Hypoparathyreoidismus auf den Punkt gebracht

Der Hypoparathyreoidismus ist eine seltene Erkrankung und oft ein wahres Chamäleon. Mögliche Symptome reichen von Parästhesien, Fatigue und Konzentrationsschwierigkeiten über Tetanien und Epilepsien bis hin zu lebensbedrohlichen Arrhythmien und Laryngospasmen. In manchen Fällen kann die korrekte Diagnosestellung Jahre dauern.^1–4 Im folgenden Artikel geben wir einen kurzen Überblick über Ursachen, Diagnose und Therapie der Erkrankung (Tab. 1).

Tab. 1

Ursachen

Auslöser des Hypoparathyreoidismus ist ein Mangel an Parathormon (PTH), der bei 75% der Patienten als Komplikation einer Halsoperation, meist in der Folge einer Schilddrüsenoperation, auftritt. Wenn dieser Mangel weniger als sechs Monate postoperativ besteht, spricht man von einem transienten, bei längerer Dauer von einem chronischen Hypoparathyreoidismus.⁵

Seltenere Ursachen sind autoimmune oder genetische Störungen.⁵ PTH wird in den Nebenschilddrüsen produziert und ist ein wichtiger Regulator im Kalzium- und Phosphathaushalt. Es steuert die renale Reabsorption dieser Elektrolyte, stimuliert die Bildung von 1,25-Dihydroxyvitamin D (Vitamin D) und fördert den Knochenumbau durch Aktivierung von Osteoblasten und Osteoklasten.⁶ Durch den Mangel an PTH kommt es zu Hypokalzämie, Hyperphosphatämie und erhöhter Kalziumausscheidung im Harn.^1,2

Symptome und Folgender Erkrankung

Das klinische Bild des Hypoparathyreoidismus wird meist durch einen zu niedrigen Kalziumspiegel verursacht, aber auch ein zu rascher Abfall des Serum-Kalziums innerhalb des Normalbereichs kann zu schwerwiegenden Symptomen führen.³ Am häufigsten sind neuromuskuläre Störungen, wie Krämpfe, Tetanien, Parästhesien und Myalgien.⁷ Neurologische Störungen umfassen ein erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle, in selteneren Fällen Parkinsonismus, extrapyramidale Symptome, Dysarthrie und Ataxie, wobei die zugrunde liegenden Mechanismen unklar sind. Patienten mit Hypoparathyreoidismus zeigen auch eine erhöhte Prävalenz an intrazerebralen Verkalkungen, vor allem im Bereich der Basalganglien, wobei die klinische Relevanz dieser Verkalkungen noch zur Diskussion steht. Zu den kardiovaskulären Symptomen zählen QT-Verlängerungen, Bradykardien und Arrhythmien bis Torsades de pointes.^1–3

Bei nicht operativ verursachtem Hypoparathyreoidismus kann es zusätzlich zu einer Verbreiterung der Intima und Media in den Gefässen kommen, was in der Folge zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen führt.^8,9

Auch das Risiko für Nierenerkrankungen wie Nephrokalzinose, Nierensteine und eingeschränkte Nierenfunktion ist deutlich erhöht.^1,2 So zeigte sich in Kohortenstudien eine deutliche Reduktion der renalen Filtrationsrate im Vergleich zur Normalbevölkerung, wobei 29% der Patienten eine eGFR <60ml/min/1,73m² hatten.¹⁰

Im Knochen kommt es durch den Mangel an PTH zu einer Verlangsamung des Umbaus und zu einer Zunahme der Knochendichte, wobei die Auswirkungen auf das Frakturrisiko noch unklar sind.¹¹ Neuere Forschungsergebnisse fanden bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus trotz erhöhter Knochendichte vermehrt Wirbelkörperfrakturen, die am häufigsten bei postmenopausalen Frauen und Patienten mit antikonvulsiver Therapie gefunden wurden.^12,13

Zu dem breiten Spektrum an weiteren Symptomen zählen ausserdem ein deutlich erhöhtes Risiko für Katarakte, dermatologische Erkrankungen wie trockene Haut und Alopezie und eine höhere Infektanfälligkeit.^2,14,15 In zwei Studien konnte auch eine erhöhte Mortalität demonstriert werden.^14,16

Für viele Patienten ist die Erkrankung aber vor allem eine psychische, physische und emotionale Belastung. Trotz adäquater Therapie können permanente Fatigue, Brain Fog, Energielosigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten bestehen und zu einer erheblichen Reduktion der Lebensqualität führen, die häufig vom medizinischen Personal und von Nichtbetroffenen unterschätzt wird. Mehrere Studien belegten ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen.^17,18

Diagnose

Akute und chronische Hypokalzämien sollten, ob symptomatisch oder asymptomatisch, immer abgeklärt werden. Wichtig ist es, das albuminkorrigierte Kalzium zu errechnen, oder, wenn möglich, direkt das freie Kalzium zu messen.^2,19 Ist das Serum-Kalzium vermindert, sollten, neben einer gründlichen Anamnese, zusätzlich Phosphat, Magnesium, PTH, Vitamin-D-Metaboliten und die Nierenfunktion erhoben werden. Bei hohen Phosphatspiegeln verbindet sich dieses mit Kalzium zu Kalziumphosphatkristallen, fällt aus und kann so eine Hypokalzämie verursachen. Hypo- und Hypermagnesiämie können die PTH-Sekretion unterdrücken und somit funktionell den Kalziumspiegel senken.²⁰ Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann aufgrund reduzierter Reabsorption zu einer Hypokalzämie führen, wobei folglich das PTH oft im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus erhöht ist.¹⁹

Die Diagnose eines Hypoparathyreoidismus kann nach Ausschluss anderer Ursachen gestellt werden, wenn bei niedrigem albuminkorrigiertem oder freiem Kalzium das PTH unangemessen niedrig oder nicht nachweisbar ist.¹ Ebenso kann bei normal-niedrigen PTH-Werten unter Hypokalzämie von einem Hypoparathyreoidismus ausgegangen werden, da das Parathormon unter diesen Bedingungen erhöht sein sollte. Zusätzlich wegweisend kann der Spiegel des aktiven Vitamins D sein, der aufgrund des PTH-Mangels meist vermindert ist.^{2, 19}

Therapie

Die konventionelle Therapie bei Hypoparathyreoidismus besteht aus oraler Kalzium- und aktiver/nativer Vitamin-D-Supplementation. Das Ziel ist es, schwere Hypo- und Hyperkalzämien sowie Langzeitkomplikationen zu vermeiden. Zur ausreichenden Therapie sollte ein normal-niedriger Kalziumspiegel (2,0–2,12mmol/l; 8,0–8,5mg/dl) angestrebt werden.^1,2,21 Weitere Ziele sind das Vermeiden von therapiebedingten Hyperkalzämien und ein Kalzium-Phosphat-Produkt <4,4mmol²/l² (55mg²/dl²⁾.²¹

Empfohlen wird eine über den Tag verteilte orale Kalziumsupplementation von 1 bis 2g oder alternativ eine ausreichende Zufuhr über die Ernährung. Da die Kalziumabsorption im Darm mit anderen Medikamenten, wie zum Beispiel Levothyroxin, konkurrieren kann, sollte Patienten geraten werden, diese nicht gleichzeitig einzunehmen.^2,21 Aktives Vitamin D wird meist als Calcitriol oder Alfacalcidol (in der Schweiz nicht registriert; Anm.) verabreicht. Die Dosierung leigt bei Calcitriol bei 0,5–1,5µg/d.²¹ Regelmässige Kontrollen der Serum-Elektrolyte und des Kalziums im Urin sowie individuelle Anpassungen der Therapie sind notwendig, um eine effektive Therapie zu gewährleisten.^21,22 Bei einer Kalziumausscheidung >300mg/d im 24-h-Urin können Thiaziddiuretika verabreicht werden, um das Risiko für Hypokalzämien und Nierensteine zu senken.²³ Probleme der konventionellen Therapie sind teilweise sehr hohe tägliche Kalziumeinnahmen mit gastrointestinalen Nebenwirkungen oder iatrogene Hyperkalzämien.²³

Rekombinantes humanes Parathormon (1-84), rhPTH (1-84), ist seit 2017 in der EU als Hormonersatztherapie bei Hypoparathyreoidismus zugelassen. Bei Versagen der konventionellen Therapie oder Persistieren von Symptomen trotz ausgeschöpfter Therapie sollte rhPTH (1-84) als Zusatz in Betracht gezogen werden.²² In randomisierten Kontrollstudien konnten bei einem Grossteil der Patienten mit rhPTH (1-84) die Dosierungen von Kalzium und Vitamin D um mehr als die Hälfte reduziert werden, das Kalzium im Urin konnte gesenkt werden.^23,24 In Studien zur Verbesserung der Lebensqualität unter Hormonersatztherapie scheint sich die Lebensqualität im Vergleich zur konventionellen Therapie zu verbessern, jedoch sind die Studienergebnisse dazu noch nicht eindeutig, einzelne Fälle mit schwerem Hypoparathyreoidismus zeigten aber teilweise dramatische Verbesserungen.^17,25