La reconstruction mammaire immédiate par prothèses – tendances actuelles

Le cancer de la poitrine reste toujours un problème de santé publique important, 13% des femmes développant une tumeur au sein dans leurs vies. La reconstruction de sein est partie intégrante du traitement de la maladie ayant des avantages psychologiques, plus nombreux pour la reconstruction immédiate. Les prothèses en polyuréthane représentent une alternative fiable, rapide et avec un excellent résultat esthétique à la reconstruction autologue.

La plupart des patientes atteintes d’un cancer de la poitrine optent pour une reconstruction pour une meilleure qualité de vie. Les études ont montré que les femmes qui bénéficient d’une reconstruction immédiate ont une meilleure estime de soi, le sentiment d’attractivité et le bien-être sexuel préservés comme elles se réveillent de l’anesthésie entières tout en subissant un traitement mutilant.

Le sein peut être reconstruit en utilisant les propres tissus ou des prothèses. La reconstruction autologue par lambeaux libres ou pédiculés reste le «gold standard», mais assez souvent il n’y a pas assez de tissus dans la zone donneuse, il y a des contrindications pour la microchirurgie ou les patientes n’acceptent pas des nouvelles cicatrices.

Les prothèses en polyuréthane offrent une alternative fiable à la reconstruction autologue, permettant une reconstruction esthétique du sein, en concordance avec les principes du professeur Blondeel: la reconstruction de l’empreinte, du conus (volume) et l’enveloppe cutanée.

Il y une gamme large des formes des prothèses permettant une reconstruction adéquate du conus (un bon remplissage de l’enveloppe cutanée), en fonction de l’anatomie de la patiente (rondes ou anatomiques sur une base ronde ou ovale)

Dans le cadre d’une reconstruction immédiate, l’empreinte du sein et l’enveloppe cutanée sont souvent respectées, mais parfois elles sont réduites (skin-reducing mastectomy).

Les prothèses en polyuréthane ont plusieurs avantages. Le taux de contracture capsulaire est le plus faible sur le marché (0–9%, en fonction d’étude), ce qui rend leur utilisation possible même en contexte de radiothérapie. Le polyuréthane stimule même la formation d’une capsule épaisse, mais souple, qui assure une protection supplémentaire de la prothèse tout à fait comparable à l’ADM, avec un coût beaucoup moins élevé (environ 6 fois).

Le taux de rotation ou malposition est quasi inexistant, d’environ 0,8%.

Dans ma pratique, la mammectomie avec reconstruction immédiate par prothèses est faite en équipe avec le sénologue : le plasticien assite le sénologue pour la mammectomie et le sénologue assite le plasticien pour la reconstruction. On n’utilise pas d’imagerie pour évaluer la viabilité des lambeaux, cela se fait cliniquement, en évaluant la couleur et le remplissage capillaire. La plaque aréolo-mammélonaire est préservée dans sa place d’orgine, comme greffe libre ou remontée sur un pédicule cutanéo-graisseux supérieur s’il n’y a pas de contrindication oncologique et si le sein n’est pas très ptôsé. L’enveloppe cutanée est réduite en cas d’hypertrophie ou ptôse mammaire, plutôt pour les patientes plus âgées. Une prothèse anatomique avec un projection modérée (Figure 1) est utilisée pour les patientes plus âgées avec des seins graisseux et lambeaux de mammectomie épais tandis que pour les patientes plus jeunes avec des seins glandulaires une prothèse avec une projection high ou extra high est préférée (Figure 2). La prothèse est toujours mise en pré-pectoral en respectant l’empreinte du sein sur le thorax et un drainage aspiratif à double rôle (prévention d’un sérome et fixation de la prothèse) est utilisé pendant 72 heures. Il n’y a pas de fixation particulière du sillon sous-mammaire à part des 3 points classiques qui fixent les fascias superficiels au fascia profond. Parfois, quelques points de capitonnage sont utilisés s’il y a une dissection latérale étendue (quand il y a une prolongation axillaire importante de la glande). Un pansement légèrement compressif avec 4 bandes de Méfix d’une largeur de 10 cm est fait pour fixer le néo-sein dans la position souhaitée. La surface adhérente en polyuréthane (qui est d’ailleurs aussi hémostatique), le drainage aspiratif et le pansement compressif assurent un résultat esthétique prédictible et stable.

Les patientes restent hospitalisées 3 jours, après l’enlèvement des redons quittant l’hôpital.

La reconstruction immédiate par prothèses en polyuréthane n’est pas dépourvue de complications. Dans les cas de skin reducing mastectomy, il y a toujours un risque de nécrose de la PAM ou de la peau. Ce risque est plus important chez les patientes avec des antécédents récents de maladies respiratoires qui désaturent dans le postopératoire immédiat. Quand la prothèse n’est pas exposée, les soins locaux suffissent pour une cicatrisation per secundam.

Les prothèses en polyuréthane, surtout mises en place après la radiothérapie, ascensionnent sur la paroi thoracique ce qui entraîne une asymétrie, raison pour laquelle elles doivent être toujours mises 10–15mm plus bas que la position finale désirée.

Une autre cause d’asymétrie pour les mammectomies bilatérales peut être l’épaisseur différente des lambeaux de mammectomie d’un côté à l’autre ; souvent, la glande mammaire colle plus à la peau d’un côté dans certains endroits. Cela cause des irrégularités qu’aucune prothèse peut corriger.

L’injection de graisse dans une étape ultérieure (généralement 3 mois après) corrige les imperfections de contour ou de volume. Le lipofilling est un bon outil pour un rendu plus naturel et en plus peut aider à l’assouplissement des tissus qui ont été irradiés. Pour les patientes avec un IMC bas c’est indispensable, comme il y a souvent des défauts de contour – berges ou vagues visibles, dépressions à cause d’épaisseur irrégulière de lambeaux. Même pour ces patientes, il y a toujours une petite zone donneuse.

Conclusion

La reconstruction immédiate de la poitrine par prothèses en polyuréthane a des bénéfices multiples . Comme tout geste chirurgical, ça comporte des risques, mais ça offre aux patientes un résultat esthétique, stable et avec des coûts raisonnables pour l’assurance maladie.

Littérature: