komme eine uneinheitliche Verwendung der Depressions-Erhebungsinstrumente, wie zum Beispiel der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), des Beck-Depressions-Inventars (BDI) sowie einer Anzahl deutlich weniger gängiger Scores, was die Vergleichbarkeit einschränke. Grundsätzlich zeige sich jedoch über mehrere Studien hinweg, dass die Depressivität bei Betroffenen unter einer Biologika-Therapie positiv beeinflusst wird.¹⁰ In die gleiche Richtung deuten auch Daten einer Studie an Patient:innen mit unterschiedlichen entzündlichen Erkrankungen: Hier kam es unter verschiedenen immunmodulatorischen Therapien, wie zum Beispiel TNF-alpha- oder IL-12/23-Inhibitoren, zu einer Verbesserung der Depressivität.¹¹ Beruht diese Verbesserung nun auf einem direkten antientzündlichen Effekt oder eher sekundär auf der Verbesserung der Grunderkrankung? «Interessanterweise zeigten Betroffene, deren Grunderkrankung nicht auf die Systemtherapie angesprochen hatte, zu einem grossen Teil eine Verbesserung der depressiven Symptomatik, was für einen zumindest teilweise direkten antientzündlichen Effekt spricht», meinte die Dermatologin.

Betroffene frühzeitig identifizieren

Sondermann wies auf die Wichtigkeit hin, Psoriasis-Patient:innen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für psychische Komorbidität frühzeitig zu identifizieren. In einer Untersuchung der Universitätsmedizin Essen zeigte sich eine Korrelation zwischen dem Index der dermatologischen Lebensqualitäts- (DLQI) und psychologischen Scores: So lag bei fast allen Betroffenen mit auffälligen psychologischen Scores der DLQI über zehn.¹² Dies deute darauf hin, dass vor allem Patient:innen, die eine stark eingeschränkte hautspezifische Lebensqualität haben, ein erhöhtes Risiko für eine psychische Komorbidität mitzubringen scheinen. Im klinischen Alltag kann zudem neben dem DLQI mithilfe des „Zwei-Fragen-Tests“ ein Depressions-Screening durchgeführt werden, wie es die Nationale Konferenz zur Versorgung der Psoriasis empfiehlt (Tab. 2).¹³

Tab. 2: Empfohlenes Depressions-Screening (nach Radtke MA et al., 2015)¹³

Die Identifikation von Depression bei Psoriasis habe auf verschiedenen Ebenen eine hohe Relevanz für das Management der Betroffenen. So zeigen aktuell zur Publikation eingereichte Daten von Sondermann, dass das Vorliegen einer depressiven Symptomatik den Abbruch einer Systemtherapie beeinflussen kann. Mögliche Erklärungsansätze hierfür seien eine stärkere Neigung zu Introspektion und Somatisierung sowie möglicherweise weniger kompetente Bewältigung und Toleranz von Nebenwirkungen aufgrund der Depressivität, meinte die Expertin. In der Konsequenz würden sich eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung zur Stärkung der Resilienz sowie die Anwendung spezieller Kommunikationstechniken empfehlen, vor allem, um die Angst vor bestimmten Therapien zu nehmen und Nocebo-Effekte zu vermeiden.

Bezüglich der medikamentösen Therapie verwies Sondermann auf die S3-Leitlinie Psoriasis vulgaris, die bei einer besonders hohen Beeinträchtigung der Lebensqualität (z.B. DLQI≥15) eine Indikation für ein First-Line-Biologikum sieht.¹⁴ Durch eine effektive interdisziplinäre Behandlung könne das Management der Psoriasis verbessert werden, schloss die Expertin.