Diabète de type 1: recherche de stratégies cardio- et néphroprotectrices

Malgré tous les succès obtenus dans la prise en charge de cette maladie au cours des décennies, les patients souffrant de diabète de type 1 (DT1) continuent d’enregistrer une mortalité accrue par rapport aux personnes en bonne santé. Un bon contrôle glycémique ne peut à lui seul résoudre le problème. Les données sur l’efficacité et la sécurité de plusieurs classes de substances recommandées dans la prévention des événements cardiovasculaires et rénaux manquent encore actuellement dans la population souffrant de DT1.

Des données écossaises montrent que le risque de mortalité des patients souffrant de DT1 est multiplié par 2,5 au cours de leur vie, le risque de mortalité augmentant fortement dans la population diabétique en particulier à partir de 60 ans.¹ La néphropathie diabétique peut être tenue pour responsable de cette mortalité accrue. «Pratiquement tous les patients souffrant de DT1 finissent par développer une macroprotéinurie ou une insuffisance rénale après une période de maladie prolongée pouvant aller jusqu’à 50 ans», explique le professeur Rory McCrimmon de l’université de Dundee, en Écosse, en Grande-Bretagne. Le risque de décès cardiovasculaire est également plus élevé en cas de DT1 que chez les personnes en bonne santé, quel que soit le groupe d’âge.²

«C’est là qu’un nouveau problème entre en jeu: les habitudes alimentaires actuelles, associées à une meilleure prise en charge du diabète, font que les patients atteints de DT1 sont de plus en plus souvent en surpoids ou obèses. Dans le pire des cas, cela peut conduire à une résistance à l’insuline et à un double diabète», a-t-il expliqué. Les données de l’étude «Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications» montrent que plus de 50% des patients souffrant de DT1 étaient déjà en surpoids ou obèses entre 2004 et 2007 (Fig. 1).³ «Les études menées dans d’autres parties du monde montrent exactement la même chose», a déclaré R. McCrimmon. L’obésité augmente également le risque de survenue d’une hypertension et d’événements cardiovasculaires.

Fig.1: L’obésité est un problème croissant dans le diabète de type 1 (selon Conway B et al. 2010)³

Un meilleur contrôle glycémique ne résout pas tous les problèmes

Le contrôle glycémique intensifié, tel qu’il est pratiqué depuis quelques années, atténue certes les problèmes, mais ne peut pas les résoudre à lui seul. C’est ce que montrent par exemple les données du groupe de recherche DCCT/EDIC qui, sur une période de 25 ans, n’a pas observé d’effet pertinent des traitements plus intensifs sur les résultats cardiovasculaires par rapport aux traitements conventionnels.⁴ Une microalbuminurie est certes apparue moins souvent sous traitement intensif que sous traitement conventionnel, mais elle n’était pas rare du tout, même chez les patients recevant un traitement intensif.⁵

«Au vu de ces données, on peut se demander dans quelle mesure les patients souffrant de DT1 peuvent bénéficier des stratégies utilisées avec succès depuis quelques années dans le cadre de la prise en charge du diabète de type 2 (DT2)», a déclaré le professeur Anand Srivastava de l’Université de l’Illinois, aux États-Unis. Il existe toutefois peu de données à ce sujet. L’effet néphroprotecteur des inhibiteurs de l’ECA dans une population souffrant de DT1 a été démontré il y a plus de 30 ans dans une étude contrôlée par placebo, avec des réductions du risque de l’ordre de 50%.⁶

Les inhibiteurs du SGLT2, initialement développés pour contrôler la glycémie, constituent un groupe de substances dont on ne peut plus se passer dans la prise en charge du DT2 et qui réduisent à la fois le risque rénal et cardiovasculaire. «Chez les patients souffrant de DT2, les inhibiteurs du SGLT2 ralentissent la baisse du débit de filtration glomérulaire et améliorent le rapport albumine/créatinine dans les urines», a-t-il ajouté.⁷

En ce qui concerne l’utilisation des inhibiteurs du SGLT2 comme traitement adjuvant dans la population souffrant de DT1, il existe un certain nombre de petites études avec des durées d’observation relativement courtes, qui montrent une amélioration du contrôle glycémique. Les effets sur la fonction rénale et l’albuminurie sont comparables à ceux observés dans la population souffrant de DT2.⁸

Il n’existe aucune donnée sur l’efficacité et la sécurité de l’antagoniste non stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde finérénone, qui s’est avéré être à la fois cardioprotecteur et néphroprotecteur, dans les populations souffrant de DT1. Une étude contrôlée par placebo (FINE-ONE) est en cours chez des patients souffrant de DT1 et de maladie rénale chronique. Le critère d’évaluation primaire est la variation du rapport albumine/créatinine dans les urines sur six mois.⁹

Le groupe des analogues du GLP-1 s’est avéré efficace dans la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients souffrant de DT2, comme le montre une méta-analyse de huit études cliniques.¹⁰ Dans l’étude FLOW, le sémaglutide s’est avéré protecteur dans une population à haut risque souffrant de maladie rénale chronique et de DT2 en ce qui concerne un critère d’évaluation rénal combiné, avec une réduction du risque de 24%.¹¹

L’étude REMODEL-T1D évalue actuellement l’efficacité du sémaglutide dans une population souffrant de DT1 à haut risque rénal. «Nous disposons de nombreuses stratégies qui, au-delà de l’insulinothérapie, peuvent contribuer à améliorer la situation des patients souffrant de DT1, mais nous avons désespérément besoin de plus de données prospectives et donc de plus d’études», a-t-il déclaré.

STENO-1: un projet d’étude danois ambitieux

«Une étude de critère d’évaluation cardiovasculaire dans une population souffrant de DT1 est actuellement planifiée dans les Steno Diabetes Centers danois», a indiqué le professeur Peter Rossing du Steno Diabetes Center de Copenhague. Depuis l’autorisation du captopril dans les années 1990, il n’y a pas eu d’autres autorisations de médicaments visant à réduire le risque cardiovasculaire chez les patients souffrant de DT1. L’étude STENO-1 devrait au moins permettre de combler le manque de preuves. Tous les Steno Diabetes Centers du Danemark, du Groenland et des îles Féroé doivent participer à l’étude. Sont inclus les patients âgés de plus de 40 ans souffrant de DT1 et présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Le critère d’évaluation primaire est la survenue d’événements indésirables cardiovasculaires majeurs («major adverse cardiac events», MACE). La population de l’étude fait l’objet d’interventions classiques visant à contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire (pression artérielle, lipides plasmatiques, IMC, albuminurie, etc.) avec des traitements disponibles dans les plages cibles définies pour les populations à risque. Les premières évaluations seront présentées après une année d’observation. Le recrutement a déjà commencé.