VERIFY: Vorteile für initiale Kombinationstherapie

<p class="article-intro">Die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie VERIFY zeigen die Überlegenheit der initialen Kombinationstherapie von Metformin mit Vildagliptin im Vergleich zur Metformin-Monotherapie und stellen damit die aktuellen Guidelines infrage.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die aktuellen Leitlinien der europ&auml;ischen Diabetesgesellschaft EASD empfehlen bei Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes initial eine Monotherapie mit Metformin. Erst wenn auf diesem Weg das HbA_1c-Ziel nicht erreicht wird, soll auf eine Kombinationstherapie umgestellt werden. Diese Empfehlung ist allerdings in Diskussion. In der erst k&uuml;rzlich publizierten Leitlinie der europ&auml;ischen Kardiologengesellschaft ESC werden bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehender kardiovaskul&auml;rer Erkrankung GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) und SGLT2-Inhibitoren als First-Line-Medikamente zur Blutzuckersenkung empfohlen, was unter Diabetologen f&uuml;r Diskussionen sorgte. Die im Rahmen des EASD 2019 pr&auml;sentierte und zeitgleich im &bdquo;Lancet&ldquo; publizierte VERIFY-Studie¹ (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes) befeuert die Debatte um die Erstlinientherapie beim Typ-2-Diabetes nun zus&auml;tzlich. VERIFY stellte die Fragen, ob Patienten von einer initialen Kombinationstherapie profitieren und ob die initiale Kombinationstherapie einer Eskalationsstrategie langfristig &uuml;berlegen ist, so Prof. Dr. Chantal Mathieu von der Universit&auml;t Leuven, die als Rationale der initialen Kombinationstherapie den Einsatz komplement&auml;rer Wirkprinzipien nennt. Im Falle von VERIFY waren dies Metformin sowie der DPP-4-Inhibitor Vildagliptin, der indirekt die Insulinaussch&uuml;ttung beeinflusst.</p> <h2><strong>Endpunkt: Umstellung auf Insulintherapie</strong></h2> <p>In die Studie waren, so Prof. Dr. David Matthews von der University of Oxford, 2001 Patienten an 254 Zentren in 34 L&auml;ndern eingeschlossen; sie erhielten in der ersten Phase der Studie randomisiert entweder eine initiale Kombinationstherapie mit Metformin und Vildagliptin oder eine Metformin-Monotherapie plus Placebo. Damit wurde in der 2012 begonnenen Studie eine heute relativ ungew&ouml;hnliche Kombination verwendet. Die Beobachtungszeit betrug f&uuml;nf Jahre, das HbA_1c wurde alle 13 Wochen &uuml;berpr&uuml;ft. Endpunkt der ersten Phase der Studie war die Zeit bis zum Therapieversagen, definiert als ein HbA_1c jenseits der sieben Prozent bei zwei Visiten. Patienten aus der Monotherapie-Gruppe wurden bei Therapieversagen in die Kombinationsgruppe &uuml;bernommen. Endpunkt der zweiten Studienphase war neuerliches Therapieversagen, das zur Umstellung auf eine Insulintherapie f&uuml;hrte. Patienten, die gut auf ihre jeweilige Therapie ansprachen, nahmen diese weiter f&uuml;r bis zu f&uuml;nf Jahre.</p> <h2><strong>Risiko etwa halbiert</strong></h2> <p>Letztlich schlossen 1598 Patienten (79,9 % ) die Studie ab. Initiales Therapieversagen trat bei 429 Patienten (43,6 % ) in der Kombinations-Gruppe und 614 Patienten (62,1 % ) in der Monotherapie-Gruppe ein. Damit betrug die mediane Zeit bis zum Therapieversagen in der Monotherapie-Gruppe 36,1 Monate, w&auml;hrend sie in der Kombinations-Gruppe au&szlig;erhalb des Beobachtungszeitraums lag und daher nur gesch&auml;tzt werden konnte (61,9 Monate). Das Risiko eines Therapieversagens war unter Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie in etwa halbiert. Vorteile der initialen Kombinationstherapie wirkten auch in der zweiten Phase der Studie nach, in der das Risiko eines weiteren Therapieversagens bei Patienten, die von Anfang der Studie an die Kombinationstherapie erhalten hatten, um 26 % geringer war als jenes der Patienten, die mit einer Metformin-Monotherapie in die Studie eingestiegen waren. Die Autoren von VERIFY weisen auch darauf hin, dass ehrgeizigere Therapieziele wie zum Beispiel ein HbA_1c von 6,5 % mit initialer Monotherapie nur schwer zu erreichen sind. Matthews weist in diesem Sinne auch auf den exploratorischen Endpunkt makrovaskul&auml;re Ereignisse hin, der bei Patienten mit initialer Kombinationstherapie ebenfalls reduziert war. Da die VERIFY-Studie keine kardiovaskul&auml;re Endpunktstudie war, k&ouml;nne dies jedoch nur als hypothesengenerierend gewertet werden, schr&auml;nkte Matthews ein.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Matthews DR et al.: Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019; published online: Sept 18, 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 Quelle: EASD Annual Meeting 2019, Session S23 &bdquo;Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of T2DM (VERIFY)&ldquo;, am 18. 9. 2019, Barcelona</p> </div> </p>