Diabetische Retinopathie – Zusammenarbeit schafft Erfolg

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Patrik Kloos

FMH Ophthalmologie, spez. Ophthalmochirurgie DAS Health Care Management HSG Augenzentrum und Tagesklinik Wil Obere Bahnhofstrasse 37 9500 Wil patrik.kloos@hin.ch

12.07.2018

Die Prävalenz von Diabetikern wird weiter zunehmen. Damit steigt auch die Zahl der Patienten mit diabetischer Retinopathie und Makulopathie. Beide Pathologien sind immer noch die bedeutendste Ursache für die Erblindung im erwerbsfähigen Alter. Nur durch eine solide interdisziplinäre Zusammenarbeit und das fachübergreifende Wissen um die Risikofaktoren und Therapiemöglichkeiten können die wachsenden Aufgaben der Früherkennung, adäquaten Verlaufskontrollen und stadiengerechten Therapie bewältigt werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Auch fortgeschrittene und behandlungsbedürftige Stadien der diabetischen Retinopathie können symptomfrei bleiben. Darum sind regelmässige augenärztliche Untersuchungen beim Diabetiker zwingend.</li> <li>Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung bzw. Progression der diabetischen Retinopathie und Makulopathie sind: Diabetesdauer, Grad der Hyperglykämie, Hypertonie und Nephropathie.</li> <li>Eine optimierte Stoffwechsellage und die Behandlung der Begleit-Risikofaktoren können die Progression der Retinopathie über Jahre hinauszögern. Hierfür sind die Zusammenarbeit und der transparente Austausch der Befunde zwischen den beteiligten Fachdisziplinen und dem Augenarzt von zentraler Bedeutung.</li> <li>Dank Früherkennung des diabetischen Makulaödems und effizienter Therapeutika wie VEGF-Inhibitoren ist in vielen Fällen eine Stabilisierung oder gar Verbesserung der Sehschärfe auf hohem Niveau möglich. Einsparungen sozioökonomischer Folgekosten relativieren die hohen Therapiekosten.</li> </ul> </div> Die weltweite Prävalenz von Diabetikern wird sich die nächsten 20 Jahre gemäss Schätzungen der International Diabetes Federation verdoppeln. Hierzulande rechnen wir heute mit einer Prävalenz von rund 6 % .1 Eine Retinopathie kann je nach Studie beim Typ-1-Diabetes in 24–27 % und beim Typ-2-Diabetes in 9–16 % nachgewiesen werden.2, 3 Damit zählen wir alleine in der Schweiz ein Kollektiv von bis zu 100 000 Patienten mit einer diabetischen Retinopathie, welche einer strikten regelmässigen Kontrolluntersuchung und unter Umständen einer langfristigen Therapie bedürfen. Im Hinblick auf die aufwendigen und kostenintensiven Therapiemassnahmen ist ein transparenter Austausch zwischen Hausarzt, Diabetologe, allen weiteren betroffenen Disziplinen und dem Augenarzt von zentraler Bedeutung. So können durch die Früherkennung von diabetischen Veränderungen am Auge der optimale Therapieerfolg erreicht und Folgekosten nachhaltig reduziert werden.4 Dies soll alle Beteiligten ermutigen, die fachübergreifende Zusammenarbeit in strukturierter und regelmässiger Form zu fördern. Der folgende Artikel vermittelt Basiswissen zu den aktuellen diagnostischen und therapeutischen Ansätzen der diabetischen Retinopathie und des diabetischen Makulaödems. <h2>Die Retinopathie vom Makulaödem unterscheiden</h2> Hinsichtlich Kontrolle und Behandlung sind die diabetische Retinopathie und das diabetische Makulaödem als zwei gesonderte Erkrankungsbilder zu betrachten, auch wenn sie pathophysiologisch natürlich assoziiert sind und beide mikroangiopathische Folgeschäden am Auge darstellen. Die diabetische Retinopathie umschreibt mikrovaskuläre Veränderungen der Netzhaut, welche zu Ischämien und Gefässproliferationen (= proliferative diabetische Retinopathie) führen. Die hauptsächlichen Befunde liegen in der Netzhautperipherie. Darum bleibt die Sehfähigkeit in diesen Fällen oft lange erhalten, obwohl sich unter Umständen bereits desaströse Veränderungen gebildet haben. Eine unbehandelte proliferative diabetische Retinopathie führt durch die Bildung von fibrovaskulären retinalen Traktionen und Glaskörperblutungen bei rund 30 % der Patienten innert drei Jahren zur Erblindung. Abgesehen vom Erblindungsrisiko liefern unterdessen mehrere Studien Hinweise, dass Patienten mit einer proliferativen diabetischen Retinopathie ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko aufweisen.5 Das diabetische Makulaödem umschreibt Veränderungen im Zentrum der Netzhaut und führt bereits in früheren Stadien zu Symptomen (Abb. 1). Dies sind eine allgemeine Verschlechterung der Sehfähigkeit, Leseschwierigkeiten, Farbsinnstörungen und z.T. verzerrte Bilder (Metamorphopsien). Das diabetische Makulaödem kann unabhängig von den peripheren Netzhautveränderungen auftreten, seine Prävalenz steigt mit der Schwere der diabetischen Retinopathie aber deutlich an. Trotzdem leiden lange nicht alle Patienten mit einer diabetischen Retinopathie auch an einem diabetischen Makulaödem. Solche Patienten können, wie erwähnt, lange symptomfrei bleiben, obwohl ihnen bereits schwere Komplikationen und die Erblindung drohen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1803_Weblinks_s42_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="967" /> <h2>Der Hausarzt als Key Player</h2> Die effektivste Massnahme zur Früherkennung und rechtzeitigen Therapie der diabetischen Retinopathie ist die regelmässige Fundusuntersuchung beim Augenarzt. Je nach Befund werden zusätzlich ein OCT (optische Kohärenztomografie; Darstellung der zentralen Makulastrukturen im Querschnitt) und eine retinale Fluoreszenzangiografie (Darstellung der retinalen Perfusion) durchgeführt. Für den Augenarzt problematisch erweist sich, dass sich viele Diabetiker ihrer möglichen Begleiterkrankungen am Auge nicht bewusst sind. Nur etwa die Hälfte der Diabetiker ist sich gemäss einer früheren Befragung bewusst, dass sie für eine Netzhautuntersuchung im Zusammenhang mit ihrem Diabetes zum Augenarzt überwiesen wurden.6 Zudem erscheint ein beträchtlicher Anteil (30–50 % ) der Diabetiker nicht zur nächsten empfohlenen Kontrolluntersuchung.7 Darum ist der Augenarzt für eine zuverlässige Versorgung der Patienten mit Diabetes auf die Zusammenarbeit und Überweisung durch den Hausarzt oder Diabetologen angewiesen. Kontrollintervalle beim Augenarzt Beim Typ-1-Diabetiker ist eine erste augenärztlich Kontrolle spätestens ab dem 11. Lebensjahr oder nach 5-jähriger Erkrankung empfohlen. Vorher sind keine retinalen Veränderungen zu erwarten. Typ-2-Diabetiker sollten bereits bei Diagnosestellung zur augenärztlichen Untersuchung, da zu diesem Zeitpunkt je nach Studie bereits 2–16 % Befunde einer diabetischen Retinopathie aufweisen.8 Im Falle einer bereits manifesten Retinopathie sind mindestens jährliche Kontrollen angezeigt. Die nationalen Versorgungsleitlinien Deutschlands lassen ein verlängertes <h2>Kontrollintervall von bis zu 2 Jahren</h2> zu, sofern keine Retinopathie besteht und bekannt ist, dass kein erhöhtes systemisches Risiko vorhanden ist (HbA1c <7,5 % , Erkrankungsdauer <10 Jahren, keine Hypertonie, keine Nephropathie). Im praktischen Alltag kann generell zu jährlichen Kontrollen geraten werden, da dem Augenarzt die Risikofaktoren zum Teil nicht vollumfänglich bekannt sind. Ausserdem ermöglichen jährliche Kontrollen auch die direkte nächste Terminvergabe. Dies schafft Verbindlichkeiten und fördert die Verlässlichkeit, dass die Kontrolle tatsächlich stattfindet. <h2>Risikofaktoren – es geht nicht nur um den Blutzucker</h2> Die Hyperglykämie hat einen bedeutenden Einfluss auf den Verlauf der Retinopathie, reicht aber nicht aus, um im Einzelfall die unterschiedlichen klinischen Manifestationen zu erklären. Die Hyperglykämie erklärt nur 11 % des Risikos (als Effektgrösse), eine diabetische Retinopathie zu entwickeln.9 Allerdings ist eine ausreichende Senkung für die langfristige Prognose zentral. Die Progressionsrate der diabetischen Retinopathie korreliert klar mit dem HbA1c (Abb. 2). Jede Senkung des HbA1c um 1 % reduziert das Progressionsrisiko um fast 50 % . Trotzdem muss angesichts der möglichen kardiovaskulären Komplikationen bei intensivierter Blutzuckersenkung natürlich auch aus augenärztlicher Sicht besonders beim Typ-2- Diabetiker das Konzept eines individualisierten HbA1c-Zielwertes im Vordergrund stehen. Nach Optimierung der Blutzuckereinstellung kann es zur vorübergehenden Verschlechterung der diabetischen Retinopathie kommen («early worsening»). Dies tritt vor allem bei langer Diabetesdauer und lange schlecht eingestelltem Diabetes auf. Bei deutlich verbessertem HbA1c soll deshalb unter Umständen eine frühere augenärztliche Kontrolle ausserhalb des regulären Kontrollintervalls geplant werden. Die Erkrankungsdauer ist ausserdem ein zentraler Faktor für die Wahrscheinlichkeit, eine Retinopathie zu entwickeln (Abb. 3). Beim Typ-1-Diabetiker steigt nach 15 Jahren Erkrankung die Prävalenz einer Retinopathie auf über 90 % .10 Im präpubertären Alter tritt trotz früher Diagnosestellung im Kindesalter keine Retinopathie auf. Des Weiteren ist die arterielle Hypertonie für die Inzidenz und Progression der Retinopathie von wesentlicher Bedeutung. Zudem erhöht sie das Risiko für ein diabetisches Makulaödem. Die schon ältere UKPD-Studie zeigte für einen Zielwert unter 150/85mmHg im Vergleich zu einem Zielwert von unter 180/105mmHg eine Senkung der Progressionsrate der Retinopathie um 34 % sowie einen um 47 % geringeren Verlust an Sehschärfe.11 Das Risiko für eine Retinopathie und ihre Progression steigt im Falle einer bestehenden Nephropathie. Das Auftreten einer Albuminurie korreliert zeitlich oft mit dem Beginn eines diabetischen Makulaödems und scheint ein Progressionsfaktor zu sein. Umgekehrt kann das Auftreten eines diabetischen Makulaödems auch Anlass sein, die Nierenwerte zu überprüfen. Diverse Studien geben Aufschluss darüber, dass die Permeabilität der Niere (Albuminurie) und der Retina (Makulaödem) den gleichen pathophysiologischen Mechanismen folgt.12 Die Dyslipidämie bleibt ein unklarer Risikofaktor. Eine Metaanalyse liefert keine ausreichenden Studiendaten, die den Nutzen einer medikamentösen Therapie hinsichtlich der Retinopathie oder des diabetischen Makulaödems nachweisen.13 Ansonsten bilden hormonelle Umstellungen, insbesondere Schwangerschaften, sowie beim Typ-1-Diabetiker das männliche Geschlecht und Rauchen Risikofaktoren für eine diabetische Retinopathie. Der Gestationsdiabetes führt nicht zu einer Retinopathie. Die erwähnten Risikofaktoren betonen noch einmal die Bedeutung einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit. Eine Überweisung an den Augenarzt beinhaltet darum sinnvollerweise Angaben über den Diabetestyp, die Erkrankungsdauer, das HbA1c, die mittleren Blutdruckwerte und bestehende nephrologische Komplikationen (Albuminurie). Dieser Informationsaustausch gewinnt im Falle einer augenärztlichen Therapie an Bedeutung, da sich die Hinweise verdichten, dass der Therapieerfolg, insbesondere einer Anti- VEGF-Therapie, massgeblich von der Einstellung der Stoffwechsellage abhängt. 14 Dieser Umstand muss angesichts der logistisch und finanziell hohen Aufwände einer solchen Therapie dann in Erinnerung gerufen und mit dem Hausarzt besprochen werden, wenn der erwartete Therapieerfolg ausbleibt oder nicht erreicht wird.5, 15 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1803_Weblinks_s42_abb2.jpg" alt="" width="1052" height="727" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1803_Weblinks_s42_abb3.jpg" alt="" width="1051" height="719" /> <h2>Laserbehandlung bei proliferativer diabetischer Retinopathie</h2> Eine nicht proliferative diabetische Retinopathie bedarf in der Regel keiner spezifischen Therapie. Im Falle von Gefässproliferationen auf der Netzhaut (= proliferative diabetische Retinopathie) bleibt die panretinale Laserkoagulation die Therapie der Wahl, um visusbedrohende Komplikationen wie Glaskörperblutungen und fibrovaskuläre retinale Traktionen zu verhindern. Sie senkt das Risiko der Erblindung um über 50 % .16 Hierbei führt die Laserkoagulation der ischämischen Areale zur Umverteilung des Sauerstoffbedarfes und zur Reduktion der körpereigenen kompensatorischen, aber frustranen vaskulären Mechanismen (Gefässdilatation und -proliferation). Bei schlechter Compliance und hohem Risikoprofil ist auch bei einer schweren nicht proliferativen diabetischen Retinopathie eine Laserkoagulation angezeigt. Gerade bei noch berufstätigen Diabetikern muss die Indikation jedoch zurückhaltend gestellt werden, da die Laserbehandlung zur bleibenden Gesichtsfeldeinschränkung führt. <h2>Anti-VEGF-Therapie beim diabetischen Makulaödem</h2> Mehrere Zytokine wurden als Ursache der retinalen Gefässveränderungen in erhöhter Konzentration nachgewiesen, allen voran VEGF («vascular endothelial growth factor»), aber auch IL-6 und PDGF. VEGF führt durch Interaktion an Endothelzellen zur vermehrten Gefässpermeabilität und Angiogenese. Eine Behandlung mit den derzeit für das Auge zugelassenen VEGF-Inhibitoren (Eylea® und Lucentis®) führt demnach zur geringeren Gefässpermeabilität und reduzierten Proliferationsbildung. Die Reduktion der Permeabilität ist in der Therapie des diabetischen Makulaödems zentral und erlaubt in der Regel eine rasche Resorption der makulären Flüssigkeit. Diese morphologische Verbesserung führt nicht immer, aber in vielen Fällen zu einer relevanten Visusverbesserung.17 Dabei ist die Wirksamkeit für beide Präparate vergleichbar. Die Injektionen werden in einer Ladephase der Behandlung in der Regel monatlich, danach entweder nach fixen Algorithmen («treat and extend») oder nach Bedarf (pro re nata) gemäss OCT-Befund durchgeführt. Studienergebnisse des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) erwähnen im ersten Behandlungsjahr im Durchschnitt 9–10 Injektionen, im zweiten Jahr 5–6 Injektionen. Vergleichbare Resultate zeigen sich auch im klinischen Alltag. Die Injektionen müssen regelmässig durchgeführt werden und ihre Anzahl nimmt in den Folgejahren ab. Trotzdem bleibt die Behandlung in den meisten Fällen eine langfristige. Neuere DRCR.net- Daten zeigen erfreulicherweise auch, dass der durchschnittliche Visusgewinn über die folgenden 5 Jahre erhalten werden kann.18 Abbildung 4 zeigt exemplarisch den vorbildlichen Therapieerfolg bei einem Typ-1-Diabetiker mit diabetischem Makulaödem. Die Sehschärfe kann dank wiederholter Injektionen von VEGF-Inhibitoren auf sehr hohem Niveau gehalten werden. Voraussetzungen hierfür sind ein rechtzeitiger Behandlungsbeginn und ein striktes Behandlungs- und Kontrollregime. Der erst 52-jährige Patient kann dank gut erhaltener Sehschärfe seiner angestammten beruflichen Tätigkeit als Chauffeur weiterhin nachgehen. Die Einsparungen sozioökonomischer Folgekosten rechtfertigen und übersteigen in vielen Fällen die hohen Therapiekosten einer Anti-VEGF-Therapie.19 Intravitreal applizierte Steroide weisen eine längere Wirkdauer, aber auch ein erhöhtes Nebenwirkungsprofil (Sekundärglaukom, Kataraktbildung) als VEGF-Inhibitoren auf. Das in dieser Hinsicht günstigste Produkt ist ein Dexamethason-Präparat (Ozurdex®) und ist für die Anwendung am Auge zugelassen. Es wird beim diabetischen Makulaödem in der Regel als Zweitlinientherapie angewendet. Die Kombination mit Anti-VEGF-Präparaten findet zunehmende Beachtung, da sich die Hinweise verdichten, dass proinflammatorische Mediatoren eine zentrale Rolle in der Entstehung des diabetischen Makulaödems spielen.20 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1803_Weblinks_s42_abb4.jpg" alt="" width="1419" height="804" /> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Erfolgsfaktor für eine nachhaltige augenärztliche Betreuung von Diabetikern ist die fachübergreifende strukturierte Zusammenarbeit aller Disziplinen, um die Früherkennung und stadiengerechte Therapie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie zu gewährleisten und um steigende Folgekosten zu verhindern.</div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas 2013. 6th Edition 2 Böhler S et al.: Diabetes mellitus in der primärärztlichen Versorgung: Häufigkeit von mikro- und makrovaskulären Komplikationen – Ergebnisse der DETECT Studie. Diabetes Stoffwechsel 2006; 1 (S1): 1-A315 3 Hammes HP et al.: Risk factors for retinopathy and DME in type 2 diabetes—results from the German/Austrian DPV database. PLoS ONE 2015; 10: e0132492 4 Gray A et al.: Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ 2000; 320: 1373-8 5 Zhu XR et al.: Prediction of risk of diabetic retinopathy for all-cause mortality, stroke and heart failure. Medicine 2017; 96: e589 6 Bertram B: Zusammenarbeit von Hausarzt und Augenarzt. Dtsch Arztebl 1999; 96: A-3043 7 Betram B et al.: Zunahme der Untersuchungen wegen Katarakt, Glaukom, diabetischer Retinopathie und Makuladegeneration. Ophthalmologe 2013; 111: 757-64 8 Ziemssen F et al.: Nationale Versorgungsleitlinie zur Therapie der diabetischen Retinopathie, 2. Auflage. Ophthalmologe 2016; 113: 623-38 9 Lachin JM et al.: Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications. 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Ophthalmology 2015; 122: 1573-9 15 Evans M et al.: Effect of baseline haemoglobin A1c and on-treatment blood pressure at week 100 in the VIVID an VISTA studies. IDF World Diabetes Congress 2015; S 0116-P 16 Diabetic Retinopathy Study Research Group: Preliminary report on effects of photocoagulation t herapy. A m J O phthalmology 1 976; 8 1: 3 83-96 17 Bressler SB et al.: Change in diabetic retinopathy through 2 years: secondary analysis of a randomized clinical trial comparing aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab. JAMA Ophthalmol 2017; 135: 558-68 18 Bressler SB et al.: Five-year outcomes of ranibizumab with prompt or deferred laser versus laser or triamcinolone plus deferred ranibizumab for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2016; 164: 57-68 19 Pershing S et al.: Cost-effectiveness of treatment of diabetic macular edema. Ann Intern Med 2014; 160: 18-29 20 Pusparajah P et al.: Molecular markers of diabetic retinopathy: potential screening tool of the future? Front Physiol 2016; 7: 200 </div>

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